Tratamiento inicial de heridas por proyectil de arma de fuego. A propósito de un caso clínico
Initial treatment of gunshot wounds. A clinical case report
L. Ramos Xavier1, M. Alves Crespo2, C.M. Soares de Oliveira3, L. de Freitas Baldez4
1 1º Teniente Dentista de la Policía Militar del Estado de Río de Janeiro-Brasil. Residente do Servicio Cirugía e Traumatología Bucomaxilofacial de la Marina de Brasil. Investigadora del Departamento de Traumatología e Ortopedia da Universidad Federal do Río de Janeiro, Brasil.
2 Capitão-Tenente Cirurgião-Dentista da Marinha do Brasil. Staff do Serviço Cirurgia e Traumatología Bucomaxilofacial da Odontoclínica Central da Marinha, Brasil
3 Capitão-de-Corveta Cirurgião-Dentista da Marinha do Brasil. Staff do Serviço Cirurgia e Traumatología Bucomaxilofacial do Hospital Naval Marcílio Dias. Brasil ]]>
4 Capitão-de-Fragata Cirurgião-Dentista da Marinha do Brasil. Staff do Serviço Cirurgia e Traumatología Bucomaxilofacial do Hospital Naval Marcílio Dias, Brasil.
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Los profesionales de salud en Rio de Janeiro tienen que perfeccionarse en un tema que cada vez más viene ganando espacio en los hospitales públicos de Río de Janeiro: la medicina de guerra.
En el área de la cirugía bucomaxilofacial la preocupación de estos profesionales está dirigida a la devolución de la estética y función facial, teniendo en vistas que, estas heridas causan daños de grandes proporciones. En este sentido, el servicio inicial al paciente herido por arma de fuego en la cara será determinante para el éxito del tratamiento de este tipo de trauma. Este trabajo pretende, desde el relato de un caso clínico, promover discusiones con otros profesionales actuantes en el área de atención al paciente víctima de PAF (proyectil de arma de fuego). El paciente objeto de este estudio fue víctima de un asalto, siendo herido por un proyectil que penetró por la región geniana y quedó alojado en la región cervical, presentando fractura fragmentada de rama ascendiente y proceso coronoide de la mandíbula. Debido a las controversias que hay en la literatura mundial sobre las conductas en esta atención precoz , proponemos este trabajo.
Palabras clave: Fractura facial; Tratamiento inicial; Herida por arma de fuego; Proyectil de arma de fuego.
ABSTRACT
Health care professionals in Rio de Janeiro have to gain expertise in a specialty that is becoming increasingly important in the public hospitals of Rio de Janeiro: military medicine. ]]> In the field of oromaxillofacial surgery, the concern of health care professionals is to restore facial aesthetics and function because these wounds cause major damage. In this sense, the initial care of patients with facial gunshot wounds determines the success of treatment this type of trauma. The authors’ intention in this report of a clinical case is to stimulate discussion among other professionals involved in the care of patients who suffer gunshot wounds (GW). The patient studied here was an assault victim who was wounded by a bullet that entered the genial region and lodged in the cervical region. He had a fragmented fracture of the mandibular ascendant ramus and coronoid process. Motivated by the controversy reigning in the world literature regarding the initial response in these cases, we proposed the current study.
Key words: Facial fracture; Initial treatment; Firearm wound; Gunshot wound.
Introducción
Río de Janeiro (Brasil) registró, en el año de 2002, la segunda más alta tasa de homicidios dolosos (intencionales) del país, por detrás de Espírito Santo. Un estudio de la ONG VivaRio muestra que de cada 13 víctimas asesinadas en 1995, una murió en confrontación con la policía. Otro dato espantoso es que el 61% de las víctimas de la policía fueron disparadas en la cabeza.
En esta región las heridas por arma de fuego son inflingidas por una variedad de armas, de las cuales las de mayor incidencia en Río de Janeiro son los revólveres (Colt MKIV, Smith y Wesson 9 MM, Colt 38) y los fusiles (AR- 15, Fal y, AK-47). En los revólveres 38 y 45, el proyectil sale de cañón con una velocidad de 253 m/s y 265 m/s respectivamente, y el daño provocado en el cuerpo humano es de 3 veces su diámetro. Por otro lado, los fusiles AR-15 (715m/s) y Fal (840 m/s) alcanzan una área 30 veces mayor que la del diámetro de la bala.
El tratamiento de esas heridas se dive en tres fases: inicial, intermedia y reconstructiva. El tratamiento inicial es llevado a cabo por el servicio de reanimación, con el objetivo de asegurar la vida del paciente.
Es de especial importancia en esta fase la desobstrucción de las vías aéreas, a través de la limpieza de la orofaringe e intubación por medio de la traqueotomía o de la cricotirotomía y el control de la hemorragia, en prevención del choque hipovolémico. Se recomienda en esta fase del tratamiento el uso de antibióticos y la inmunización antitetánica, debido a la naturaleza contaminada de la herida por PAF (proyectil de arma de fuego). Además, los tejidos blandos desvitalizados y secuestros óseos deben ser retirados por medio de debridación conservadora.
La evaluación neuroquirúrgica y oftalmológica debe preceder el tratamiento instituido por la especialidad oromaxilofacial.
En este contexto, este trabajo expondrá un caso clínico con la intención de promover discusiones, enfatizando la necesidad de establecer un protocolo para el tratamiento de pacientes con herida facial por arma de fuego.
]]>Caso Clínico
Paciente de raza blanca, de 32 años, admitido para tratamiento de herida facial por arma de fuego en el Hospital General de Nueva Iguazú (Brasil). Relató haber sido víctima de tentativa de asalto de su automóvil.
El paciente fue primero evaluado por la especialidad de neurocirugía, debido a la proximidad del proyectil a la columna cervical. Se encontraba consciente, hemodinámicamente estable, con las vías aéreas libres y demás datos del examen físico dentro de la normalidad. A continuación fue solicitada la evaluación del cirujano maxilofacial. En la exploración clínica, se identificó el orificio de entrada en la región geniana, midiendo 1 cm en su mayor diámetro, no habiendo orificio de salida (Figs. 1 y 2).
El paciente presentaba edema en la región geniana, mandibular y cervical izquierdas, con molestias álgicas. Fueron pedidas radiografías del macizo facial: (lateral oblícua de mandíbula, PA fronto- naso) y tomografía computadorizada.
En el examen radiográfico se observó fractura fragmentada de la rama ascendente mandibular. El proyectil permaneció alojado próximo a la columna cervical (Figs. 3, 4 y 5).
]]>
La pauta de medicación inicial fue: Keflin (antibiótico), dexametasona, profenid, dipirona y gammaglobulina.
El paciente fue ingresado en el Servicio de maxilofacial para ser operado de forma diferida (reconstrucción de la rama mandibular) después la regresión del edema.
Discusión
Río de Janeiro es el segundo estado brasileño en que más se muere por arma de fuego, después del estado de Pernambuco (ONG VIVARIO, 2004).
]]> Según investiga la ONG VIVARIO, la tasa de muertes por arma de fuego en el país casi se triplicó en los últimos 20 años. En el año de 2001 la tasa de muertes por 100 mil habitantes en Río fue del 39,7%.Datos de esta ONG afirman que en Brasil se muere más por arma de fuego (29,6%) que por accidente de tráfico (25,1%). Añade, todavía que, el arma de fuego mata más hombres jóvenes (15 a 24 años, 34%) en Brasil que cualquiera otra causa combinada, sean enfermedades, accidentes de tráfico u otras causas externas.
Tosta (1990), estudiando un grupo de 400 pacientes atendidos en el Hospital Municipal Souza Aguiar –RJ (Brasil) verificó que el grupo de edad de mayor incidencia era de los 21 a los 40 años, presentando 233 casos (58,25%). Estos datos están de acuerdo con los referentes al paciente sujeto de este trabajo.
Cole (1994) relatan que en su casuística de 40 casos de heridas en la mandíbula y en la cara, el asalto responde al mayor número de casos (62,5%).
Hay controversias en la literatura sobre la localización del orificio de entrada del PAF, sin embargo casi la totalidad de los autores estudiados relatan no haber observado orificio de salida del proyectil. (KHALIL, 1980, PRIETRO, 1995).
El paciente atendido en el Hospital Geral de Nova Iguaçu también tiene como causa del accidente una tentativa de hurto de su automóvil. La herida de entrada fue observada en la región geniana y el proyectil quedó alojado en las cercanías de la columna cervical, sin compromiso de esta. El paciente presentó fractura conminuta en la región de rama mandibular izquierda y esto está de acuerdo con estudios de Prietro (1995), Xavier, (2000), Tosta (1990). La mandíbula fue también fue citada como la hueso facial más fracturado en heridas por PAF en los trabajos de Phillips (1977), Tosta (1990) y Demetrides (1998).
Colombini y Silva (1986) preconizan como principio de tratamiento de las heridas por HAF (heridas por arma de fuego) normas básicas de urgencias aplicadas a los politraumatizados por la semejanza de la agresividad de estos traumas, resultando en grandes pérdidas volémicas, exigiendo, a su vez ligadura de arterias importantes, como la carótida externa, lingual y maxilar interna.
Describen como conducta de su Servicio el tratamiento quirúrgico en el primer tiempo, inmediatamente después el trauma, visando restaurar las condiciones del tejido blando, con especial atención en las HAF con comunicación bucocutánea.
Tienen como preocupación en unprimer momento, el controlar la hemorragia y la limpieza quirúrgica local, con el objetivo de lograr condiciones de aporte sanguíneo como soporte para un tratamiento ortopédico y neuroquirúgico eficaz. Son también realizadas en en este momento la inmovilización de los fragmentos óseos, bloqueo maxilo-mandibular, splints y otros medios convencionales. En los casos tratados por ellos, el procedimiento reconstructivo fue realizado en el período de 15 a 25 días de la lesión aguda. En éste segundo momento los cuidados con antisepsia y antibioterapia son redoblados. En las lesiones nerviosas con pérdida de sustancia son realizados injertos libres, derivados del nervio auricular mayor.
Cardoso (2000), estudiando 27 casos de fracturas conminutas por PAF en la mandíbula en policías militares en São Paulo, constató que la mayoría de los casos fue tratado de forma conservadora (no quirúrgica, 69%).
]]> La revisión de las historias de pacientes víctimas de PAF en tres de los grandes hospitales de emergencia de la ciudad de Río de Janeiro, Xavier (2000), se observó que la resolución de los casos de fracturas mandibulares se dio de forma incruenta en la mayoría de los casos.
Conclusiones
Delante de las controversias existentes en la literatura a respecto del tratamiento del paciente víctima de proyectiles de arma de fuego, sugerimos como protocolo de servicio inicial al herido facial por arma de fuego, que sea evaluada la permeabilidad de las vías aéreas, control de la hemorragia y que el paciente sea estabilizado hemodinámicamente. Se debe proceder a la debridación conservadora de la heridas, analgesia, antibioterapia y profilaxis antitetánica.
Las heridas del tejido blando deben ser suturadas siempre que sea posible y las fracturas de los huesos faciales deben ser estabilizadas de preferencia con fijación interna rígida o con fijación semi-rígida, siempre que haya cobertura suficiente de tejido blando, con o sin bloqueo maxilo-mandibular. Los espacios referentes a los gaps de los huesos deben ser mantenidos por medio de placas de reconstrucción, para posterior injerto óseo y devolución de la forma y función facial.
Bibliografía
1. Alper M, Totan S, Çankayali R, Songür e. Gunshot wounds of the face in attempted suicide patients. J Oral Maxillofac Surg 1998;56:930-934. [ Links ]
2. Cardoso R. Fraturas cominutivas causadas por projéteis de baixa velocidade: análise de 27 casos tratados em SP, 2000 [Dissertação de mestrado- Faculdade de Odontologia da USP]. [ Links ]
3. Chamber G, Scully C. Mandibular fractures in India during the second world war (1944 and 1945): Analysis of the snawdon series. B J Oral Maxillofac Surg 1997;25:357-69. [ Links ]
4. Cole R, Browne JD, Phipps CD. Gunshot wounds to the mandible and midface: Evaluation, treatment, and avoidance of complications. Otolaryngol Head Neck Surg 1994;111:739-45. [ Links ]
5. Colombini NEP, Silva EC. Novos conceitos no tratamento das fraturas faciais por projéteis de arma de fogo. Revista Odontólogo Moderno 1986;13:29-36. [ Links ]
6. Fonseca RJ, Walker RV. Oral and Maxillofacial Trauma 1994;948-81. [ Links ]
7. Goldman RS, Marcone C, Hansen NS, Infante VP, Romeiro RL. Protocolo para atendimento cirúrgico a pacientes vítimas de ferimentos por arma de fogo com perda de substância em mandíbula. Revista da EAP/APCD 2005. [ Links ]
8. Demetriades D, Chahwan S, Gomes H, Falabella A, Velmahos G, Yamashita D. Initial evaluation and management of gunshot wounds to the face. J Trauma 1998;45:39-41. [ Links ]
9. Hollier L, Grantcbarova EP, Kattasb M. Facial Gunshot wounds: A 4 year experience. J Oral Maxillofac Surg 2001;59:277-82. [ Links ]
10. Kenefick TC. Gunshot wounds to the head and neck. J Laryngol Otolog 1976;90:335-45. [ Links ]
11. Khalil AF. Civilian gunshot injuries to the face and jaws. B J Oral Surg 1980;18:205-11. [ Links ]
12. Kwapis BW. Early Management of maxillofacial war injuries. J Oral Surg 1954 October. [ Links ]
13. Phillips JG.: Plastic bullet injury: A case report. B J Oral Surg 1977;14: 199-202. [ Links ]
14. Prietro MS. Fernández JMT, Medlich MAM. Lesiones mandibulares y arma de fuego. Revista ADM 1995;LII:99-102. [ Links ]
15. Taher AAY. Management of weapon injuries to the craniofacial skeleton. J Craniofac Surg1998;9:371-82. [ Links ]
16. Tosta C. Fraturas faciais por arma de fogo na cidade do Rio de Janeiro, 1990 [Dissertação de mestrado- Faculdade de Odontologia da UFRJ]. [ Links ]
17. Xavier LR. Incidência e tratamento inicial das fraturas mandibulares por arma de fogo na cidade do Rio de Janeiro. Rev da Faculdade de Odontologia de Bauru/ USP 2000;8(1/2). [ Links ]
Dirección para correspondencia:
Larissa Ramos Xavier
Rua Anita Nilo Peçanha 10A
São Francisco Niterói, Río de Janeiro, Brasil ]]>
Cep: 24360-210
Email: larissarx@hotmail.com
Recibido: 26.10.05
Aceptado: 04.02.08