Alternativas a la elevación de seno maxilar: implantes cortos
Alternatives to maxillary sinus elevation: short implants
J. González Lagunas
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial e Implantología. Hospital Quirón, Barcelona. España
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
La mala calidad del hueso, reabsorciones extremas y la presencia de la cavidad del seno maxilar constituían obstáculos insalvables para la rehabilitación implanto-soportada en el sector posterior del maxilar atrófico. La elevación de seno es probablemente la primera opción de tratamiento en el paciente tributario de rehabilitación con implantes en ese sector. El uso de implantes cortos (menos de 10 mm) se ha asociado tradicionalmente con unas tasas de supervivencia menores que la de los implantes largos. No obstante la aparición de nuevas superficies y diseños indican que este tipo de implantes puede soportar de forma fiable restauraciones dentales. Presentamos la técnica de instalación de implantes de superficie porosa sinterizada, asi como una revisión actualizada sobre el comportamiento de los implantes cortos.
Palabras clave: Implantes dentales, Maxilar edéntulo, cirugía maxilar.
ABSTRACT
Poor bone quality, extreme bony resorption and a pneumatized mqxillary sinus are a severe Challenger for reconstruction of the atrophic edentuous posterior maxilla. Sinus lift is probably the gold standard for Management of that area. Short implants (<10mm) have traditionally been associated with lower survival rates. The introduction of new surfaces and designs indicate that this type of implants can adequately support dental restorations. We present the technique of installation of sinterised porous dental implants together with an update on the behaviour of short implants.
Key words: Dental implants, Tooth loss, maxillary surgery.
Introducción
El manejo quirúrgico del sector posterior del maxilar fue desde los comienzos de la implantología moderna un reto para el profesional.1 La mala calidad del hueso, reabsorciones extremas y la presencia de la cavidad del seno maxilar constituían obstáculos insalvables para la rehabilitación implantosoportada en ese sector. La introducción de la técnica de elevación de seno por Philip Boyne,2 a principios de los 80, fue rapidamente aceptada e implantada. En la actualidad la elevación de seno es probablemente la primera opción de tratamiento en el paciente tributario de rehabilitación con implantes en el maxilar posterior atrófico.
]]> La elevación de seno maxilar ha demostrado ser una técnica fiable en el manejo de estos pacientes. Desgraciadamente esta técnica puede acompañarse de costes económicos superiores, mayor morbilidad y riesgo de sinusitis. Además, pueden concurrir determinadas circunstancias en el paciente o en el cirujano que desaconsejen la práctica del procedimiento.Por su parte, el uso de implantes cortos (menos de 10 mm) se ha asociado tradicionalmente con unas tasas de supervivencia menores que la de los implantes largos. Nos obstante la aparición de nuevas superficies y diseños indican que este tipo de implantes puede soportar de forma adecuada restauraciones dentales.
El empleo de implantes dentales cortos de una superficie porosa sinterizada es una alternativa simple y fiable, cuando exista alguna contraindicación a la elevación de seno. Presentamos la técnica de instalación de estos implantes, asi como una revisión actualizada sobre su uso.
Técnica quirúrgica
Se ha utilizado como ejemplo un sistema de implantes de superficie porosa sinterizada (Endopore, Dental Implant System, Innova Corporation, Toronto). Este tipo de superficie permite el crecimiento óseo hacia el interior de las rugosidades de la superficie del implante.
Las figuras 1-11 muestran la secuencia quirúrgica de la instalación de este tipo de implantes.
Discusión
El sector posterior del maxilar reúne unas características anatómicas y morfológicas que complican la instalación de implantes dentales. La combinación de un volumen óseo deficitario, con una calidad ósea deficiente y una cavidad antral con frecuencia hiperneumatizada hacen que con frecuencia el cirujano deba recurrir a técnicas avanzadas.1,3
]]> La elevación del seno para facilitar la colocación de implantes en el maxilar posterior atrófico fue introducida en 1980 por Philip Boyne.2 En la literatura se han publicado numerosos trabajos en los que se han utilizado diferentes abordajes, diferentes materiales de injertos e implantes de diferentes características de superficie.4-6Aunque la elevación de seno suele ser la primera opción en el manejo del sector posterior del maxilar atrófico,4 existen una serie de condiciones (Tablas 1 y 2) que aconsejan recurrir a otros procedimientos.
Implantes cortos
En general, para obtener una retención primaria fiable se recomienda emplear implantes dentales de al menos 10 mm de longitud. Cuando se utilizan implantes de menor diámetro se habla de implantes cortos. Aunque se ha utilizado implantes roscados cortos con resultados aceptables, la introducción de los implantes sinterizados supuso una mejora considerable en los ratios de osteointegracíón.11-13 Este tipo de implantes, de forma cónica y que se instalan con una técnica de impactación, pueden ser utilizados en zonas de dimensiones óseas limitadas debido al establecimiento de una interfase con el hueso circundante que permite el anclaje mecánico por crecimiento del hueso dentro de la superficie porosa sinterizada. Estas características hacen que incluso los implantes más cortos obtengan tasas de supervivencia elevadas.
Implante cortos de superficie sinterizada
El diseño del implante incluye una superficie porosa (grosor de 300 micras) compuesto de partículas esféricas de una aleación de titanio fijada al núcleo del implante mecanizado mediante sinterización a alta temperatura. Este proceso resulta en la formación de unos cuellos sinterizados, o regiones de unión entre las partículas esféricas individuales y entre partículas y el núcleo del implante. Este cuello asegura que la superficie porosa sea parte integral del implante, y no un simple recubrimiento. Se crea así una superficie que no solo aumenta la superficie de contacto, sino que permite el crecimiento óseo hacia el interior de la red porosa interconectada. 7,8
]]> Este tipo de implantes tiene forma de cono truncado convergente hacia apical, y su instalación es mediante la técnica de impactación, tiene un cuello liso de 1-2 mm de altura y una zona porosa "sinterizada" a lo largo del resto del implante.Los estudios efectuados sobre animales de los implantes de superficie sinterizada indican que si se cumplen unos requisitos quirúrgicos mínimos (evitar micro-movimientos en las fases iniciales, y la no exposición de la superficie sinterizada), 9-11 estos implantes son igual de exitosos que los implantes roscados a pesar de la enorme facilidad de su colocación. 12 Además, estos implantes podrían tener una menor longitud y desarrollar una fijación equivalente que implantes roscados de longitud equivalente.7
Los resultados de Deporter lo muestran. 13-15 Así, en 2001 se instalaron 151 implantes en 50 pacientes, de los cuales el 76,8% se instalaron en el sector posterior del maxilar. La longitud media del implante fue de 8,7 mm. A los 3 años la tasa de supervivencia fue del 97,3% (fracaso de 4 implantes) y todos los implantes habían sido cargados protésicamente
Relación corona-raiz
La relación corona-raiz se utiliza habitualmente en el diseño de prótesis dentosoportadas, debido al mecanismo de unión que supone el ligamento periodontal. Esta estructura elástica responde a las fuerzas oclusales y puede ser el origen de la movilidad dental, Se considera que una relación corona/raiz de 2/1 es la más adecuada para los dientes naturales. Este mismo principio se ha aplicado a los implantes roscados.16 No obstante, en un estudio reciente sobre 262 implantes cortos mecanizados con 53 meses de seguimiento, Tawill y cols. observaron que una relación corona/implante desfavorable no fue un factor de riesgo para el fracaso del implante, siempre que la orientación de fuerzas, la distribución de cargas y las parafunciones estén controladas.17
Curación-reabsorción ósea
Con el protocolo quirúrgico adecuado la superficie sinterizada promueve una rápida reparación ósea inicial. Simmons y cols.18 sugierieron la posibilidad de cargar estos implantes a las 5-6 semanas, aunque en general los tiempos estándar suelen ser de 4 meses en el maxilar y 3 en la mandíbula.
El patrón de remodelado óseo crestal se limita a la región lisa-mecanizada del implante, con una estabilización del hueso cerca de la unión entre el cuello y la región porosa del implante.19 Tras un año de función la pérdida ósea crestal media estaba por debajo de los 0,2 mm. Entre los años 2 y 10, la pérdida media anual fue de 0,03 mm.19,20
Implantes cortos roscados estándar
En una comparación de la supervivencia de los implantes cortos mecanizados versus implantes con grabado ácido (Osseotite TM) se observó una diferencia de supervivencia entre implantes estándar y cortos de 7,1% para los primeros y del 0,7% para los segundos.20 Es decir, que la longitud del implante dejaba de ser clínicamente significativa para la supervivencia del implante, siempre que éste tuviera una superficie tratada.
]]> Un estudio sobre 168 implantes de 8 mm de longitud y 6 de diámetro con recubrimiento de HA, observó un tasa de supervivencia del 100% con un seguimiento medio de 34,9 meses.21 Malo,22 por su parte, utiliza 408 implantes de 7 y 8,5 mm en 237 pacientes, con resultados a los 5 años del 96,2% y del 97,1%.En un estudio de carga inmediata en 133 implantes cotos se obtuvieron los mismos resultados de supervivencia (97,7%) que en una técnica en dos fases.23
En una revisión de la literatura,24 se observó que el mayor fracaso de los implantes cortos se asociaba con la curva de aprendizaje del cirujano, una preparación no individualizada del lecho del implante, el empleo de implantes mecanizados, y la instalación en hueso de baja densidad. Cirujanos expertos, con una preparación customizada del lecho e instalación de implantes de superficie tratada pueden obtener resultados comparables a los obtenidos con implantes de longitud convencional. Se ha sugerido que la ferulización de los implantes, la restauración con una guía de oclusión canina y la selección de implantes que aumenten la superficie de contacto hueso-implante son factores importantes para aumentar la supervivencia de los implantes.25
Alternativas a los implantes cortos
Entre las alternativas sencillas figuran los implantes pterigoideos, los implantes inclinados ("tilted implants"), o la técnica "all on four" (Tabla 3).
Los implantes pterigoideos fueros introducidos por Tulasne,26 y su uso se fundamenta en el anclaje de los implantes a la base del cráneo, en concreto a las apófisis pterigoides del esfenoides, una estructura ósea que no presenta el fenómeno de reabsorción asociado con el edentulismo. Su instalación requiere el empleo de fresas largas, y unas inclinación látero-medial y caudo-craneal específicas, lo que hace que el procedimiento sea muy sensible a la técnica. La longitud mínima para un anclaje fiable es de 18 mm. No obstante, se han descrito también los implantes de tuberosidad, y palatinos, con resultados aceptables.27 Tienen un alto índice de fiabilidad en los que se refiere a su osteo-integración.28-30
Los implantes inclinados fueron descritos por Aparicio.31 Se fundamentan en el anclaje de los implantes dentales allí donde existe hueso. Conceptualmente, se alejan de la implantología guiada por la prótesis, y retrotraen a la primera época de la implantología, cuando el cirujano instalaba los implantes sin considerar las necesidades prostéticas del paciente. No obstante, en pacientes seleccionados y suficientemente informados, puede ser una alternativa cuando el paciente no desea recibir ningún tipo de injerto.
La técnica "all on four" fue descrita por Malo,32 y permite la rehabilitación del maxilar superior totalmente edéntulo con solamente 4 implantes. En consecuencia no es la mejor opción para rehabilitar de forma aislada el sector posterior maxilar.
]]> Finalmente, existen otras técnicas de mayor complejidad para reconstruir el maxilar posterior atrófico sin recurrir a la elevación se seno, que incluyen los implantes cigomáticos,33 y los injertos en sándwich en el maxilar superior,34 cuya descripción se aleja de los objetivos de este artículo.
Conclusiones
Los implantes impactados de superficie rugosa sinterizada aportan versatilidad a la implantología dental. El empleo rutinario de implantes cortos (5 ó 7 mm) en un hueso trabecular de baja densidad como el de la tuberosidad maxilar, ofrece unos resultados comparables a los implantes cilíndricos roscados. Sus ventajas incluyen una técnica quirúrgica de baja morbilidad, una rápida cicatrización ósea, la no necesidad de ferulización de las unidades protésicas se pueden utilizar en situaciones con relación corona-raiz desfavorables, y la pérdida ósea crestal durante la función es insignificante.
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