¿Cuál sería su diagnóstico y el manejo de la complicación quirúrgica?

What is the diagnosis and how would you manage the surgical complication?

Paciente de 23 años, que tras sufrir un traumatismo facial izquierdo, presenta herida subpalpebral que fue suturada en urgencias, fractura de arco cigomático con hundimiento del mismo y fractura órbito-malar sin desplazamiento. De acuerdo con el paciente, se decide realizar tratamiento, de forma programada, de la fractura de arco cigomático mediante reducción cerrada con gancho de hueso.

Dos días después de la fractura y bajo anestesia general, se incide con bisturí frío sobre la zona de la fractura, se introduce el gancho de hueso y una vez colocado por debajo de la fractura del arco, se realizan maniobras de tracción del arco cigomático para su reducción, tras varias manipulaciones se aprecia proptosis aguda con dificultad para la retropulsión del globo ocular izquierdo y hernia conjuntival izquierda (Figs. 1 y 2).

Hematoma orbitario drenado a través del seno maxilar

Orbital hematoma drained through the maxillary sinus

K. Arbulú Tarazona¹, M.Á. Bada García², J. Garatea Crelgo², A. Riaño Argüelles², I. Quílez Sardá²

1 Médico Residente.
2 Médico Adjunto.
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Hospital Virgen del Camino. Pamplona. España

Como complicación de las maniobras quirúrgicas y/o movilidad de los focos de fractura, aparece un hematoma orbitario, que decidimos drenar de forma urgente, en el mismo acto quirúrgico, mediante una incisión en fondo de vestíbulo oral, desperiostización, apertura del seno maxilar mediante punción con una pinza tipo Crile, sin esperar al montaje y puesta en marcha del micromotor quirúrgico, e introducción de la cánula de aspiración a través de la apertura ósea, rápidamente se aprecia la aspiración de sangre y la resolución del hematoma, disminuyendo la proptosis y la hernia conjuntival. Colocamos un drenaje intraoral (Figs. 3 y 4).

Elegimos la vía intraoral porque pensamos que es una vía rápida de acceso al hematoma, facilitado, en este caso, por la fractura del suelo de la órbita, aunque sin desplazamiento, que presentaba el paciente, lo que seguramente nos iba a facilitar el drenaje. Decidimos no abrir le herida traumática sobre el reborde orbitario que ofrecía, puesto que había sido suturada por otro profesional y no conocíamos su extensión.

Discusión

La reducción cerrada de fracturas de arco cigomático mediante un gancho de hueso, aunque no cumple algunos de los principios generales aceptados en el tratamiento de fracturas faciales (exposición de los focos de fractura, reducción anatómica, fijación interna rígida), es una de las técnicas admitidas para mantener la proyección lateral del tercio medio facial, aunque la garantía de exactitud y estabilidad que aporta, pueden llegar a ser difíciles de evaluar intraoperatoriamente: la primera depende principalmente de la valoración subjetiva del cirujano y la segunda de la integridad de las fijaciones periósticas. Si a la complicada zona cigomático-malar sumamos la falta de control visual de una reducción cerrada con un gancho de hueso, podemos entender la posibilidad de lesión de estructuras faciales o de complicaciones potenciales (Fig. 5).

Cuando aparece una hemorragia orbitaria durante la reparación de una fractura, podemos preguntarnos ¿cuál es la causa de la hemorragia, la propia fractura o nuestras maniobras quirúrgicas?, aunque pocas veces llegaremos a una respuesta cien por cien validada. En nuestro caso es imposible conocer si el sangrado intraorbitario aparece por la movilidad de los focos de fractura o por la lesión directa del gancho a alguna estructura vascular.

Conociendo la anatomía de la órbita, entendemos su falta de flexibilidad y, por tanto, pequeños hematomas ya pueden crear un "síndrome compartimental" con aumento de la presión intraorbitaria, exoftalmos, compresión vascular y/o del nervio óptico de dramáticas consecuencias. Casi podemos afirmar que en toda fractura órbito-malar existe en mayor o menor grado fractura del suelo de la órbita, por tanto es más frecuente que aparezcan hematomas intraorbitarios en fracturas no desplazadas de órbita, ya que si existen claras líneas de fractura, suele existir un drenaje natural a celdillas etmoidales o seno maxilar y posterior epistaxis, con descompresión espontánea.

Los signos que avisan intraoperatoriamente de un hematoma orbitario son: proptosis aguda con dificultad para la retropulsión, inflamación/hematoma periorbitario y dilatación de la pupila. Se trata de una complicación que debemos tratar de inmediato, puesto que de la rapidez del diagnóstico y de la decisión de realizar un drenaje quirúrgico urgente, dependerá la recuperación funcional del ojo y la no pérdida de visión o incluso ceguera.

La descompresión quirúrgica puede ser realizada por distintas vías, apertura de heridas locales si han existido tras el traumatismo, incisión en cola de ceja o sobre la misma, de acceso a suelo de órbita (transconjuntival, subciliar, siguiendo pliegues palpebrales o reborde infraorbitario), cantotomía lateral con cantolisis, endoscópica endonasal, vía Cadwel-Luc. Una vez llegados a la órbita, el problema estará solucionado si la colección está entre la pared orbitaria y la periórbita (periostio orbitario) o si ésta se encuentra perforada, pero si el hematoma está por encima de la periórbita intacta, deberemos incidirla para evacuarlo e incluso puede ser necesaria una disección intraconal, generalmente entre los músculos recto inferior y lateral. El tratamiento se completa con terapia médica, administrando altas dosis de corticoides e incluso diuréticos. Es fundamental una valoración posterior del oftalmólogo, estudiando el fondo de ojo, la función del nervio óptico y la presión intraocular.

Bibliografía

1. Gerbino G, Ramieri GA, Nasi A. Diagnosis and treatment of retrobulbar haematomas following blunt orbital trauma: a description of eight cases. Int J Oral Maxillofac Surg 2005;34:127-31.        [ Links ]

2. Bailey WK, Paul C, Evans LS. Diagnosis and treatment of retrobulbar haemorrhage. J Oral Maxillofac Surg 1993;51:780-1.        [ Links ]

3. Acute retrobulbar hemorrhage complicating a malar fracture. J Oral Maxillofac Surg 1982;40:234-6.        [ Links ]

4. Ellis E. Fractures of the zygomatic complex and arch. En: Fonseca R, Walker R, editors. Oral and maxillofacial trauma. Philadelphia: Saunders 1991;435-514.        [ Links ]

5. Dingman RO, Izenberg PH. Complications of facial trauma. En: Conley JJ, editor. Complications of head and neck surgery. Philadelphia: Saunders, 1979: 353- 400.        [ Links ]

Dirección para correspondencia:
Karen Arbulú Tarazona
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Virgen del Camino
C/ Irunlarrea, 4.
31008-Pamplona. España
karbulut@navarra.es