Abordaje transconjuntival más transcaruncular: amplia exposición de la pared medial orbitaria. Una alternativa al abordaje coronal
Transconjunctival, transcaruncular approach: enlarged orbital medial wall exposure. An alternative to the coronal approach
J. Rodríguez1, R Galán1, X. Valldeperas2, M. Mateos1, G. Forteza3
1 Médico Adjunto.
2 Médico Residente.
3 Jefe de Servicio. ]]>
Servicio Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Joan XXIII. Tarragona, España
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Los pliegues nasolabiales prominentes son uno de los aspectos que más preocupan a los pacientes candidatos a un lifting facial, y han sido descritas muchas técnicas que intentan atenuar este signo distintivo del envejecimiento. Las sustancias de relleno tienen limitaciones inherentes. Las disecciones amplias del SMAS y su posterior suspensión no tienen efecto después de transcurridas 24 horas. La suspensión de la almohadilla grasa malar tiene un efecto que se extiende como máximo a los dos años de duración. La extirpación directa de la grasa lateralmente al surco nasolabial, aunque debe hacerse con mucha cautela, es la única técnica que proporciona resultados permanentes. Técnicamente, esta resección grasa se ha descrito realizada valiéndose de pinzas y tijeras, con cánulas de liposucción o con curetas. Este procedimiento requiere un control muy preciso, táctil y visual, de la localización y profundidad de la extirpación, control que puede mejorarse usando una gubia ósea con una mano para extirpar la grasa a eliminar de la dermis, mientras la otra mano maneja el colgajo cutáneo de la mejilla, para un control alternativo interno y externo del efecto escultural de la extirpación y para permitir una guía táctil externa.
Palabras clave: Ritidoplastia; Rejuvenecimiento; Instrumentos quirúrgicos; Utilización.
ABSTRACT
Prominent nasolabial folds are of concern to many face lift candidates. Many techniques have been described which tackle this distinct sign of ageing. Crease fillers have inherent limitations. Extended SMAS dissection and suspension has no effect after 24 hours. Malar fat pad suspension has an effect which extends maximally to 2 years. Direct fat excision lateral to the crease must be done cautiously. However, it is the only technique providing permanent results. Fat removal can be done with tweezers and scissors, with liposuction canules, and with curettes. Tactile and visual control over location and depth of the resection is required. Such is possible when using a bone rongeur in one hand to reduce the fat mount which has been dissected off the dermis. The other hand turns over the cheek flap for alternating internal and external control of the sculpturing effect, and for external tactile guidance.
Key words: Rhytidoplasty; Rejuvenation; Surgical Instruments, Utilization.
Introducción
La lesión de la pared medial orbitaria es un hecho relativamente frecuente en los traumatismos orbitarios y es muchas veces minimizado por su complejidad en la reconstruccion o reparación. La pared medial sirve de soporte para la vía lagrimal y está perforada por las arterias etmoidales anterior y posterior. En ella se inserta el músculo oblícuo inferior y en su ángulo superior se apoya la tróclea del músculo oblícuo superior. También ofrece un excelente plano quirúrgico para el ápex orbitario y el seno esfenoidal.
La primera vía de abordaje orbitaria para el acceso al seno frontal, celdillas etmoidales y al seno esfenoidal fue descrita por Bergh en 1886. Lynch,1 situó la incisión entre el canto interno y la región glabelar. El abordaje transorbitario como el descrito por McCord,2 y Anderson y Lindberg,3 utilizado para la descompresión orbitaria en la enfermedad de Graves producen una extensa disección del fornix conjuntival inferior y del ligamento cantal externo así como incisiones cutáneas. Mas recientemente, Kennedy,4 ha descrito un abordaje endoscópico para el tratamiento de ésta oftalmoplejía tiroidea y de la compresión del nervio óptico.5,7 Estos abordajes si bien no producen cicatrices, consumen gran cantidad de tiempo operatorio y tienen una franca limitación en la maniobrabilidad por parte del cirujano, sólo pudiendo realizar trabajos de descompresión, exéresis de pequeños tumores o drenajes de abcesos en senos etmoidales.
Este artículo pretende enseñar una nueva vía de abordaje combinando la incisión transconjuntival con la transcaruncular mostrando las relaciones anatómicas por planos de la región cantal interna.
No obstante, ante traumatismos de alta energía del tercio medio o traumatismos del tercio superior, esta técnica representa un apoyo para ganar exposición, sin desbancar por supuesto a los abordajes clásicos.
El abordaje transcaruncular ha sido descrito en la literatura principalmente en revistas oftalmológicas para la reparación de las fracturas de pared medial,8 y del ligamento cantal interno,9,10 así como para la reparación de la vía lacrimal.11
No pretendemos en esta breve exposición tratar sobre el abordaje transconjuntival, pero sí tendremos en cuenta ciertas consideraciones de él.
El objetivo de este artículo es el de presentar una alternativa al abordaje coronal, mediante una ampliación del abordaje transconjuntival, para exponer la pared medial orbitaria. Una opción con mínima morbilidad que puede ahorrar un notable tiempo quirúrgico.
]]> Anatomía quirúrgica
El tendón del canto interno presenta una parte fibrosa anterior y otra fibromuscular posterior (Fig. 1). La primera se inserta en la cresta lacrimal anterior, la segunda en la posterior. Entre ambas partes se aloja el saco lacrimal. El tendón se divide en superior e inferior para la inserción del tarso y orbicular superior e inferior.
Sobre el tendón anterior se insertan el músculo orbicular preseptal y pretarsal. Estas inserciones tienen un carácter fibroso. La porción posterior del canto interno, más muscular, es la continuación de las fibras profundas del músculo orbicular pretarsal y preseptal. Esta especialización fibromuscular, o pars lacrimalis, se denomina músculo de Horner y al contraerse, consigue atraer medialmente el canto interno produciendo un efecto de bombeo de la lágrima por el conducto lacrimonasal. No obstante, la lágrima drena principalmente por gravedad.13
Los canalículos lacrimales discurren entre los haces anterior fibroso y posterior del músculo orbicular pretarsal
Puede existir cierta variabilidad en cuanto a las inserciones musculares individuales de la pars lacrimalis que no tienen la mayor relevancia en la práctica operatoria.12
El músculo oblícuo inferior tiene su punto de inserción anatómica detrás del ecuador del globo ocular, en el cuadrante inferoexterno cerca del músculo recto inferior. En su otro extremo se inserta en la pared medial orbitaria, en un pequeño relieve por delante de la entrada del conducto nasolacrimal, como se observa en la figura 4. Es por esta disposición anatómica que su principal acción, durante su contracción, sea la elevación y abducción del ojo, así como la exciclotorsión del mismo.
Técnica quirúrgica
La incisión conjuntival inferior se ha de realizar lo mas baja posible sin violar la fascia cápsulopalpebral. La disección continúa por delate del septum orbitario inferior hasta el reborde orbitario inferior. La periórbita se incide dos o tres milímetros detrás del reborde. Esta incisión transconjuntival, se continúa medial y superiormente con la transcaruncular, entre el fornix conjuntival medial y la plica, separándose así la incisión, en el ángulo inferiomedial, del canalículo inferior. En este punto se realiza una sutura de la conjuntiva al párpado superior para proteger la córnea, o bien se utilizan protectores corneales. Rechazando la carúncula medialmente y con un separador de Desmarres, la incisión conjuntival discurre de fornix inferior a medial. Esta maniobra puede ser realizada con tijera de Stevens. La disección de la región medial se realiza entre el septum orbitario y el brazo posterior del ligamento cantal medial- más exactamente el músculo de Horner-. Este músculo secretor de la glándula se inserta en la periórbita de la cresta lacrimal posterior. Con un elevador tipo Freer se palpa la cresta lacrimal posterior (Fig. 2). La disección roma hasta la cresta lacrimal posterior separa este complejo músculo-ligamento-glándula del septum, del recto medial y globo ocular, que se rechaza lateralmente. Debe dirigirse la disección medialmente hacia la cresta lacrimal, y no posteriormente porque podríamos lesionar el recto medial. Se incide en la periórbita a nivel de la cresta lacrimal posterior y se eleva el periostio de la pared medial.
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El límite inferior de la disección transcaruncular lo constituye el músculo oblícuo inferior. Es también este músculo el limite medial de la disección transconjuntival (Fig. 4). Una vez identificado el músculo, éste será desinsertado de su origen y marcado con un punto para su posterior resutura. Cuando hemos liberado el oblícuo inferior, el campo quirúrgico se amplia notablemente ya que podemos retraer toda la anatomía del párpado junto con la vía lacrimal anteriormente sin riesgo de lesionar los canalículos lacrimales (Fig. 5).
Se cierra la periórbita con material reabsorbible y no se sutura la incisión transconjuntival si ésta se produjo en el fornix.
Discusión
El abordaje transconjuntival clásico se puede ampliar lateralmente realizando una cantotomía lateral y una descarga por línea de tensión cutánea.
El abordaje transcaruncular permite una clara exposición de la región cantal interna. El principal inconveniente del abordaje transcaruncular es que ofrece un campo ciertamente limitado para trabajar en la pared medial pudiendo introducir sólo pequeños injertos óseos, con un tamaño máximo de 15 por 20 milímetros.
]]> La desinserción del músculo oblícuo inferior une las dos vías de abordaje inferior y medial dando al cirujano un gran campo quirúrgico de visión sobre la pared medial. Es importante dejar el periostio en la inserción muscular para facilitar su posterior resutura (Fig. 5). Esta maniobra deberá realizarse en los casos que se precise una amplia exposición de la pared medial.La utilización de un plano en el espacio como referencia para la reducción de fracturas es conocido por los cirujanos maxilofaciales principalmente en el tratamiento de las fracturas orbitozigomaticas, en donde la pared lateral de la órbita sirve de guía para la reducción del malar. Así pues, visualizando la pared medial, también podremos evaluar la corrección en el plano sagital de la reducción de las fracturas centrofaciales, tanto del tipo Le Fort como las nasoetmoidales, siempre que no exista gran conminución de los fragmentos. Obviamente, la osteosíntesis en la pared medial está contraindicada, aunque en ocasiones podamos fijar directamente esta pared lateral orbitaria con una miniplaca.
Este abordaje ofrece una gran exposición para la hemostasia de las arterias etmoidales. Esta vía permite una mejor corrección del arbotante inferomedial de la órbita, viga clave en la reconstrucción del suelo y pared medial en los traumatismos severos, que con el abordaje transconjuntival.
Podemos realizar la reparación directa del tendón del canto interno, y mejor aún, de la parte posterior del mismo, minimizando la posibilidad de una cantopexia translacrimal.
Caso clínico
Paciente de 18 años de edad con traumatismo centrofacial por accidente de tráfico. Presentaba fractura tipo Le Fort II y nasoetmoidal derecha tipo II e izquierda tipo I que le produce una mordida abierta anterior, hipertelorismo y equimosis orbitaria bilateral. Tras proceder a la ferulización de ambas arcadas se reduce el maxilar y se lleva a bloqueo rígido. Se exponen las fracturas desde abordajes inferiores bilateralmente. Se consigue una buena estabilización del maxilar y de la fractura nasoetmoidal en el lado izquierdo. Se realiza una incisión transconjuntival en el derecho que se amplia con una transcaruncular. Ambos abordajes se unen tras la desinserción del oblícuo inferior. Se procede a la reducción de los fragmentos comprobando el plano de reducción en la pared medial. Osteosíntesis con microplacas en reborde infraorbitario. Colocamos injertos de PDS de 20 mm por 25 mm en pared medial hasta la adecuada restitución volumétrica. Con Vicryl 5/0 de aguja de 13 mm se realiza la sutura del periostio y se reinserta el oblícuo inferior. No se cierra abordaje transconjuntival. El paciente no refiere diplopia ni se observa déficit o sobreacción del oblícuo inferior ni del resto de musculatura extrínseca, en los controles oftalmológicos a la semana y a los dos meses de la intervención.
Conclusiones
El abordaje a la pared medial orbitaria siempre ha sido un reto para el cirujano craneofacial. Hasta ahora o se realizaba un abordaje coronal o ninguno ofrecía garantías de exposición. Cuando con el abordaje transconjuntival hemos querido disecar mas medialmente y lo hemos conseguido tunelizando por detrás del oblícuo, muchas veces sin tener conocimiento de su localización exacta.
Este artículo pretende describir con detalle esta vía de abordaje, que en alguna ocasión puede ahorrar una incisión coronal, si bien nunca debe desbancar a ésta en los traumatismos de alta energía o que involucren al tercio superior.
]]>Bibliografía
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Dirección para correspondencia:
Dr. Javier Rordíguez Fernández ]]>
Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
Carrer del Doctor Mallafrè Guasch 4
43007 Tarragona, España
e-mail: javier.doctork@gmail.com
Recibido: 09.05.2007
Aceptado: 16.06.2008