Herida por asta de toro en el área maxilofacial: revisión de la literatura y presentación de un caso

Maxillofacial injury by bull goring: literature review and case report

J.L. Crespo Escudero¹, J. Arenaz Búa², R. Luaces Rey², Á. García-Rozado¹, J. Rey Biel⁴, J.L. López-Cedrún³, J.J. Montalvo Moreno⁵

¹ Médico Adjunto.
² Médico Residente.
³ Jefe de Servicio. ]]> Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial; Hospital Juan Canalejo. La Coruña. España
⁴ Médico Residente.
⁵ Jefe de Servicio.
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial; Hospital 12 de Octubre. Madrid. España

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Introducción. Las heridas por asta de toro son relativamente frecuentes en España y países iberoamericanos, donde los espectáculos con estos animales son habituales. Dichas heridas presentan unas características específicas que las diferencian de cualquier otro tipo de heridas.
Material y método. Se presenta el caso de un paciente varón de 18 años, remitido al Hospital 12 de Octubre por el SAMUR tras sufrir una cornada en la región cérvicofacial durante los encierros de San Sebastián de los Reyes en el verano de 2005. El paciente presenta una herida inciso-contusa y anfractuosa desde la región supraclavicular izquierda hasta la comisura labial ipsilateral, con fractura mandibular conminuta a nivel de ángulo izquierdo y cuerpo derecho, fractura dentoalveolar de piezas 1.3 a 2.3, y laceración severa de la musculatura lingual y suelo de boca. ]]> Discusión. La mayor parte de los politraumatizados por asta de toro son varones, con una edad media de 30. Las victimas suelen ser participantes espontáneos, aficionados a los eventos taurinos y no toreros profesionales.
Si bien las heridas por asta de toro pueden producirse en cualquier parte del cuerpo, la localización más frecuente en todas las series revisadas es el miembro inferior. La región cérvicofacial es una de las menos afectadas en todas las series. Todos los autores coinciden en la baja incidencia de heridas pese a la gran cantidad de aficionados y curiosos atraídos y por esta modalidad de festejos taurinos. Por todas las características particulares del mecanismo de lesión, el tratamiento debe ser urgente y debe realizarse un traslado lo más rápidamente posible a un hospital. Todos los autores están de acuerdo en que inicialmente el paciente con una lesión por asta de toro debe ser considerado un paciente politraumatizado y tratado como tal.
Conclusión. Las heridas faciales por asta de toro son una entidad propia que no tienen equivalente con las distintas etiologías traumáticas de la región craneofacial y cuyas características deben ser conocidas. Aunque son lesiones graves por el peligro de obstrucción de la vía aérea o de shock hemorrágico, su pronóstico es favorable. El éxito en el manejo y tratamiento de los pacientes con este tipo de heridas se fundamenta en una rápida identificación de las lesiones, con el fin de realizar una terapéutica quirúrgica correcta en el menor tiempo posible desde que se produce el accidente.

Palabras clave: Asta de toro; Herida facial.

ABSTRACT

Introduction. Injuries produced by bull goring are relatively common in Spain and South American countries, where bullfights are scheduled regularly. These wounds have specific characteristics that differentiate them from any other type of wounds.
Material and methods. In the summer of 2005, an 18-year-old male patient was brought to the Hospital 12 de Octubre by emergency services after being gored in the cervicofacial region during the running of the bulls in San Sebastián de los Reyes. The patient had an anfractuous, penetrating and blunt wound extending from the left supraclavicular region to the left lip commissure, comminuted fracture of the left mandibular angle and right mandibular body, dentoalveolar fractures of pieces 1.3 to 2.3, and severe laceration of the lingual musculature and mouth floor.
Discussion. Most patients who suffer multiple injuries as a result of bull goring are men, with a mean age of 30 years. Victims usually are spontaneous participants, bullfighting fans rather than professional bullfighters. The wounds produced by the horns of the bull may be located anywhere in the body, but the most frequent location in all the series reviewed was the lower limb. The cervicofacial region is one of less frequently affected regions in all the series. All authors agree that these injuries have a low incidence despite the huge number of bullfight fans and curious spectators who are attracted by bullfight events. Emergency treatment is required because of the particular characteristics of the mechanism of injury. The patient should be taken as rapidly as possible to a hospital. Authors generally agree that any patient who has been gored by a bull must be considered initially, for purposes of management, as a patient with multiple injuries.
Conclusion. Facial injuries caused by bull goring have no equivalent with other etiologies of trauma in the craniofacial region and surgeons must be aware of their distinctive characteristics. The wounds are serious due to the danger of airway obstruction and hemorrhagic shock, but the prognosis is favorable. The successful management and treatment of patients with this type of injury is based on rapid identification of the wounds in order to execute the correct surgical intervention as soon as possible after the accident occurs.

Key words: Bull goring; Facial.

Introducción

Las heridas por asta de toro y demás animales astados, son un tipo de lesión frecuente en España y en países iberoamericanos, donde los festejos taurinos (becerradas, vaquillas, encierros, corridas…) son una práctica habitual. Asimismo, pueden verse estas lesiones en otros profesionales que tratan con estos animales, como veterinarios, ganaderos, matarifes, etc. Dadas las características de estos animales, un herido por asta de toro debe de ser considerado un paciente politraumatizado y ser tratado como tal desde su primera asistencia, además de ser sometido al tratamiento específico en función de la región y órganos afectos. Presentan una serie de características especiales (destrozos musculares, varios trayectos, cuerpos extraños, discordancia entre las lesiones aparentes y las existentes, inoculación masiva de gérmenes…) que las hacen singulares tanto en su exploración como en su tratamiento y las diferencian de otro tipo de heridas penetrantes como las producidas por armas blancas o armas de fuego.^4,13

Es de particular interés a la hora de comprender la magnitud de estas lesiones, conocer el mecanismo de lesión. En el movimiento de embestida, el toro flexiona el cuello y lo extiende a continuación, introduciendo uno o ambos cuernos en el cuerpo de su oponente, produciéndose el primer trayecto ascendente. Posteriormente, el toro continua el movimiento, y levanta a su víctima varios centímetros del suelo, al mismo tiempo que realiza movimientos circulares con la cabeza, actuando el cuerno como el eje de un molino, girando el agredido en torno a él y realizando un movimiento de rotación o derrote, descendiendo la cabeza y subiendo los pies. En consecuencia se producen otros trayectos de lesión y grandes destrozos tisulares. Tras la primera cogida, el cuerpo de la victima puede realizar cualquier movimiento en el espacio y ser embestido nuevamente en cualquier parte del cuerpo. En el momento del impacto la energía cinética se transforma en energía potencial, por lo cual la profundidad de la herida va a depender de la velocidad a la que se realiza el impacto, así como del peso de la res. También van a ser de gran importancia la posición del torero (puntos de apoyo, que determinan la resistencia contra la que ejerce la fuerza el pitón) así como elementos de cotrarresistencia.¹² Este hecho, junto con el mecanismo de lesión anteriormente expuesto, explican la posibilidad de varios trayectos y heridas que no se identifican en el examen inicial.^1,3,4,7,13

Para comprender la potencia lesiva del asta del toro de lidia, basta decir que un toro de cuatro años en movimiento y cuatrocientos kilos de peso desarrolla una fuerza de 470 kilos que transmite a sus cuernos desde su tercio posterior a través de un mecanismo de palanca.¹ García de La Torre describe un trayecto general para las heridas por asta de toro en forma de triángulo, donde el orificio de entrada del pitón es el vértice, estando la base en profundidad. ^16,17

Además de las características ponderales del toro existen muchos otros factores que intervienen en el origen y gravedad de las lesiones aparecen expuestos en la tabla 1.

Es importante señalar que generalmente las lesiones más graves suelen recaer en personas con gran componente de ingesta alcohólica, siendo según Monferrer y colaboradores la causa predisponente más importante para la cogida, asociándose también con una evolución más tórpida y una estancia hospitalaria más prolongada. ¹³

Las heridas por asta de toro se pueden clasificar en contusiones y heridas propiamente dichas.^1,2

1. Las contusiones se dividen en tres tipos:

a. Primer grado: con afectación superficial de la piel y equimosis. Según la intensidad del traumatismo se dividen en "puntazo" (lesión producida por la punta del cuerno, que ocasiona una erosión superficial sin afectar más allá de la piel y tejido celular subcutáneo) y "puntazo corrido" (lesión lineal o que dibuja varios trayectos cutáneos)

c. De tercer grado: con necrosis de tejidos superficiales o profundos.

2. Las heridas se denominan "cornadas" y son lesiones traumáticas con solución de continuidad en la piel y fascias que daña masa muscular o cavidades orgánicas. La cornada se caracteriza por ser una herida inciso-contusa con orificio de entrada pequeño, pero que puede tener varios trayectos en profundidad que provocan grandes destrozos titulares.^1,2,4,7,8,13

A estas lesiones tenemos que añadir las fracturas por ser generalmente consecuencia de la embestida del toro, y las quemaduras cuando la res lidiada lleva algún tipo de fuego prendido en los pitones, como bengalas o antorchas.^7,13

Además de la clasificación anterior en función de la profundidad de las lesiones existe otra clasificación creada por Ramiro A. Pestana-Tirado que divide las lesiones en función de su gravedad en tres grupos:¹⁵

• Grupo 1 o lesiones leves: heridas que requieren solamente "una simple visita a la enfermería" para el examen médico, sin riesgo vital para el paciente ni secuelas de ningún tipo.

• Grupo 2 o lesiones graves: heridas que requieren intervención quirúrgica bajo anestesia local o general de urgencia y/o hospitalización pero sin riesgo vital inmediato para el paciente.

• Grupo 3 o muy graves: lesiones que ponen en juego la vida. del paciente y requieren una intervención quirúrgica bajo anestesia general de extrema urgencia.

Caso clínico

A continuación, bajo anestesia general, se procede a la realización de traqueotomía reglada y canalización de vía central y periféricas correspondientes. Posteriormente, se procede a una exploración inicial y diagnóstica, donde se evidencia una herida incisocontusa y anfractuosa desde la región supraclavicular izquierda alta hasta la comisura labial ipsilateral. Se objetiva la existencia de una fractura de cuerpo mandibular derecho, fractura conminuta de ángulo mandibular izquierdo, avulsión dental del sector incisal del maxilar superior, así como laceración severa de la musculatura lingual y suelo de boca. Asimismo, se observa una exposición del paquete yugulo-carotídeo izquierdo comprobándose la integridad total del mismo. Se realiza sutura interdental a nivel de los focos de fractura y de las partes blandas adyacentes, con objeto de restaurar provisionalmente la anatomía, y se traslada al paciente al Servicio de Radiología para la realización de TC craneofacial diagnóstico y con el objetivo de descartar la existencia de lesiones del sistema nervioso central y cervicales asociadas. Posteriormente y una vez en quirófano, se realiza laringoscopia directa que excluye la presencia de lesiones laringoesofágicas (Figs. 1 a 3). Se realiza lavado meticuloso con cepillo quirúrgico y solución antiséptica de toda la cavidad oral y tejidos afectos. Se administra vacuna antitetánica y gammaglobulina, y se inicia el tratamiento sistémico intravenoso con amoxilina-clavulánico y metronidazol.

Tras una correcta exposición de los focos de fractura a nivel del cuerpo mandibular derecho y ángulo mandibular izquierdo, favorecido por las características de la propia herida, se realiza reducción y osteosíntesis empleando para ello placas de reconstrucción mandibular 2.4 Synthes^®, dada la presencia de conminución en una de ellas y el alto potencial de infección del lecho quirúrgico. Se procede a la exodoncia de los restos radiculares remanentes en el sector incisal superior y regularización ósea correspondiente. Se realiza sutura y restauración anatómica de la musculatura cervical, suelo de boca y lengua. Se realiza anastomosis microquirúrgica del nervio mentoniano derecho y lingual izquierdo. Se realiza sutura de piel y mucosa oral. Posteriormente el paciente es traladado al Servicio de UVI-Politrauma donde permanece 36 horas no presentando en este tiempo complicaciones neurológicas ni sistémicas. Tras la derivación a planta, se prosigue con el tratamiento antibiótico durante 10 días, realizándose curas diarias con solución antiséptica de la herida, tanto intraoral como cutánea. No se evidenció patología infecciosa en dicho territorio, presentando una evolución posterior favorable, siendo dado de alta al undécimo día.

Discusión

Las series más amplias publicadas corresponden a los trabajos de Chambres y cols. (1450 pacientes),¹² Martínez-Ramos y cols. (387 pacientes),¹³ Monferrer y cols. (204 pacientes),¹⁰ Hernández y cols. (96 pacientes),⁴ Rudloff y cols. (68 pacientes)⁹ y todas ellas coinciden en que la mayor parte de los politraumatizados por asta de toro son varones, con una edad media de 30, siendo el intervalo de edad en el que se producen con mas frecuencia entre los 20 y 30 años. Existe un claro predominio en los meses de julio, agosto y septiembre, coincidiendo con las fiestas taurinas que tiene lugar durante el verano en la mayoría de nuestros pueblos y ciudades. Las victimas suelen ser participantes espontáneos, aficionados a los eventos taurinos y no toreros profesionales.¹³

Según todas las series revisadas la herida más frecuente es la cornada (el 81% en el estudio de Monferrer y cols.¹³). Si bien las heridas por asta de toro pueden producirse en cualquier parte del cuerpo, la localización más frecuente en todas las series revisadas es el miembro inferior, especialmente el muslo.^{1,2,4,10,12,13} Otras regiones anatómicas afectas son abdomen, periné-pelvis, tórax y extremidades superiores.^{1,2,3,4,10,13} La región cérvicofacial es una de las menos afectadas en todas las series a excepción del trabajo de Chambres y colaboradores en cuyo estudio de 1.450 pacientes representa la tercera localización (16% frente al 64% del miembro inferior).¹³

Todos los autores coinciden en la baja incidencia de heridas pese a la gran cantidad de aficionados y curiosos atraídos y por esta modalidad de festejos taurinos.¹³

Con respecto a las heridas del área cervicofacial, Chambre y cols. encuentran en su serie que las heridas del macizo facial representan el 8% de todas las lesiones por asta de toro,¹² dividiéndose al 50% entre región cervical y región cervical propiamente dicha.

En función de la gravedad, Chambre y cols. afirman que las lesiones más frecuentes son las del grupo 2 de la clasificación de Pestana-Tirado (60% en su serie), seguidas por las del grupo 3 o muy graves (28%) y las menos frecuentes son las del grupo 1 o leves (12%). Sin embargo en lo que a las lesiones faciales se refiere sólo el 10% son lesiones leves, siendo el resto de grado 2 o 3. Según este autor, son las heridas anfractuosas que afectan a planos superficiales (cutáneo, subcutáneo o muscular) el tipo de lesión más frecuente a nivel del macizo facial (37 de 116), y las fracturas más frecuentemente producidas en este tipo de accidentes son por este orden la de mandíbula, la de malar y la de los huesos propios nasales (18 casos de 116). Los otros tipos de lesiones más frecuentes a nivel del macizo facial son la lesión vascular (arteria facial y lingual), lesiones intraorales que interesan a planos profundos y las lesiones que afectan a cartílagos nasales o auriculares. También observaron en su serie avulsiones dentarias, lesiones del nervio facial y sección del conducto de Stenon¹² (Tabla 2).

En la serie de Chambre, el 13% de las lesiones cervicofaciales afectan exclusivamente al cuello, siendo todas ellas de extrema gravedad: sección de la yugular interna (4 casos), sección de la carótida interna (2 casos), lesiones laringotraqueales, sección del ECM (5 casos), lesión de la glándula tiroides (1 caso) y lesiones esofágicas (2 casos).

También se ha descrito la perforación traqueal o laríngea.^12,24 La herida por asta de toro suele provocar la apertura de la vía aérea por sección de las membranas intercartilaginosas, pues los cartílagos resbalan al contacto con el asta y raramente se fracturan. De ahí que existan dos zonas especialmente afectadas: la intertirohioidea, la más frecuente, con sección de epiglotis, venas yugulares anteriores y nervios laríngeos superiores, y la intercricotiroidea con lesión de los nervios recurrentes y de los lóbulos tiroideos.²⁴ Hay que sospechar la existencia de este tipo de lesión ante la salida de aire por los orificios cutáneos de la herida cervical o enfisema subcutáneo, que es un signo constante y puede aparecer horas o días después del accidente.²⁴ También pueden existir disnea, disfonía, hemoptisis dependiendo de la magnitud de la lesión.^12,24

Por todas las características mencionadas anteriormente en cuanto a los mecanismos de lesión, el tratamiento debe ser urgente y debe realizarse un traslado lo más rápidamente posible a un hospital, siendo el enfermo valorado de inmediato en el área de Urgencias.¹³ Todos los autores están de acuerdo en que inicialmente el paciente con una lesión por asta de toro debe ser considerado un paciente politraumatizado.

Las heridas del macizo facial, una vez que se mantiene la vía aérea permeable y no hay compromiso ventilatorio ni cardiovascular, son raramente urgencias inmediatas y pueden ser trasladadas a un hospital. Sin embargo, las heridas en el cuello, sí pueden requerir una atención urgente, en la propia enfermería de la plaza de toros, previo al traslado al hospital correspondiente.¹²

De acuerdo con todos los autores, el manejo general de estos pacientes debe incluir:

2. Antibioterapia pre y postquirúrgica y vacunación antitetánica: las heridas por asta de toro son muy sucias, debiendo considerarse contaminadas desde el momento en que se producen, con probabilidad de complicaciones infecciosas graves.¹⁰ La vacunación antitetánica y la administración de la gammglobulina debe ser imperativa y sistemática en todos los pacientes con este tipo de heridas.^1,2,12,14 De igual manera los cuernos son portadores de bacterias tanto aerobias como anaerobias, por lo que es prioritaria la profilaxis y el tratamiento antibiótico en estos pacientes.^1,2,4,8 Martínez-Ramos y cols.¹⁰ señalan que la combinación antibiótica más utilizada fue metronidazol y amoxicilina-clavulánico con buenos resultados. Otras combinaciones utilizadas con buenos resultados fueron el metronidazol y la tobramicina (o amikacina) o el metronidazol junto con tobramicina (o amikacina) y ampicilina. Chambre también acepta como adecuada la combinación de ceftriaxona y metronidazol.¹² Sea cual sea la combinación antibiótica utilizada la cualidad exigible ha de ser la de cubrir tanto gérmenes aerobios gramnegativos y grampositivos, y anaerobios.

3. Lavado exhaustivo con suero fisiológico y solución antiséptica (agua oxigenada y/o povidona yodada) y limpieza de todo cuerpo extraño (astillas del cuerno, piedras, tierra, restos de ropa, vidrios…).

4. Desbridamiento amplio de los tejidos desvitalizados, aunque intentando ser lo más económicos posible en los planos cutáneos¹² y Friedrich refrescando sus bordes.

5. Se llevará a cabo una hemostasia cuidadosa y la reconstrucción plano por plano de la zona. En caso de que exista pérdida de sustancia, la reconstrucción no será realizada de urgencia sino de forma diferida, según la mayoría de los autores.¹²

Con respecto a las complicaciones, en general las heridas por asta de toro están gravadas por una alta tasa de infecciones (desde un 9,4% en el estudio de 96 pacientes realizado por Hernández y cols. hasta un 54,4% en el realizado por Idikula y cols., donde fueron estudiados 54 pacientes), siendo la complicación más frecuente en todas las series estudiadas.^1,4

La estancia hospitalaria en nuestro caso fue de 7 días. Otras series presentan una estancia media de 5,4 días 1 a 10 días.^4,10 A pesar de la gravedad de alguna de estas lesiones, se considera que el índice de mortalidad es bajo en todas las series consultadas con un máximo de 4,1%,⁶ siendo las causas más frecuentes el shock hipovolémico, el shock séptico y la gangrena gaseosa.^6,10 La mortalidad en las heridas abiertas en el cuello es del al 6%, siendo la causa más frecuente la herida vascular (40%), seguida de la obstrucción de la vía aérea y de las lesiones esofágicas.²⁴

Conclusiones

Las heridas faciales por asta de toro son una entidad propia que no tienen equivalente con las provocadas por otras etiologías traumáticas y cuyas características es necesario conocer. Aunque son lesiones graves por el peligro de obstrucción de la vía aérea o de shock hemorrágico, su pronóstico es favorable. El éxito en el manejo y tratamiento de los pacientes con este tipo de heridas se fundamenta en una rápida identificación de las lesiones, con el fin de realizar una terapéutica quirúrgica correcta en el menor tiempo posible desde que se produce el accidente.

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Dirección para correspondencia:
Dr. J.L. Crespo Escudero
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
Hospital Juan Canalejo
C/ Xubias de Arriba 84
15006 La Coruña. España

Recibido: 17.07.2007
Aceptado: 21.07.2008