¿Cuál sería su manejo terapéutico?
What should the treatment be?
Paciente varón de 58 años de edad que acude a nuestro Servicio por presentar una ulcera cutánea crónica en mejilla izquierda de aproximadamente 1 cm. de diámetro asentada sobre una cicatriz previa. El paciente fue intervenido en tres ocasiones con anterioridad, la primera hace 5 años y la última hace 4 meses, sin aportar informe anatomopatológico de ninguna de las intervenciones. Como antecedentes personales es destacable una intervención quirúrgica previa por una úlcera duodenal. El paciente está en tratamiento con Ranitidina.
A la exploración física presentaba una cicatriz en la mejilla izquierda, que abarca desde la comisura labial hasta la región palpebral inferior asociada a una úlcera cutánea y un nódulo satélite en el labio superior.
Se tomaron dos biopsias, una en la región geniana, que fue informada como carcinoma basocelular tipo sólido e infiltrativo, de carácter microcordonal. La otra biopsia fue tomada del labio superior, y fue informada como carcinoma escamoso bien diferenciado. Se realizó una tomografía computarizada (TC) con contraste de cuello y tórax para descartar la existencia de enfermedad metastásica. No se evidenciaron afectación del parénquima pulmonar y tampoco fueron encontradas adenopatías cervicales. En la tomografía computarizada (TC) facial no se objetivaron signos radiológicos sugestivos de afectación ósea.
Cirugía de Mohs
]]> Mohs’ surgery
A. Castro1, G. Schoendorff2, J. Giner2, N. Montesdeoca3
1 Médico Residente.
2 Médico Adjunto.
3 Jefe de Servicio.
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona, España.
Dirección para correspondencia
]]>
El paciente fue intervenido bajo anestesia general procediéndose a la extirpación de la lesión facial mediante técnica de Mohs. (Figs. 1 y 2).
La pieza quirúrgica medía 7 x 2,8 x 1,5 cm e incluía piel, tejido subcutáneo y plano muscular. Se identificaron 13 márgenes denominados consecutivamente de la letra "A" a la "LL". El epitelioma basocelular afectaba a dos de los márgenes de resección, próximos a la comisura labial. El resto de márgenes de resección laterales y profundos estaban libres de tumor. A las 48 horas de la primera intervención, se realizó ampliación de márgenes hasta lograr bordes libres de tumor. Tras ello, se reconstruyó la zona con un colgajo de rotación deltopectoral izquierdo (Fig. 3 y 4).
A los 6 meses de la intervención el paciente no presenta recidiva (Fig. 5).
Discusión
Los tumores cutáneos son habitualmente tratados mediante excisión local, pero múltiples técnicas han sido aplicadas para su control como la radioterapia, crioterapia, ablación con láser ó quimioterapia. Un refinamiento a estas técnicas, es la denominada cirugía de Mohs, que es utilizada en determinadas situaciones en función de varios factores como el tipo de lesión su localización o nivel de infiltración.1
La cirugía micrográfica de Mohs, descrita por el doctor Frederic E. Mohs es una alternativa terapéutica al tratamiento convencional de tumores cutáneos que incluye el control histológico de los márgenes quirúrgicos de resección previa a la reconstrucción del defecto. Existen dos técnicas de cirugía con control microscópico, la técnica original fijaba in situ con cloruro de zinc los márgenes de la pieza. La técnica modificada, que es la mas utilizada en este momento, utiliza tejido fresco. Se han propuesto varias denominaciones en la bibliografía para esta cirugía, como por ejemplo, "excisión tumoral controlada microscópicamente", "cirugía micrográfica", "cirugía histográfica orientada microscópicamente". Pero el término que ha perdurado y por el que se conoce la técnica modificada con tejido fresco es la cirugía micrográfica de Mohs.2
La técnica comienza con el marcaje geométrico del tumor en la piel en secciones de aproximadamente 1 cm (Fig. 1). Se necesita un registro gráfico de la pieza previa a la extirpación para servir como elemento de referencia y comunicación entre patólogo y cirujano. Se procede a la extirpación de la lesión siguiendo técnica quirúrgica habitual, respetando la ampliación de los bordes del tumor en profundidad de manera seriada, englobando la totalidad de los mismos, dividiendo, marcando con puntos de sutura o con otro tipo de referencia, y orientando el tejido obtenido (Fig. 2). En los tumores grandes, es preferible realizar las secciones por fragmentos, siendo marcados los cortes verticales con tinta roja y los horizontales con tinta negra. En el laboratorio se fijan los fragmentos con frío en un criostato de nitrógeno líquido, mostrando el tejido tal y como lo reciben al microtomo. Las secciones del microtomo son teñidas con hematoxilina-eosina y examinadas al microscopio. Las zonas con células tumorales son marcadas en el mapa del defecto. Si existiese algún borde infiltrado se repetiría la técnica en los bordes infiltrados, las veces que fuese necesario hasta conseguir dejarlos libres de tumor. Por último, se procede a la reconstrucción mediante injertos o colgajos, según la técnica más adecuada.1
La cirugía micrográfica de Mohs tiene unas indicaciones limitadas y no es una técnica que se realice habitualmente en el territorio maxilofacial. Se deben considerar varios factores como por ejemplo el tamaño, la histología, el nivel de invasión, la localización, enfermedades concomitantes y recurrencias anteriores.5
La cirugía de Mohs se puede considerar en tumores localmente agresivos y de gran tamaño, con márgenes mal definidos, ya que estos tumores tienen mayor incidencia de recurrencia cuando son tratados por las técnicas habituales. También en tumores con predominio de afectación perineural, con gran tendencia a la extensión a distancia. Existen estudios que demuestran mayor tasa de recurrencia al utilizar técnicas habituales de resección. Tumores con alto riesgo de metástasis. Tumores en pacientes inmunodeprimidos. Tumores recidivantes, debido a que las alteraciones anatómicas producidas por la fibrosis o irradiación que pueden alterar los patrones de crecimiento. Tumores en localizaciones con alto riesgo de recidiva (región nasolabial, canto orbitario medio y lateral y área periauricular. Tumores en localizaciones anatómicas donde es importante preservar la mayor cantidad de tejido, como por ejemplo en el territorio facial.
]]> Las indicaciones de la cirugía micrográfica de Mohs también dependen del tipo histológico. La mayoría de las veces se trata de carcinoma basocelulares, aunque también existen otros tipos de histología descritos en la literatura, como por ejemplo carcinoma espinocelular, melanoma, angiosarcoma, leiomioma, queratoacantoma, carcinoma apocrino, enfermedad de Bowen, el dermatofibrosarcoma, etc.2-4Existen determinados inconvenientes para la realización de la cirugía de Mohs, uno de ellos sería el retraso en el procedimiento reconstructivo por la necesidad del estudio histológico de los márgenes, y por lo tanto precisamos de la buena cooperación del paciente. La infiltración inflamatoria de la pieza puede ser confundida con células malignas, como también otros tipos de errores anatomopatológicos, pueden ser causa común de recidivas tumorales en la cirugía de Mohs. Comparando este procedimiento con la excisión local, es una técnica más cara, debido al estudio histológico, varios tiempos quirúrgicos y mayor numero de días de ingreso en el hospital. Ahora bien, se debe tener en cuenta el gran valor intrínseco del coste efectividad de este procedimiento en comparación con la técnica quirúrgica habitual.6
Bibliografía
1. David L. Shriner, MPH, Danny K. McCoy, David J. Goldberg, JD, and Richard F. Wagner, Jr, JD Newark, New Jersey, Galveston, Texas, and New York, New York. Mohs micrographic surgery. J Am Acad Dermatol. July 1998. [ Links ]
2. Aliseda D, Vázquez J, Idoate M. Clínica Universitaria de Navarra. España. Servicio de Oftalmología. Servicio de Dermatología. Servicio de Anatomía Patológica. Cirugía micrográfica de Mohs en tumores periorbitarios. Studium Volumen XVI-Nº 3 1997. [ Links ]
3. Martinelli PT, Cohen PR, Schulze KE, Tschen JA, Nelson BR, Nelson BR. Mohs micrographic surgery for tubular apocrine adenoma. Int J Dermatol 2006;45:1377. [ Links ]
4. Alice N. Do Do, Kyle Goleno Pa-C, John K. Geisse Md. Mohs Micrographic Surgery and partial amputation preserving funtion and aesthetic in digits: case reports of invasive melanoma and digital dermatofibrosarcoma protuberans. Dermatol Surge2006;32:1516. [ Links ]
5. Satoru Aoyagi Md, Keyvan Nouri Md. Difference between pigmented and nonpigmented basal cell carcinoma treated with mohs micrographic Surgery. Dermatol Surg 2006;32:1375. [ Links ]
6. Brigitte Essers AB, Dirksen CD, Martino Neuman H. Cost-effectiveness of mohs micrographic surgery vs surgical excision for basal cell carcinoma of the face. Dermatol 2006;142:1235-6. [ Links ]
Dirección para correspondencia:
Alfredo Castro
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Clínica Universitaria de Navarra
Av. Pío XII, nº 36
31008 Pamplona, España
Email: acastro@unav.es