Revisión bibliográfica de los artículos publicados de cirugía bucal en el año 2005

Literature review of oral surgery articles published in 2005

C. Larrazábal Morón¹, S. Galán Gil¹, M. Peñarrocha Diago³

¹ Máster de Cirugía e Implantología Oral.
² Profesor Titular de Cirugía Bucal. Director del Máster de Cirugía e Implantología Oral.
Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Valencia. España

RESUMEN

Introducción. El objetivo de este trabajo es revisar los artículos de cirugía oral publicados en el año 2005.
Material y método. Tres revisores han realizado una búsqueda en las revistas indexadas en Medline, clasificando los artículos de acuerdo a diferentes temas. Los criterios de búsqueda fueron: artículos de especial interés publicados en revistas de impacto nacional e internacional, que actualizaran cualquiera de los temas señalados.
Resultados. Los artículos más interesantes sobre cirugía bucal publicados en el año 2005 son: 11 artículos sobre quistes, 35 de tumores de los maxilares y tejidos blandos, 4 de infecciones de los maxilares, 11 de cirugía periapical, 15 de patología del tercer molar, 5 de inclusiones dentarias, 11 de transplantes y reimplantes dentarios, 5 de fármacos y 3 artículos de otros temas.
Conclusión. Aportar a otros investigadores una rápida identificación de los artículos más importantes de cirugía bucal publicados en el año 2005.

Palabras clave: Cirugía bucal; Revisión bibliográfica.

ABSTRACT

Key words: Oral surgery; Literature review.

Introducción

Presentamos una revisión bibliográfica de los artículos más interesantes sobre cirugía bucal publicados en el año 2005. Se ha realizado la búsqueda en las revistas indexadas en Medline, dividiendo los temas por apartados (quistes, tumores de los maxilares y tejidos blandos, infecciones de los maxilares, cirugía periapical, patología del tercer molar, inclusiones dentarias, transplantes y reimplantes dentarios, fármacos y otros temas) para facilitar la lectura y búsqueda de información. De esta manera otros investigadores pueden consultar las fuentes bibliográficas que hemos citado.

Material y método

Resultados

Quistes

Dentro de los quistes epiteliales odontogénicos, la proteína BMP- 4 está muy presente en la diferenciación y proliferación celular. Seong y cols.¹ compararon la diferencia de expresión de la proteína evaluando histológicamente 34 queratoquistes y 43 quistes dentígeros. La presencia de de la proteína BMP-4 fue más intensa en los queratoquistes odontogénicos que en los quistes dentígeros.

El síndrome névico basocelular también conocido como síndrome de Gorlin-Goltz, es un trastorno de herencia autosómica dominante que se caracteriza por la presencia de queratoquistes múltiples maxilares y carcinomas basocelulares faciales. Díaz y cols.² realizaron una revisión de la literatura y presentaron seis casos de pacientes afectos de síndrome névico baso-celular, a los que se les realizó bajo anestesia general la exéresis de los quistes maxilares.

Los quistes dentígeros, habitualmente se asocian a coronas de dientes permanentes. Smith y cols.³ realizaron un estudio retrospectivo desde 1975 al 2004 en 327 radiografías de pacientes con infecciones de cabeza y cuello para evaluar la presencia de quistes dentígeros asociados a infecciones; encontraron 7 casos (2,1%), la localización más frecuente fue la rama mandibular, envolviendo el tercer molar incluido y la edad media fue de 46 años. Todos fueron tratados mediante enucleación del quiste y solo un paciente mostró recurrencias.

Edamatsu y cols.⁴ estudiaron la apoptosis celular de los folículos dentales y de los quistes dentígeros asociados a terceros molares incluidos, examinaron Fas, bcl-2 y ssDNA, los resultados se compararon con la inmunoreactividad al Ki-67, un marcador de proliferación celular. La muestra estaba formada por 80 folículos dentales (FD) y 27 quistes dentígeros (QD) asociados a terceros molares mandibulares incluidos, los resultados indicaron que la presencia de la proteína bcl-2 fue más baja en los folículos dentales que en los quistes dentígeros, sin embargo la ssDNA fue ligeramente más numerosa en folículos dentales y la proteína Ki67 fue predominante en los quistes dentígeros. Los folículos dentales inflamatorios mostraron positividad ligeramente más alta, para el ssDNA y Ki67, que los folículos dentales sin origen inflamatorio.

El quiste odontogénico glandular es una lesión poco frecuente y se debe hacer un diagnóstico diferencial con otras lesiones radiotrasparentes. Kaplan y cols.⁵ revisaron 56 casos de quiste odontogénico glandular, 49 publicados en la literatura y 7 casos propios, en 34 hombres y 22 mujeres, con una edad media de 48 años. El 73,2% aparecieron en maxilar y el 26,8% en la mandíbula, la localización en la mayoría de los casos fue la zona anterior. Radiográficamente, el 53,6% eran uniloculares y el 46,4% multiloculares, la cortical se mantuvo íntegra en el 53,6%, el 39,3% presentaron perforación, y el 14,3 erosión de la misma. Recidivaron un 29,2%, a los 2,9 años de media, que se asoció a cirugías menores, como la enucleación o el curetaje. Ninguno de los pacientes tratados con ostectomía periférica, resección marginal, ni resección parcial de la mandíbula presentaron recurrencias.

Qin y cols.⁶ publicaron 14 casos de quiste odontogénico glandular, recogidos en los últimos 50 años. Basaron el diagnóstico en los hallazgos histopatológicos y las imágenes de la ortopantomografía y tomografía computerizada. Se localizaron 9 en el maxilar y 3 en la mandíbula, en la zona anterior y de los molares. Ninguno produjo afectación de la rama mandibular ni del seno maxilar. El estudio radiológico mostró 11 lesiones uniloculares y 3 multiloculares. Todas las lesiones fueron tratadas quirúrgicamente.

Respecto a los quistes epiteliales del desarrollo no odontogénicos, Tanimoto y cols.⁸ presentaron una mujer de 39 años con una tumefacción que elevaba el ala nasal en su unión con el labio superior. No se observó ninguna anormalidad en la ortopantomografía. Tras realizar una resonancia magnética con contraste y visualizar la lesión, se realizó la escisión quirúrgica de la misma y el análisis histológico estableció el diagnóstico de quiste nasoalveolar.

Takeda y cols.⁹ estudiaron la incidencia de células ciliadas y mucosas del epitelio de quistes inflamatorios (205 quistes radiculares) y del desarrollo (130 quistes dentígeros y 26 primordiales). Encontraron células mucosas en el 20,8% de los quistes examinados, y células ciliadas en el 11,4% del total. No apreciaron diferencias significativas en las proporciones de estas células entre los distintos quistes. Concluyeron que las células ciliadas y mucosas en el epitelio de los quistes odontogénicos intraóseos son de origen metaplásico, pero la causa de su origen y su significado biológico permanecen sin aclarar.

Baykul y cols.¹⁰ investigaron los cambios quísticos asociados al tercer molar mandibular incluido y su posición angulada respecto al diente adyacente; en 94 pacientes con edades comprendidas entre los 14-45 años, la mitad de ellos mostraron cambios radiológicos durante los 20-25 años de edad. La relación entre los cambios quísticos y la posición angular fue estadísticamente significativa (p<05). Los terceros molares incluidos posicionados verticalmente presentaron mayor lesión radiológica.

En el diagnóstico diferencial de los quistes, debemos tener en cuenta la cavidad de Stafne. Belmonte y cols.¹¹ presentaron un hombre de 68 años con una lesión radiotransparente paramandibular izquierda diagnosticada de quiste radicular, a los 5-6 años de evolución, ante un cambio de tamaño se le realizó una quistectomía. La lesión era de consistencia blanda, color marrón rojizo con componente vascular o glandular salival. Tras el análisis histológico se estableció el diagnóstico definitivo de cavidad de Stafne.

Tumores

Tumores odontogénicos

Respecto a los tumores epiteliales sin ectomesénquima, Fernandes y cols.¹² estudiaron la frecuencia de los tumores odontogénicos en una población brasileña. De 19.123 biopsias de patologías orales revisadas desde 1954 al 2004, 340 fueron tumores odontogénicos (1,78%). El tumor más frecuente fue el ameloblastoma (45,2%), seguido del odontoma (24,9%) y el mixoma (9,1%).

En una población nigeriana, de edad media 29,9 años, Ladipo y cols.¹³ encontraron en 319 pacientes, una frecuencia de tumores odontogénicos del 9,6%. Del total, 96,6% fueron intraóseos y 3,4% fueron periféricos (fibroma odontogénico periférico=7, mixoma periférico= 3, ameloblastoma periférico= 1). El 96,6% fueron benignos y 3.4% malignos. El más frecuente fue el ameloblastoma (63%), seguido del tumor odontogénico adenomatoide (7,5%), del mixoma (6,5%), del quiste odontogénico epitelial calcificante (5,3%), del fibroma odontogénico (5,3%), odontoma (2,5%) y del carcinoma ameloblástico (2,2%). No hubo diferencias significativas entre la edad de los pacientes que presentaban tumores benignos y malignos.

Simon y cols.¹⁴ estudiaron la epidemiología y las características clinicopatológicas de los tumores odontogénicos en una población de Tanzania. De 116 pacientes con tumores odontogénicos revisados durante 4 años, el ameloblastoma fue el más frecuente (80,1%), seguido del mixoma odontogénico (7%); dos presentaron recidiva del ameloblastoma.

Artés y cols.¹⁶ presentaron las características citológicas de dos casos de recidiva yugal de ameloblastoma de rama mandibular, mostrando un fondo granular con aislados macrófagos, células multinucleadas gigantes y células escamosas de metaplasma. La citología de estos tumores reveló los componentes de la lesión, suficientes para llegar al diagnóstico de ameloblastoma, especialmente en casos de recidiva.

Torres y cols.¹⁷ presentaron seis pacientes con ameloblastoma localizados en la mandíbula, siendo la zona más afectada, el cuerpo mandibular (4 casos), seguido de la sínfisis (1 caso) y el ángulo mandibular (1 caso). El sexo femenino presentó una predilección de 2:1 frente al masculino. La edad media de los pacientes fue de 42.3 años. El manejo terapéutico consistió en la extirpación de la lesión, fresado perilesional del hueso o resección en bloque, según el tipo de ameloblastoma. Ninguno de los pacientes presentó recidiva.

Muvova y cols.¹⁸ realizaron el seguimiento de 92 casos de ameloblastomas recidivantes en mandíbula. Sometieron a los pacientes, 66 de raza negra africana y 26 caucásicos a cirugías conservadoras y los evaluaron en base a criterios bioestadísticos y bioclínicos. El porcentaje de éxito fue mayor del 80% para las dos razas, lo que situó el tratamiento conservador entre las alternativas para las recidivas en ameloblastomas.

Arotiba y cols.¹⁹ revisaron la clínica y el tratamiento de 79 casos de ameloblastoma en niños y adolescentes nigerianos. Observaron que era más frecuente en hombres que en mujeres (1.3:1), con una incidencia de 15 años en hombres y 17 en mujeres. Todos los tumores fueron intraóseos y la mayoría se localizaban en la región sinfisal de la mandíbula (57,3%). La morfología más común fue de ameloblastoma multiquístico (82,3%), con presentación radiológica multilocular (66,2%). La técnica quirúrgica empleada en la mayoría de los casos (72,2%) fue la resección.

Patel y cols.²⁰ presentaron un caso de ameloblastoma uniquístico similar a un quiste dentígero en un paciente de 14 años de edad con un Síndrome de Gardner. Radiológicamente mostraba una lesión radiotransparente alrededor del segundo premolar inferior incluido, desde el primer molar permanente al canino. El tratamiento de elección fue la resección quirúrgica y curetaje de la lesión.

Por otra parte, Cunha y cols.²⁰ presentaron un hombre de 49 años de edad, remitido por la presencia de inflamación en la zona posterior izquierda de la mandíbula, la exploración radiológica mostró una lesión radiotransparente bien definida de 3 cm de diámetro que afectaba desde el segundo premolar hasta el segundo molar; le realizaron la enucleación y un examen histológico que proporcionó, el diagnóstico de ameloblastoma uniquístico. Diez años antes se detectó una lesión con las mismas características de 1,5 cm de diámetro que afectaba a la raíz del 36, se diagnosticó de lesión quística y se recomendó la enucleación pero solo se realizó la extracción del primer molar.

El ameloblastoma desmoplásico es una variante histológica del ameloblastoma. Hirota y cols.²² publicaron el caso de una mujer de 17 años con un ameloblastoma localizado en la región mentoniana derecha. Radiológicamente se mostró una zona mixta de radiotransparencia y radioopacidad. Se realizó una maxilectomía parcial para la resección del tumor bajo anestesia general. Después de 7 años de seguimiento, los exámenes clínicos y radiográficos no mostraron recurrencias.

El tumor odontogénico calcificante es una lesión odontogénica del desarrollo rara. Hay pocos estudios en la literatura que describan sus características inmunohistoquímicas y su actividad proliferativa. Seim y cols.²³ estudiaron el caso de un hombre de 53 años, con una lesión radiotransparente unilocular en la región posterior derecha del maxilar. En la tomografía computerizada se muestra la presencia del tercer molar incluido. Se realizó la extracción del mismo, la enucleación y curetaje del tumor. La histología reveló un tumor híbrido formado por un ameloblastoma y un tumor odontogénico epitelial calcificante.

Con respecto a los tumores epiteliales con ectomesénquima con o sin tejidos duros dentales, Chen y cols.²⁴ compararon las características clínico-patológicas de 13 fibromas ameloblásticos y 7 fibroodontomas ameloblásticos. La mayoría de los pacientes con fibromas ameloblásticos (69,2%) se dieron a los 22 años de edad y se localizaron en la región posterior de la mandíbula (76,9%). Los fibromas ameloblásticos recurrieron en 4 pacientes de 11 y 2 de ellos mostraron trasformación maligna. Sin embargo, el fibroodontoma ameloblástico se dio a una edad más temprana (9 años), 2 de los 5 pacientes que se les realizó seguimiento presentaron recurrencias con un crecimiento limitado y odontomas complejos.

Barboza y cols.²⁷ analizaron la presencia del antígeno nuclear de proliferación celular y de la proteína p53 en 16 casos de ameloblastoma y 8 casos de tumor odontogénico adenomatoide. Los casos de ameloblastoma se clasificaron según su histología en: 7 foliculares, 4 plexiformes, 3 foliculares más acantomatosos y 2 casos de células basales. Los casos de ameloblastoma folicular presentaron mayor expresión positiva para el antígeno nuclear de proliferación celular, sin embargo la proteína p53 se presentaba más fuerte en los ameloblastomas de tipo plexiforme. Los resultados también indicaron que los ameloblastomas tenían mayor potencial proliferativo que el tumor odontogénico adenomatoide.

En ocasiones, el odontoma puede alterar la erupción de algún diente; Nelson P y cols.²⁷ presentaron un caso de un niño de un año y ocho meses de edad que sufrió la avulsión del 5.1 tras un traumatismo que además provocó cambios morfológicos en el sucesor permanente. Al año del traumatismo, se observó la formación de una masa parecida a un odontoma. A los 6 años del accidente, realizaron la extirpación quirúrgica del odontoma y la tracción ortodóncica del incisivo, consiguiendo una aceptable alineación del diente en la arcada.

Tomizawa y cols.²⁹ presentaron una serie 39 odontomas en 38 niños, (23 hombres y 15 mujeres) con edades comprendidas entre 1,2 y 14 años. El 87% de los casos fue asociado al retraso de la erupción. La región más afectada fue el sector anterior del maxilar. Se realizó la exéresis quirúrgica en todos los casos y el estudio patológico mostró 30 casos de odontoma compuesto, 7 de odontoma complejo y 2 casos de odontoma mixto. Se encontró una recidiva a los seis años.

Gallana y cols.,³⁰ observaron en un paciente de 19 años con un canino permanente incluido en el maxilar superior, un quiste odontogénico calcificante asociado a un odontoma. Radiológicamente mostró una lesión radiotransparente, unilocular, bien definida, una masa radioopaca en su interior y el 13 incluido. El tratamiento fue la extirpación quirúrgica con anestesia local.

Casap y cols.³¹ describieron la aplicación de un sistema informático para la planificación y tratamiento de implantes en un paciente, dos años después de la escisión de un mixoma odontogénico mandibular izquierdo. Se colocaron 3 implantes y fue rehabilitado mediante prótesis fija. Un año después los implantes no presentaban sintomatología.

Tumores no odontogénicos

Carranza y cols.³² describieron los principios para el diagnóstico y seguimiento de las patologías oncológicas de cabeza y cuello, usando la tomografía por emisión de positrones (PET), y desarrollando otras técnicas como la tomografía computerizada de alta resolución (TCAR) y la tomografía por resonancia magnética (RM).

En un estudio retrospectivo de Aregbesola y cols.³³ sobre tumores orofaciales realizado en 512 niños, tratados desde 1991 al 2001 en el Hospital Universitario de Nigeria, se encontraron 146 tumores (28% de los pacientes). Hubo mayor afectación en hombres que en mujeres (1:1,4) y la mayoría se dieron en la primera década de la vida. De los 146 tumores, 74 eran malignos (51%) y 72 benignos (49%). De los últimos, 31 fueron de los tejidos blandos y 41 de la mandíbula (20 odontogénicos y 21 no odontogénicos). Los tumores benignos más frecuentes de los tejidos blandos y de la mandíbula fueron el épulis gingival y el ameloblastoma respectivamente. De los tumores malignos 67 fueron linfomas, 5 sarcomas y 2 carcinomas.

Alvares y cols.³⁴ presentaron un caso de osteoblastoma alrededor de un incisivo central inferior permanente incluido en un paciente de 8 años de edad, el tratamiento fue la escisión quirúrgica de la lesión y posterior tratamiento ortodóncico. Discutieron los aspectos radiológicos y microbiológicos, el diagnóstico diferencial, el tratamiento y realizaron una revisión de la literatura.

Chaparro y cols.³⁶ observaron cinco casos de granuloma periférico de células gigantes en 3 hombres y 2 mujeres de edades comprendidas entre los 19 y 66 años, presentándose tres de ellos en el maxilar superior. El tratamiento consistió en la exéresis-biopsia en dos casos mediante láser de CO₂ y tres con bisturí frío. No observaron ninguna recidiva en el seguimiento postoperatorio (rango de 10 meses a 4 años). El diagnóstico precoz y preciso de esta lesión permitió efectuar un tratamiento conservador sin riesgo para los dientes vecinos ni para el hueso adyacente.

Otros tumores

Dado los diferentes métodos terapéuticos para el cáncer de labio, Finestres y cols.³⁷ valoraron los resultados obtenidos en 28 pacientes (17 mujeres y 11 hombres) afectos de carcinoma de labio (27 carcinomas basocelulares y 1 carcinoma escamoso) tratados mediante moldes externos de braquiterapia de alta dosis. En todos los casos se dio una remisión completa, una buena tolerancia a la terapia y ausencia de complicaciones y de recurrencias.

García y cols.³⁸ determinaron la sobreexpresión de las proteínas c-erb-B2, p53, bcl-2, Ki67 y CD44varV6 y establecieron su valor pronóstico en el carcinoma epidermoide de labio. Para ello realizaron un estudio inmunohistoquímico de las proteínas en 79 carcinomas epidermoides de labio a lo largo de un periodo de 20 años. La inmunotinción fue positiva en el 75% de los casos para la proteína c-erb-B2, en el 70,6% para p53, en el 3,8% para bcl-2 y en el 89,9% para CD44varV6. La expresión proteica de ki67 osciló entre 0% y 6,29%. Sólo los pacientes que expresaban la molécula CD44varV6 se asociaron de forma significativa con una mayor supervivencia.

Saiz y cols.³⁹ realizaron un estudio de 81 carcinomas orales de células escamosas con el objetivo de encontrar posibles factores pronóstico del mismo, de los cuales a 67 de ellos se les realizó citometría de flujo, excluyéndose los 14 restantes por no disponer de suficiente material histológico. Ninguna de las variables citométricas estudiadas (proliferación celular, índice mitótico) presentaron relación con la aparición de recidiva loco-regional, la metástasis a distancia ni con la supervivencia; concluyeron que estas variables no tenían valor como factor pronóstico en el carcinoma de células escamosas de la cavidad oral.

El propósito del siguiente estudio realizado por Villarroel y cols.⁴⁰ fue determinar la expresión de moléculas del Complejo Mayor de Histocompatibilidad clase II y las moléculas co-estimuladoras CD40, CD80 y CD86 en queratinocitos de mucosa oral sana y derivados de carcinomas de células escamosas, usando citometría de flujo. Fue confirmado que los queratinocitos expresaban moléculas del Complejo Mayor de Histocompatibilidad clase II después de estimulación con IFN in vitro. Todas las líneas celulares expresaron CD40, por el contrario, CD80 y CD86 fueron negativos. La ausencia de estas últimas moléculas podría haber sido la causa por la cual los carcinomas orales escaparon de la vigilancia inmunológica y pudieron crecer, invadir y metastatizar pese al sistema inmunológico.

Ito y cols.⁴¹ realizaron un estudio retrospectivo sobre 496 tumores de las glándulas salivares desde 1972 hasta el 2001 en la población brasileña. Hubo mayor afectación en mujeres (58,5%) que en hombres (52,2%) y la mayoría se dieron en la edad adulta (40-50 años). De todos los casos, 161 eran malignos y 335 benignos. La mayoría de los casos se dieron en la glándula parotídea (67,7%), seguido de las glándulas salivares menores (22,8%) y glándula submandibulares (9,5%). El adenoma pleomorfo fue el tumor más frecuente (54,2%), seguido del carcinoma mucoepidermoide (13.5%), del tumor de Warthin´s (8,5%) y del carcinoma quístico adenoide (7,9%).

De igual manera Toida y cols.⁴² realizaron un estudio retrospectivo de 82 tumores de las glándulas salivares menores intraorales: 55 benignos y 27 malignos. Hubo mayor afectación en hombres que en mujeres (1:1.9). Los tumores afectaron el paladar (n=64), la región vestibular (n=10), el labio superior (n=6), el suelo de la boca (n=1) y la región retromolar (n=1). Histológiacamente los tumores fueron clasificados como adenoma pleomorfo (n=54), carcinoma quístico adenoide (n=10), carcinoma mucoepidermoide (n=8), carcinoma de células acínicas (n=3), adenocarcinoma (n=2), adenocarcinoma de células basales (n=1), adenocarcinoma pleomórfico (n=2), cistoadenocarcinoma (n=1).

Prieto y cols.⁴³ presentaron las características citopatológicas del carcinoma acinar en 4 pacientes, a los que diagnosticaron mediante PAAF tumoraciones localizadas en territorio parotídeo y a nivel laterocervical. Las extensiones citológicas mostraron abundante celularidad tumoral, núcleos desnudos en el fondo de los frotis, y ausencia de grasa y de epitelio ductal.

González y cols.⁴⁶ presentaron un inusual caso de adenocarcinoma polimorfo de bajo grado en estadio IV localizado en la fosa nasal con extensión hacia región pterigoidea. El tumor primario fue tratado mediante resección a través de una osteotomía de maxilar superior tipo Lefort I y a nivel cervical se realizó un vaciamiento ganglionar cervical supraomohioideo homolateral. Posteriormente recibió tratamiento coadyuvante con radioterapia postoperatoria y tras dos años de seguimiento no presentó recidiva.

Infecciones de los maxilares

Las infecciones de los maxilares constituyen uno de los cuadros más variados y complejos dentro de las patologías infecciosas, por ello Suei y cols.⁴⁷ propusieron una clasificación para las osteomielitis mandibulares que dividieron en: osteomielitis bacteriana y osteomielitis asociada con sinovitis, acne, pústulas, hiperostosis y síndrome de la osteítis. El criterio diagnóstico para las osteomielitis bacteriana fueron la supuración y los cambios osteolíticos, las lesiones se trataron con antibióticos.

Ebihara y cols.⁴⁸ presentaron el caso de un hombre de 30 años que padeció una osteomielitis de Garré tras la endodoncia del segundo molar mandibular derecho, sin infección previa. Fue diagnosticada mediante tomografía computerizada e imágenes 3D. Se realizó la reendodoncia y no hubo recurrencias a los 10 meses del tratamiento.

Ramírez y cols.⁴⁹ presentaron un paciente con VIH/SIDA que 4 años antes fue tratado de tuberculosis ganglionar. Presentaba una úlcera lingual y el estudio histopatológico mostró inflamación granulomatosa crónica con células gigantes multinucleadas sugestivas de infección por micobacteria. Ante una posible recurrencia de tuberculosis, se indicaron rifampicina, pirazinamida, etambutol y estreptomicina. La lesión lingual evolucionó favorablemente, con cicatrización parcial a la primera semana y remisión total a los 45 días del inicio del tratamiento; a los 7 meses de seguimiento permaneció sin recidiva. El caso tuvo la particularidad de que la úlcera lingual fue la única manifestación de infección por micobacteria, sugestiva de tuberculosis, en un paciente con VIH/SIDA.

Torres y cols.⁵⁰ revisaron la literatura de la alveolitis seca, estudiando las formas de aparición clínica, los factores de riesgo y las teorías etiopatogénicas. También se examinaron las pautas utilizadas actualmente en su tratamiento y analizaron los distintos fármacos utilizados, criticando los resultados obtenidos.

Cirugía periapical

Von Arx.⁵¹ realizó una revisión de las indicaciones y limitaciones de la cirugía periapical; la selección del caso y la exploración clínica y radiográfica fueron los parámetros más importantes en la consecución del éxito; concluyó que el uso de microinstrumentos, iluminación y magnificación, simplificaban la sistemática de trabajo y permitían porcentajes de éxito elevados para esta técnica. Consideró una opción válida, las técnicas de regeneración como complemento en estas intervenciones.

Tsesis y cols.⁵² compararon la sintomatología postoperatoria en cirugía periapical realizada entre la técnica clásica de resección radicular en bisel de 45º, con preparación de la cavidad retrógrada con instrumentos convencionales, y la realizada con microscopio, bisel mínimo y cavidad retrógrada con ultrasonidos. Respecto a la calidad de vida, en la técnica con microscopio hubo menor dolor, pero mayores dificultades postoperatorias para la apertura oral, masticación y habla.

Taschieri y cols.,⁵⁴ en un estudio prospectivo de 50 dientes en 34 pacientes, con un año de seguimiento, evaluaron el éxito de las preparaciones periapicales realizadas con ultrasonidos, en relación con el tipo de diente y su localización, presencia de postes radiculares y tipo de punta ultrasónica utilizada; en los 46 dientes incluidos en el estudio, encontraron 91,3% de dientes con curación completa, un diente con dudosa curación, y 3 fracasos, no obteniendo relación estadísticamente significativa con el resto de variables estudiadas.

Respecto a los materiales de obturación en cirugía periapical, se realizó un estudio en perros, acerca de la respuesta del tejido periapical y la regeneración del cemento radicular. Se analizaron tres de los materiales más usados para obturación retrógrada (amalgama, super-EBA y MTA); hubo menor inflamación del tejido periapical en los dientes obturados con MTA y super-EBA, que en los obturados con amalgama de plata. La neoformación de cemento sólo ocurrió con el MTA, esto lo situó como el mejor material de los tres presentados, seguido del super-EBA que tuvo mejor sellado marginal que la amalgama.⁵⁵

Se realizó un estudio en humanos,⁵⁶ para evaluar la capacidad de sellado marginal de 3 materiales de obturación retrógrada, Super-EBA, IRM y Pro Root MTA; se hicieron 3 grupos de 27 raíces de caninos cada uno. No encontraron diferencias entre el super-EBA e IRM, pero el MTA proporcionó menores tasas de micro filtración.

En un estudio intraoperatorio, Von Arx,⁵⁷ analizó la presencia de istmos a nivel de la resección radicular en 124 raíces de 56 primeros molares mandibulares y 32 maxilares, sometidos a cirugía periapical. Examinaron los cortes radiculares con un endoscopio encontrando que, el 76% de las raíces mesiovestibulares de los primeros molares maxilares, tuvieron dos canales y un istmo, el 10% tenían dos canales pero no istmos y el 14% poseían un solo canal; en todas las raíces distovestibulares y palatinas había un solo canal. En los primeros molares mandibulares, el 83% de las raíces mesiales tenían dos canales con un istmo, en el 11% de los casos hallaron dos canales y ningún istmo y el 6% tenían un solo canal; el 64% de las raíces distales presentaban un solo canal y el 39% dos canales con un istmo.

La introducción de microcirugía y ultrasonidos para conformar la caja de obturación retrógrada, dan lugar a intervenciones mucho menos traumáticas, por esto, Velvart y cols.⁵⁸ propusieron un exhaustivo estudio preoperatorio del tejido a manipular, diseño y manejo del colgajo mínimamente traumático y suturas sin tensión con hilo atraumático no reabsorbibles, insistiendo en que ante tales avances, era imprescindible el manejo de los tejidos blandos de forma atraumática, para un resultado libre de cicatrices.

Gagliani y cols.⁵⁹ estudiaron el retratamiento quirúrgico de dientes previamente sometidos a cirugía periapical, realizando un seguimiento de 5 años de 231 raíces con lesiones periapicales; 162 raíces habían recibido tratamiento convencional de conductos sin éxito y 69 fueron tratadas previamente con cirugía periapical. A los 5 años, el 86% del primer grupo cicatrizaron completamente con evidencias radiográficas de éxito, el 7% se consideró que no tuvieron una curación completa y el 6% fracasaron. En el grupo en el que ya se había realizado cirugía periapical previa, el 59% curaron por completo, mientras que el 17% se consideraron como curación incompleta y el 23% fracasaron. Concluyeron que el retratamiento quirúrgico, es una alternativa válida previa a la extracción, pero hay mayor tasa de fracasos cuando el diente ya ha sido intervenido.

Mead y cols.⁶⁰ revisaron la literatura con el fin de evaluar los estudios que determinaban el éxito y fracasos en cirugía periapical desde el año 1970. Analizaron 70 estudios clínicos a los que se les asignó para su evaluación, una tasa del 1 al 5 según su nivel de evidencia. Encontraron que muy pocos estudios comparaban el éxito del tratamiento quirúrgico con el retratamiento no quirúrgico, pero que aun así, los resultados demostraron que la cirugía periapical era efectiva para salvar dientes naturales.

Lindeboom y cols.⁶¹ evaluaron la administración de clindamicina como profiláctico de las infecciones tras cirugía periapical. Realizaron un estudio prospectivo a doble ciego en 256 pacientes, comparando un grupo que tomó 600 mg de clindamicina una hora antes de la intervención con un grupo control al que se le administró placebo; fueron controlados por un periodo de 4 semanas y no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la presencia de infecciones entre los dos grupos.

Patología del tercer molar

Susarla y cols.⁶³ presentaron otro estudio cuyo objetivo fue estimar la relación entre la habilidad quirúrgica del operador para la extracción del terceros molares complicados y los posibles errores como consecuencia de la dificultad de la intervención; determinaron, que la estimación de la dificultad, es susceptible a variables que pueden llevarnos a cometer errores; estas variables pueden ser demográficas como: edad, sexo, raza; factores anatómicos como: flexibilidad de la mejilla, apertura oral; los factores menos relacionados con errores del cálculo de la dificultad son: las variaciones radiográficas y la experiencia quirúrgica del operador.

Mc Ardle y cols.⁶⁴ evaluaron 100 pacientes con 122 molares mandibulares extraídos que causaban caries en cervical del 2º molar; el 82% tenían una angulación entre 40º y 80º, observando que cuando la posición era mesioangulada y aumentaba la edad del individuo, había mayor tendencia a cariar el segundo molar. Concluyeron que la extracción profiláctica de los terceros molares mesioangulados ayudaría a proteger al segundo molar de posibles lesiones.

Dodson,⁶⁵ realizó un estudio en pacientes con riesgo de sufrir defecto periodontal a distal del segundo molar, tras la extracción del tercer molar, bien por la edad (mayor ó igual a 26 años), la posición del 3^er molar (mesioangulada u horizontal) o por defecto periodontal preexistente a nivel distal del 2º molar. Después de la extracción, se realizó regeneración ósea con hueso en polvo desmineralizado en un grupo, en otro regeneración tisular guiada y en el último no se hizo nada. Después de 26 semanas de seguimiento, el grupo con mejores resultados fueron los tratados mediante regeneración ósea con hueso en polvo desmineralizado en el momento de la extracción del tercer molar.

Sammartino y cols.⁶⁶ analizaron en 18 pacientes de entre 21-26 años, la efectividad del plasma rico en plaquetas (PRP), para inducir la regeneración ósea en los defectos periodontales creados a distal del segundo molar inferior, tras la extracción de terceros molares mesioangulados. Se realizó un seguimiento de 12 meses, observando en cada control, la formación de tejido óseo en tales defectos.

Gomes y cols.⁶⁷ realizaron un estudio para evaluar la frecuencia, el tipo, y los factores de riesgo asociados a las lesiones del nervio lingual durante las extracciones de 3º molares cuando se realizaban colgajos de retracción por lingual. En 55 pacientes con terceros molares incluidos bilateralmente, se realizaron, extracciones con colgajo lingual en un lado y sin él en el otro lado. Hubo lesión del nervio lingual en el 9,1% de las extracciones con colgajo de retracción lingual y no hubo ningún caso cuando no se hizo colgajo por lingual. La realización de un colgajo de retracción lingual durante la cirugía de cordales inferiores, supuso un factor de riesgo importante en cuanto a la lesión del nervio lingual.

Robert y cols.⁶⁸ destacaron el alto porcentaje de lesiones nerviosas, tanto temporales como permanentes, que se produjeron durante la extracción de terceros molares inferiores. En 535 intervenciones referidas por los miembros de la asociación de California de cirugía oral y maxilofacial, el 94,5% de los operadores obtuvieron algún caso de lesión en el nervio alveolar inferior en un periodo de 12 meses el 53% de los casos eran en el nervio lingual; el 78% de los operadores reportaron casos de lesiones nerviosas permanentes, de estas el 46% fueron en el nervio lingual. Su conclusión fue que prevalecían las lesiones en el nervio alveolar inferior sobre las del nervio lingual; las causas más frecuentes radicaron en la inexperiencia del cirujano, una mala técnica y errores diagnósticos derivados de falsas imágenes radiográficas.

Se realizó un estudio retrospectivo,⁶⁹ para analizar la evolución de las lesiones en el nervio alveolar inferior tras la extracción de terceros molares inferiores; de 4.995 extracciones, 55 (1,1%) tuvieron lesión del nervio alveolar inferior; en los casos de lesión, lo más frecuente fue la recuperación de la sensibilidad antes de tres meses, el 50% mostraron curación completa antes de los seis meses y en algunos casos, el restablecimiento completo tardo al menos un año; la investigación mostró que la edad fue un factor de riesgo, para que las lesiones en nervio alveolar inferior producidas durante la extracción del tercer molar inferior, se recuperasen totalmente.

En pacientes, elegidos aleatoriamente, Renton y cols.⁷⁰ evaluaron el riesgo de lesión del nervio alveolar inferior incluyendo la coronectomía en el procedimiento quirúrgico; el uso de esta técnica redujo significativamente la iatrogenia sobre este nervio, sin embargo destacaron que la movilización de las raíces tras la coronectomía para su eliminación, podría ser responsable de complicaciones; para evitarlo advirtieron de la importancia en el diagnóstico radiográfico, teniendo en cuenta la relación de las raíces con la continuidad del conducto dentario.

La lesión del nervio alveolar inferior tras cirugía de cordales inferiores, es la complicación más frecuente después de osteítis alveolar y las infecciones postoperatorias. Sedaghatfar y cols.⁷¹ realizaron un estudio sobre la extracción de 423 terceros molares inferiores, evaluando el riesgo de lesión sobre el nervio alveolar inferior; hubo 24 (5,7%) casos de lesión del nervio alveolar, basándose en la observación radiográfica, encontraron cuatro hallazgos que se asociaban claramente a las lesiones de nervio alveolar inferior: oscurecimiento de la raíz del diente, estrechamiento de la raíz del diente, interrupción de las líneas blancas del conducto y divergencia del canal.

Pasqualini y cols.⁷³ estudiaron el cierre de la herida quirúrgica para analizar que situación era más favorable durante el postoperatorio. Compararon dos grupos de 100 pacientes de iguales características, en un grupo realizaron el cierre hermético de la herida mediante la sutura completa del colgajo; en el otro grupo permitieron el cierre de la herida por segunda intención tras extirpar 5-6 mm de mucosa. Evaluaron dolor e inflamación durante una semana, encontrando que a igual dificultad quirúrgica, hubo menor dolor e inflamación en heridas de cierre secundario mejorando el postoperatorio.

Figuereido y cols.⁷⁴ realizaron un estudio de infecciones de comienzo tardío en las extracciones de 958 terceros molares inferiores; observaron después de retirar la sutura un 1,5% de infecciones de la herida quirúrgica, lo que se acerca a otros estudios de naturaleza similar. Las infecciones producidas se desarrollaron en general a las 3-5 semanas después de la cirugía y la mitad de los casos presentaba radiotransparencia alrededor de la corona, en la mayoría de los casos hubo odontosección (13/14) y osteotomía (11/14).

Con respecto a la medicación en cirugía de extracción del tercer molar, Esen y cols.⁷⁵ encontraron resultados satisfactorios usando Remifentanil en combinación con Midazolam durante la intervención, eliminando el dolor y proporcionando un nivel de sedación aceptable.

Se comparó la eficacia del Robecoxib en el control del dolor posquirúrgico del tercer molar, administrando preoperatoriamente 50 mg de Robecoxib, 400 mg de Ibuprofeno y placebo. El Robecoxib proporcionó una analgesia apreciable en el alivio del dolor las primeras seis horas tras la exodoncia; redujo el consumo de analgésicos durante las primeras 12 horas al compararlo con el Ibuprofeno y el placebo.⁷⁶

Inclusiones dentarias

García y cols.⁷⁷ presentaron un caso de reubicación quirúrgica de segundos molares inferiores impactados, sin la extracción del germen del tercer molar, con resultado exitoso. Estudiaron las distintas posibilidades terapéuticas, según el tipo de retención y la causa.

Lewis y cols.,⁷⁸ presentaron dos casos de transposición de caninos para sustituir los incisivos que se encontraban incluidos. Extrajeron quirúrgicamente el incisivo central izquierdo, traccionaron el canino y colocaron una corona Veneer para conseguir la apariencia de un incisivo central superior.

Kofod y cols.,⁷⁹ trataron un caso de anquilosis de un incisivo central superior que había sido reimplantado tras un trauma; aprovechando la anquilosis, el incisivo fue utilizado para anclaje y distalización de la dentición maxilar, posteriormente, se eliminó la porción apical de la raíz anquilosada y se traccionó hasta su posición final.

Bayrak y cols.,⁸⁰ aportaron un caso en el que discutieron la necesidad de tomografía computerizada en el diagnóstico de supernumerarios situados por palatino de incisivos centrales permanentes, para descartar la relación de éstos con las raíces de los incisivos. Concluyeron que la tomografía computerizada ofrecía una información más completa; sin embargo, la radiación a la que se exponía el paciente era mayor. La TC, estaría limitada en casos en los que la radiografía convencional, ofreciera poca información.

Transplante y reimplante dental

Respecto al transplante dental autólogo, en una evaluación de 182 casos, Kim y cols.⁸² encontraron una tasa de fracasos del 4,5%. Se analizó estabilidad primaria, reabsorción radicular y anquilosis, encontrando que aquellos transplantes con buena estabilidad inicial mostraron mejor cicatrización. El tiempo medio extraoral fue de 7,58 min, no se encontró relación entre este parámetro y la reabsorción radicular.

Maia y cols.⁸³ aportaron un incisivo central superior incluido con una curvatura radicular, se solucionó mediante el autotransplante. El emplazamiento del diente en su posición fue compleja por su forma radicular, por lo que se posicionó al revés: la zona vestibular hacia palatino para salvar la tabla vestibular que de otro modo se hubiese visto comprometido. Comentaron que aunque son muchas las técnicas utilizadas para el rescate de un diente incluido, el autotransplante era un sistema que se debería tener en cuenta a la hora de ofrecer posibilidades de tratamiento al paciente.

Han sido muchas, las técnicas definidas para estabilizar los dientes transplantados, tales como brackets ortodóncicos, ligaduras, suturas y resinas compuestas; Akkocaoglu y cols.⁸⁴ midieron la tasa de éxito en dientes auto transplantados sin estabilización. Los resultados de su estudio demostraron que el autotransplante realizado a un neoalvéolo de dimensión mesiodistal adecuada al diente a transplantar, no necesitaba fijación primaria para su estabilización, por tanto era un tratamiento seguro en los casos de pronóstico favorable de caninos impactados y terceros molares de ápices cerrados.

Según Gauss y cols.,⁸⁵ una ferulización rígida y prolongada, en el autotransplante de terceros molares inmaduros, tuvo una influencia negativa en el desarrollo radicular y su longitud final, especialmente cuando se trataba de un germen.

Chappuis y Von Arx.,⁸⁶ siguieron durante un año la evolución de 45 avulsiones dentales reimplantadas. El éxito se taso entorno al 95,6%, fracasaron 2 reimplantes. Hubo anquilosis en el 28,9%, su incidencia se puso en relación al tiempo extraoral en seco. Si se mantienen las normas de endodoncia, la reabsorción radicular inflamatoria disminuye al 6,7%.

Pohl y cols.⁸⁷ realizaron un estudio sobre los resultados en reimplantes de dientes permanentes avulsionados, y escribieron tres artículos sucesivos en los que analizaron tres parámetros por separado: consideraciones endodónticas, periodontales, y análisis de supervivencia.

Respecto al transporte del diente avulsionado, Pohl y cols.⁸⁸ explicaron que el mantenimiento y transporte en una solución fisiológica, promovería la neoformación del ligamento periodontal. Para dientes mantenidos en seco o en malas condiciones, que el potencial fisiológico de reparación pudo verse alterado, señalaron que el uso de Emdogain^® con glucocorticoides tópicos y doxiciclina sistémica, sería capaz de promover esa regeneración periodontal. Recomendaron a todos los lugares públicos y privados que tuvieran contacto con niños, la posesión de sistemas fisiológicos de transporte para dientes avulsionados, ya que el tiempo de exposición y el medio de transporte son de vital importancia en el éxito del reimplante.

Según Pohl y cols.⁸⁹ el único factor que se relacionaba de manera significativa a la perdida de los dientes reimplantados, era la capacidad fisiológica de regeneración del ligamento periodontal. Las complicaciones producidas por el tratamiento endodóntico, fueron debidos a la madurez del diente; a diferencia de otros estudios, esto no resulto un factor predictivo en el éxito del reimplante.

Barrett y cols.⁹¹ aplicaron Emdogain^® en la superficie radicular de incisivos permanentes avulsionados en niños, y siguieron la evolución durante 32 meses. Tras analizar el resultado radiográfico y compararlo con otros estudios control, encontraron que los incisivos replantados sufrieron reabsorción radicular y anquilosis, aunque ninguno sufrió infecciones o reabsorción inflamatoria radicular, se concluyó que el Emdogain^®, por sí mismo no prevenía la reabsorción radicular ni promovía la regeneración del ligamento periodontal, aunque los resultados de cicatrización al compararlos con los estudios control eran significativamente mejores.

En un caso que aportaron Çaglar y cols.⁹² evaluaron el reimplante de un incisivo central y un incisivo lateral tratado con Emdogain^®. Dos minutos antes del reimplante se lavaron la superficie de la raíz y el alvéolo con una solución salina y después fueron tratados con Emdogain^®, se colocaron con presión digital y la ferulización semirigida fue de 10 días. Se revisó al mes a los 2, 6 y 12 meses sin que hubiese lesión inflamatoria ni reabsorción radicular.

Fármacos

La anestesia intraligamentosa con articaina al 4% y epinefrina 1:100:000, en comparación con la inyección de lidocaína 2% y epinefrina 1:100.000, ofreció una eficacia similar en estudios realizados por Berlin y cols.⁹³

Brkovic y cols.⁹⁴ compararon clonidina y epinefrina con lidocaína, en el bloqueo del nervio alveolar inferior. La clonidina indujo la anestesia de manera más rápida, pero en la duración y en la intensidad percibida, no se encontraron diferencias entre los dos grupos. El dolor postoperatorio fue menor en el grupo de la clonidina, el número total de medicación antiálgica que tomaron los pacientes fue significativamente menor en el grupo de la clonidina.

Se analizaron la concentración de catecolaminas en sangre y la respuesta hemodinámica al vasoconstrictor, durante la inyección convencional en comparación a la técnica de Gow-Gates en el bloqueo anestésico mandibular. La concentración de epinefrina en plasma, fue mayor en la técnica convencional, mientras que no hubo diferencias significativas entre los dos grupos. Los parámetros hemodinámicas no mostraron relación con la inyección anestésica.⁹⁵

Dogan y cols.,⁹⁶ presentaron un caso de alteración oftalmológica y síndrome de Horner en una mujer de 19 años referida por un dentista. Presentaba diplopia, miosis, enoftalmia parcial y lacrimación del ojo izquierdo, tras anestesia local intraoral para la extracción del tercer molar superior izquierdo; los síntomas aparecieron pocos segundos después de la inyección de 5 mg de prilocaína. Los síntomas desaparecieron por completo a las 6 horas sin ningún tipo de tratamiento.

Horowitz y cols.,⁹⁷ presentaron tres casos de alteración oftalmológica por anestesia dental; dos con neuropatía óptica ipsilateral y uno con abducción disminuida ipsilateral, y dilatación con poca actividad en la pupila, después de anestesia local para el tratamiento de dientes superiores. En un caso la pupila no estaba dilatada, el TC cerebral y orbital no presentaron hallazgos radiológicos y recuperó la visión en dos semanas; en el segundo caso la pupila estaba dilatada, el TC no evidenció hallazgos y no recuperó la visión; en el ultimo caso la visión se recuperó en 24 horas.

Otros

Stübinger y cols.⁹⁹ describieron un caso en el que un paciente unos días después de someterse a una extracción dental de un molar superior derecho acudió con pérdida de la visión en el ojo derecho, hinchazón dolorosa y enrojecimiento en la zona de la órbita. Observaron la existencia una infección odontógena que no fue tratada antes de la extracción, y que debido a su proximidad anatómica al seno maxilar produjo esta complicación; aconsejaron enfriar un proceso infeccioso antes de la extracción para evitar complicaciones posteriores serias.

Bagán y cols.¹⁰⁰ presentaron 10 pacientes con lesiones de ostoradionecrosis en la mandíbula y la mitad de ellos también en el maxilar; todos habían recibido quimioterapia para el tratamiento de metástasis, 6 con cáncer de pecho y 4 con mieloma múltiple. Analizaron la localización de la metátasis, las características se la osteonecrosis y el tratamiento que habían recibido. Tras el análisis histopatológico, todas las lesiones fueron diagnosticadas de osteonecrosis crónicas sin evidencias de metástasis y todos habían sido tratados con bifosfonatos. Jiménez-Soriano y Bagán¹⁰¹ comentaron en otro trabajo, la relación entre los bifosfonatos y la osteonecrosis, revisaron la literatura, y repasaron los puntos más interesantes acerca de este tema.

Conclusión

Aportar a otros investigadores una rápida identificación de los artículos más importantes de cirugía bucal publicados en el año 2005.

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Dirección para correspondencia:
Miguel Peñarrocha Diago
Facultad de Medicina y Odontología
Gascó Oliag, 1
46021 Valencia. España
Email: penarroc@uv.es

Recibido: 01.08.06
Aceptado: 21.07.08