¿Cuál es su diagnóstico?
What’s your diagnosis?
Varón de 83 años que fue remitido de forma urgente al Servicio de CMF del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander) en Junio de 2003 por un cuadro de 1 mes de evolución de masa dolorosa en región preauricular y laterocervical izquierda, que en los últimos días presentó un rápido crecimiento acompañándose de voz bitonal y dificultad para la deglución.
Como antecedentes personales de interés el paciente era exfumador de 2 paquetes/día y bebedor ocasional. Además presentaba Diabetes Mellitus tipo II y cumplía criterios de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tipo bronquitis crónica.
En la exploración física se objetivó una gran masa cervical de 10 x 12 cm de diámetro, pulsátil, dolorosa y adherida a planos profundos; localizada desde región submandibular hasta supraclavicular izquierda a nivel pre-esternocleidomastoideo (Fig. 1).
Pseudoaneurisma gigante de carótida extracraneal
Giant pseudoaneurysm of the extracranial carotid
B. Rodríguez Caballero1, M.F. García Reija2, V. Vázquez Marcos1, F. García Pire1, G. Herrera Calvo1, R.C. Saiz Bustillo3
1 Médico Residente. ]]>
2 Médico Adjunto.
3 Jefe de Servicio.
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla Santander, España
Dirección para correspondencia
En la TC podía observarse que la masa dependía directamente de la arteria carótida común izquierda a nivel de la cara interna del bulbo carotideo, lo cual sugería la presencia de un pseudoaneurisma complicado de gran tamaño.
Por tanto, con el diagnóstico de sospecha de pseudoaneurisma carotídeo complicado el paciente fue intervenido bajo anestesia general conjuntamente con el Servicio de Cirugía Cardiovascular de nuestro hospital. Dada la imposibilidad de intubación orotraqueal, por el desplazamiento en estructuras cervicales, fue precisa la realización de traqueostomía. Posteriormente, se realizó esternotomía con control de la carótida en su origen a nivel aórtico, identificándose un gran pseudoaneurisma a nivel del bulbo carotídeo. Se realizó resección parcial y reparación del mismo con parche de Gore-Tex.
La evolución postoperatoria fue satisfactoria. El paciente no presentó complicaciones por lo que fue dado de alta hospitalaria a los 20 días de la intervención quirúrgica con buen estado general y en proceso de cierre del traqueostoma.
]]> El resultado anatomopatológico de la pieza quirúrgica fue informado como pared carotídea fibrótica y calcificada con trombosis.
Discusión
La patología aneurismática de carótida extracraneal es infrecuente. Dentro de la misma podemos encontrar aneurismas propiamente dichos y pseudoaneurismas; a su vez el origen de ambos puede ser espontáneo o bien traumático. Los aneurismas ocurren cuando sangre circulante penetra dentro de la pared arterial a través de una lesión en la íntima vascular. En cambio, los pseudoaneurismas son auténticos hematomas paravasculares encapsulados que no están en contacto directo con el torrente sanguíneo. Algunos autores sostienen que el pseudoaneurisma carotídeo incluye por definición la bifurcación de la carótida común.7,9
Los pseudoaneurismas suponen entre el 0,3% y el 14% de toda la patología aneurismática y entre el 0,5-1% de todas las intervenciones quirúrgicas realizadas sobre la carótida.1,6,9 Existe un claro predominio masculino con relación 2:1.4 La edad de presentación más frecuente es la quinta década de la vida, encontrándose una gran disminución en la edad media si nos referimos a los pseudoaneurismas de origen traumático.4,5 Se ha descrito una alta incidencia de hipertensión arterial (HTA), diabetes, EPOC y enfermedad coronaria asociada en estos pacientes.7-9
Con respecto a la etiología se conocen múltiples causas que predisponen el desarrollo de patología aneurismática carotídea (tanto aneurismas propiamente dichos como pseudoaneurismas). Mientras que en las primeras décadas del siglo pasado, antes de la introducción de los antibióticos, la etiología más frecuente era la patología infecciosa, sobre todo la sífilis; en la actualidad las causas más frecuentes incluyen la arteriosclerosis (42%), la patología traumática, las lesiones yatrogénicas (sobre todo en relación con endarterectomías y vías centrales) y aquellas secundarias a alteraciones estructurales vasculares tanto congénitas como adquiridas (displasia fibrosa, necrosis quística de la media, síndrome de Marfan, síndrome de Enlher-Danlos,etc.).1,3,4,6,9
Los pseudoaneurismas tienen un periodo de formación largo, a partir de una agresión en el espesor de la pared carotídea (traumático o bien espontáneo) se forma un hematoma que con el tiempo se encapsula permaneciendo asintomático durante semanas o meses en algunos casos, pudiendo aumentar de tamaño hasta debutar clínicamente.7
La sintomatología más frecuente es la aparición de una masa cervical pulsátil que se acompaña de dolor cervical o facial. El dolor que suele ser de instauración lenta, aunque también puede comenzar bruscamente, es ipsilateral y normalmente se distribuye por la región anterior del cráneo, órbita y cara. No es rara la disfunción de las estructuras nerviosas adyacentes con compresión de pares craneales bajos (sobre todo del XII) y también podemos encontrar, en casos de pseudoaneurismas de gran tamaño, sintomatología por la compresión de otras estructuras cervicales cercanas (voz bitonal, disnea, disfagia, etc.).6 Se debe tener en cuenta también la posibilidad de complicaciones por sobreinfección, tromboembolismo o por la rotura del pseudoaneurisma (que aunque muy rara es posible), dichas complicaciones derivarán en patología cerebral isquémica [accidente cerebrovascular (ACV) isquémico, bien sea accidente isquémico transitorio (AIT) o ictus], parálisis de pares craneales, parálisis oculosimpática (en ocasiones síndrome de Horner total o parcial) o incluso en shock y muerte del paciente si la hemorragia no es controlada.1,6
El diagnóstico del pseudoaneurisma de carótida extracraneal debe basarse en la sospecha clínica, y dada la absoluta contraindicación de la punción y la biopsia por el evidente riesgo de sangrado, debe confirmarse con pruebas de imagen, principalmente mediante Ecografía Doppler, TC y/o Resonancia Nuclear Magnética (RM). La arteriografía aportará información sobre la extensión de la lesión, estenosis o irregularidades de la arteria.1,4,5 El diagnóstico diferencial deberemos realizarlo con otras tumoraciones cervicales. De éstas las más frecuentes son los quistes branquiales, los quistes de inclusión ectodérmica, quistes linfoepiteliales, las linfadenopatías y linfomas y tumores primitivos cervicales. De éstos últimos debemos tener en consideración sobre todo aquellos que presentan mayor analogía con el pseudoaneurisma carotídeo (por localización o comportamiento clínico); estos son las lesiones vasculares (hemangiomas, malformaciones vasculares, linfangiomas, higromas, hemangiopericitomas benignos, angiosarcomas, sarcoma de Kaposi, hemangiopericitoma maligno) y los paragangliomas del corpúsculo vagal o del corpúsculo carotídeo.
El tratamiento principal de los pseudoaneurismas carotídeos es quirúrgico. La indicación es obligada en pacientes que presenten un riesgo razonable de morbimortalidad. Se han descrito diferentes técnicas quirúrgicas; la elección de la más adecuada se realizará en función de la extensión y localización de la lesión. Se puede realizar resección y anastomosis término-terminal, resección parcial y plastia con parche de politetrafluoretileno (PTFE) o vena safena, o resección y reimplante en carótida externa.1, 3 En los últimos tiempos se han desarrollado técnicas basadas en el control endovascular mediante la colocación de stents y coils metálicos en la luz carotídea, comprobándose que es un método seguro, mínimamente invasivo y efectivo para el control de los pseudoaneurismas traumáticos rotos en fase aguda.3 Los abordajes varían igualmente, de modo que en pseudoaneurismas del sifón carotídeo podemos hacer un abordaje cervical, pero en localizaciones más altas pueden ser necesaria una exposición cervical amplia que incluya la movilización parotídea con identificación del nervio facial, o la resección de apófisis estiloides y mastoides con subluxación mandibular.1,3 5,9,10 En casos excepcionales deberá ser necesaria la ligadura de la carótida encontrando entonces una alta tasa de accidente vascular encefálico (20-35%).
]]> El pronóstico desde la introducción del tratamiento quirúrgico ha mejorado notablemente siendo baja la mortalidad y presentando una morbimortalidad con eventos neurológicos y déficit transitorio o definitivo de pares craneales de un 7,2%.1La situación de base del paciente es extremadamente importante en el pronóstico de la patología carotídea, puesto que en un paciente joven con buena circulación colateral se minimizan los daños neurológicos.
Conclusiones
La patología aneurismática de la arteria carótida a nivel extracraneal es una patología muy infrecuente pero que debe ser tenida en cuenta en nuestra especialidad, ya que una orientación diagnóstica adecuada en el menor tiempo posible puede evitar tanto complicaciones como maniobras diagnósticas o terapéuticas fatales para el paciente.
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Dirección para correspondencia: ]]>
Dr. B. Rodríguez Caballero
Hospital Universitario "Marqués de Valdecilla"
Avda. Valdecilla nº 25
39008 Santander, España