Manejo de defectos óseos anteroposteriores en el frente estético

Management of anteroposterior bone defects in aesthetic restoration of the front teeth

J. Caubet Biayna¹, I. Heras Rincón², J. Sánchez Mayoral¹, M. Morey Mas³, J.I. Iriarte Ortabe⁴

1 Cirujano Oral y Maxilofacial Práctica privada GBCOM. Palma de Mallorca. España.
2 Médico Residente. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital 12 Octubre Madrid. España ]]> 3 Médico adjunto. Servicio de COMF. Hospital Universitario Son Dureta. P. de Mallorca. España.
4 Jefe Servicio de COMF. Hospital Universitario Son Dureta. P. de Mallorca. España.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Objetivo: Desarrollar un protocolo clínico para el manejo de defectos óseos anteroposteriores en el frente estético para la posterior rehabilitación con implantes osteointegrados.
Material y método: Repasamos conceptos anatómicos que caracterizan el frente estético, de colocación y relación tridimensional de los implantes y hacemos una revisión bibliográfica actualizada sobre las distintas técnicas reconstructivas óseas y de partes blandas centradas en el frente estético. Recogemos nuestra experiencia tras 8 años de manejo con distintos tipos de injertos en el manejo de estos defectos.
Resultados: En función de la magnitud del defecto óseo (pequeño que no compromete la colocación del implante, de una pared que compromete la colocación del implante o de dos o tres paredes) y del biotipo periodontal del paciente exponemos un protocolo de tratamiento de defectos óseos para la rehabilitación con implantes osteointegrados en el frente estético. ]]> Conclusiones: En el sector estético deben tomarse las máximas precauciones en la colocación de cualquier implante. Estas precauciones deben ser aún mayores en los casos de injertos óseos. El adecuado manejo de los injertos óseos nos permitirá colocar los implantes de modo tridimensional correcto para conseguir resultados estéticos en las restauraciones.

Palabras clave: Estética; Zona; Injerto; Defecto; Óseo.

ABSTRACT

Objective: Development of a clinical protocol for the management of anteroposterior bone defects in the front teeth followed by later rehabilitation with osseointegrated implants.
Material and method: The anatomic concepts that characterize the front teeth and the placement and three-dimensional relations of implants were reviewed. Recent literature on bone and soft-tissue reconstruction techniques for the front teeth was reviewed. We present our 8-year experience in managing these defects with different types of grafts.
Results: A protocol for the treatment of bone defects for rehabilitation of the front teeth with osseointegrated implants is described that depends on the magnitude of the bone defect (small defects that do not jeopardize implant placement, single-wall defects that jeopardize implant placement, or two or three-wall defects) and the patient’s periodontal biotype.
Conclusions: In aesthetic restoration, maximum precautions must be taken in placing any implant. These precautions must be even greater when bone grafts are required. Proper bone graft management makes it possible to correctly place the implants threedimensionally to achieve acceptable aesthetic results for restorations.

Key words: Aesthetic; Zone; Graft; Defect; Bone.

Introducción

• Analizar una serie conceptos anatómicos antes de comenzar el tratamiento.

• Repasar las distintas técnicas reconstructivas óseas.

• Desarrollar un protocolo clínico para el manejo de defectos óseos en el sector estético.

• Ilustrar el manejo de cada uno de los tipos de defectos óseos con un caso clínico.

Conceptos anatómicos en el frente estético

Línea de sonrisa

El estudio de la línea de sonrisa es el factor más importante en la evaluación de la estética dental del paciente. La relación entre los dientes y la línea de la sonrisa es el punto de partida para la reconstrucción dental en el sector estético. La posición del labio debe ser evaluada en reposo, en conversación, en una sonrisa moderada y relajada y en una sonrisa intensa. Debemos evaluar la exposición dentogingival cuando el paciente está completamente relajado y los labios están posicionados naturalmente. La línea de sonrisa media se describe como aquella en la que se muestra un 75-100% del incisivo central y de la encía interproximal. Una línea de sonrisa alta es aquella en la que se muestra más cantidad de encía. Una línea de sonrisa baja es cuando se muestra menos del 75% del incisivo central.¹ La exposición incisal media con los labios en reposo es de 1,91 mm en hombres y de 3,40 mm en mujeres. Una exposición gingival superior a 3 mm se considera una sonrisa gingival (Fig. 1). Los casos de reconstrucción ósea en el frente estético con una línea de sonrisa alta deben ser considerados de alto riesgo.

Biotipo periodontal y morfología del diente

El biotipo periodontal es uno de los factores más importantes para determinar el pronóstico del tratamiento con implantes en el sector estético. En función del biotipo deberemos personalizar el plan de tratamiento para conseguir un resultado estético y duradero. De este modo, conociendo el biotipo periodontal y haciendo un análisis del mismo podremos establecer expectativas realistas en el resultado del plan de tratamiento.

Se han descrito dos biotipos periodontales, los cuales se encuentran relacionados íntimamente con la morfología del diente (Figs. 2 y 3):²

1. Biotipo fino-festoneado: con una arquitectura periodontal delicada, friable y con poco tejido blando. Se asocia a una morfología dental específica con coronas anatómicamente triangulares con pequeños contactos interdentales en el tercio incisal y papilas largas y finas. Responde a las intervenciones quirúrgicas y prostodóncicas con recesión y migración apical del anclaje periodontal y pérdida del volumen alveolar subyacente que da lugar a un espacio vacío conocido como "triángulo negro". Bajo un biotipo periodontal fino suele existir una cortical ósea vestibular fina con tendencia a formar defectos óseos secundarios a la remodelación y reabsorción del hueso que se produce después de una exodoncia o del fresado para la colocación del implante.

El equipo implantológico (cirujano-prostodoncista-técnico de laboratorio) debe aunar esfuerzos para preservar el tejido óseo y blando utilizando técnicas quirúrgicas poco agresivas y procedimientos restauradores adecuados. En el caso de exodoncias en pacientes con biotipo periodontal fino se recomienda utilizar técnicas de preservación de la cresta alveolar como la erupción ortodóncica del diente, preservación del alvéolo y la regeneración ósea guiada,³ así como de refuerzo de los tejidos blandos como injertos de tejido conectivo.⁴

2. Biotipo grueso-plano: en este biotipo periodontal el tejido blando es denso y fibrótico con abundancia de tejido insertado. El hueso subyacente es grueso y denso. Las coronas dentales son cuadradas con convexidad en el tercio cervical. Los puntos de contacto entre las coronas son largos y a menudo se extienden hasta la zona del tercio cervical. Las papilas interdentales son cortas comparadas con las existentes en el biotipo fino. En este caso la respuesta a la agresión quirúrgica no es la recesión gingival sino la formación de una cicatriz que puede comprometer el resultado final tanto desde un punto de vista estético como funcional.

Distancia entre implantes-dientes

Mesio-distalmente, para mantener la integridad de la papila y conseguir resultados estéticos óptimos, la distancia entre un implante y un diente vecino no debe ser inferior a 1.5 milímetros y al menos de 3 milímetros entre dos implantes.^5,6 (Figs. 4 y 5). Cuando estos dos implantes reemplazan a los dos incisivos centrales se recomiendan al menos 4 milímetros.³ En el sentido vestíbulo-palatal deben preservarse al menos 2 milímetros de tabla vestibular, de manera que la superficie externa del implante quede situada 2 milímetros por palatino de una línea imaginaria delimitada por el arco formado por la superficie vestibular de los dientes vecinos (Fig. 6a) y con el centro del implante 2 milímetros hacia palatino de esta línea imaginaria. Eso equivale a que el eje del implante emerja por el cíngulo del diente restaurado. Finalmente, en sentido ápico-coronal el implante debería quedar 3 milímetros por encima de la línea amelocementaria. ^3,7-9 Es lo que Buser describió como las zonas de confort en las tres dimensiones del espacio para la correcta ubicación de un implante dental en la zona estética (Fig. 6b).¹⁰

Técnicas reconstructivas óseas

Regeneración ósea guiada (ROG)

Se define como aquel conjunto de técnicas que favorecen la formación ósea por medio de la protección de un defecto óseo contra la invasión de tejidos no osteogénicos. Para ello se sirven de membranas con una determinada permeabilidad y compatibilidad tisular, que actúan como barreras protegiendo el defecto de la invasión de de tejido fibroconectivo originado en la mucosa gingival.

Estas membranas pueden ser reabsorbibles y no reabsorbibles.

Las membranas no reabsorbibles más utilizadas son la de Goretex (Politetrafluoroetileno expandido, e-PTFE). La utilización de estas membranas está bien descrita por Simion (Tabla 2),¹¹ deben estar fijadas mediante microtornillos o chinchetas, deben estar alejadas de los dientes adyacentes y deben tener bajo ellas espacio a regenerar. Se trata de membranas que tienen el inconveniente de tener que ser retiradas al no ser reabsorbibles. Son muy sensibles a la técnica quirúrgica y deben estar cubiertas por un colgajo de espesor total. Pueden llevar un refuerzo de titanio para resistir mejor la presión del tejido blando (Fig. 7) (Tabla 2). Una de las complicaciones,¹² que más frecuentes de estas membranas, es la exposición y consiguiente infección que obliga a la retirada de las mismas. Simion refiere una menor tasa de regeneración ósea cuando existe contaminación y exposición de la misma que cuando no se expone (41,6 vs 96,6%) y confirma con estudios a largo plazo que el hueso conseguido con técnicas de ROG con este tipo de membranas responde a la colocación del implante del mismo modo que lo haría en hueso nativo maduro.¹³

Las membranas reabsorbibles suelen ser de colágeno de origen bovino o porcino. Tienen la ventaja de ser más biocompatibles, con una menor tasa de exposición.¹⁴ No necesitan fijación con tornillos ni ser retiradasm por su naturaleza reabsorbible. A diferencia de las membranas de e-PTFE, la resistencia a los tejidos blandos es más difícil de mantener. Estas membranas pueden utilizarse para cubrir injertos óseos tanto corticales como particulados.¹⁵ En estos casos ayudan a que se produzca una menor reabsorción de los injertos.^16,17 Estas membranas no reabsorbibles también pueden utilizarse en perforaciones en la membrana Schneideriana del seno maxilar.¹⁸

El efecto barrera es más difícil de conseguir con las membranas reabsorbibles, por lo que al utilizar estas membranas se recomienda colocar material de injerto bajo ellas.¹⁹

La literatura no muestra diferencias estadísticamente significativas entre el empleo de membranas reabsorbibles y no reabsorbibles en general,^20,21 aunque está publicado un mayor volumen de regeneración ósea con membranas no reabsorbibles alrededor de implantes colocados post-exodoncia. ²² En el trabajo publicado por Chiapasco y cols. se advierte del mayor riesgo de exposición y contaminación de las membranas no reabsorbibles cuando se compara con injertos óseos no cubiertos con membrana. ²³ Está publicado con una leve evidencia una mejor cicatrización con menos infecciones con el uso de membranas reabsorbibles sobre injertos óseos que con membranas no reabsorbibles.²⁴

Injertos particulados

Pueden ser injertos autólogos o biomateriales. Se utilizarán en cavidades autorretentivas y la literatura muestra mejores resultados cuando se cubren con una membrana.²⁵ La propiedad más importante del hueso autólogo es la osteogenicidad. Además, aporta osteoinducción y osteoconducción.

Existen multitud de biomateriales que pueden ser utilizados como injerto particulado. Entre ellos destaca la hidroxiapatita, la más utilizada es la de origen bovino. Los trabajos de Hallman mostraron que al mezclarla con hueso autólogo en proporción 80:20 asociaba sus propiedades osteoconductoras con las propiedades osteogénicas y osteoinductoras del hueso autólogo, permitiendo una regeneración ósea más rápida y fiable sin apenas reabsorción.^28-30 Según esto, el efecto del hueso autólogo no está claro pero parece que reduce el tiempo de cicatrización clásico de 6 meses.³¹ Basándonos en nuestra experiencia clínica, este tiempo de espera para la colocación de los implantes podría reducirse de forma fiable hasta los 4 meses. Del mismo modo, puede ser mezclada con hueso particulado autólogo, pero esta vez en proporción 1:1.³²

Injertos corticales

Siguiendo los criterios publicados por Collins en 1995,³³ existen nueve requisitos para obtener éxito en las reconstrucciones con injertos en bloque:

1. El paciente debe tener unas expectativas reales y razonables de lo que se intenta conseguir.

2. Estudio prequirúrgico del caso con montaje de modelos y encerado diagnóstico de la prótesis deseada.

3. Elaboración de una férula quirúrgica.

4. Reconstrucción anatómica del defecto.

5. Fijación rígida del injerto con un mínimo de dos tornillos de osteosíntesis de titanio, asegurándose que exista un contacto íntimo entre el hueso receptor y el injerto.

]]> 6. Fijación sólida de los implantes al hueso receptor.

7. El injerto debe ser diseñado de forma que, tras la colocación de los implantes en sus posiciones ideales desde el punto de vista prostodóntico, se pueda se pueda asegurar una cobertura ósea de cada cara del implante por un mínimo de 1,5 milímetros de hueso. Si no se consigue dicho espesor mínimo, es muy probable que la reabsorción del injerto provoque exposición de las espiras del implante. Este punto es especialmente relevante en los injertos colocados en la zona estética donde se ha de conseguir un mínimo de 2 milímetros de cobertura ósea por la cara vestibular.

8. Cierre del colgajo sin tensión. La exposición al medio intraoral es la causa más frecuente de infección y pérdida del injerto.

9. Ausencia de presión de la prótesis provisional sobre la zona injertada.

Los injertos corticales más comúnmente empleados en el sector estético son los de origen intraoral: rama ascendente y mentón. La rama ascendente se asocia con una menor morbilidad que la zona mentoniana.^34,35 Tras la exploración clínica y radiológica y confirmación de la necesidad de un injerto cortical, se realiza un colgajo mucoperióstico de espesor total para exponer el defecto óseo. A continuación se realiza la obtención del injerto utilizando frecuentemente el bisturí piezoeléctrico y se realiza el tallado y adaptación del injerto cortical. El injerto se fija con tornillos de osteosíntesis y los espacios muertos se rellenan con una mezcla de hueso autólogo obtenido con raspador e hidroxiapatita o matriz ósea desmineralizada. Todo el material de injerto se cubre con una membrana reabsorbible de colágeno y se realiza una sutura sin tensión mediante monofilamento de 5 y 6/0.³⁶ Para evitar tensión en la sutura es muy útil realizar una periostiotomía en el lecho receptor del injerto, previa a la obtención del mismo, con idea de que el sangrado secundario a la misma ocurra al principio de la intervención y no al final. El injerto cortical debe estar perfectamente adaptado sin aristas que puedan ocasionar dehiscencias de sutura ni decúbitos con la prótesis provisional. En un segundo tiempo, a los 4 meses, podemos colocar los implantes.^37-39

Rama ascendente mandibular

Se aborda mediante una incisión sobre la línea oblicua externa cuidando no lesionar la musculatura y evitando la salida de la bola adiposa de Bichat. Es muy útil la utilización del bisturí piezoeléctrico para el tallado del injerto. Se desprende con escoplo.

Sinfisis mentoniana

Injerto cortical o corticoesponjoso que obtenemos de una zona limitada lateralmente por los nervios mentonianos y superiormente por los ápices de los dientes. Debe preservarse una distancia de seguridad de 5 milímetros a dichos ápices. Como en la rama ascendente es muy útil el bisturí piezoeléctrico o la fresa de fisura.

Cresta ilíaca

Calota craneal

Injerto cortical de origen membranoso que tiene muy poca reabsorción, su zona dadora no genera molestias y la cicatriz queda oculta por el pelo. Las complicaciones son infrecuentes por lo que es bien tolerado por los pacientes pero cuando se producen pueden ser muy graves (fístulas de líquido cefalorraquídeo, hematomas epidurales, lesiones cerebrales). Puede ser considerado como alternativa al injerto de cresta ilíaca en grandes defectos óseos.⁴¹ Se obtiene con fresa y escoplo y generalmente se suele utilizar la cortical externa dejando intacta la interna. Al tratarse de un hueso de origen membranoso sufre una menor reabsorción que la cadera.⁴²

Protocolo clínico

Defecto óseo pequeño que no compromete la colocación del implante en posición óptima

Hay que realizar una valoración previa del biotipo periodontal del paciente ya que, al no comprometer la colocación del implante, un biomaterial maquillará bien el defecto en un biotipo periodontal grueso. En un biotipo fino será necesario injertar tejido conectivo (Esquema 1).

Defecto óseo de una pared que compromete la colocación del implante en posición óptima

Del mismo modo que en el apartado anterior, ante un biotipo periodontal fino es recomendable realizar un injerto de tejido conectivo profiláctico. En estos casos la mejor opción reconstructiva es el injerto de hueso autólogo obtenido por raspador mezclado 1:1 con biomaterial (hidroxiapatita) y cubierto por una membrana de colágeno reabsorbible. El injerto cortical o la membrana de e-PTFE son también opciones válidas pero nos parece que el injerto autólogo obtenido por raspador es predecible, menos agresivo que el injerto cortical y más seguro que la membrana de e-PTFE. En los tres casos al cuarto mes deberemos obtener hueso maduro sin tejido inflamatorio (Esquema 2).

Defecto óseo de dos o tres paredes

Ante un biotipo periodontal fino es recomendable realizar un injerto de tejido conectivo profiláctico teniendo en cuenta que si se trata de un gran defecto puede realizarse un colgajo de tejido conectivo pediculado. Al tratarse de defectos óseos de dos o tres paredes y no ser autorretentivos la mejor opción reconstructiva es el injerto autólogo cortical. Para defectos menores de 3 centímetros la rama ascendente y el mentón son las fuentes de elección, siendo la rama ascendente nuestra primera elección. En nuestra opinión para defectos mayores de 3 centímetros hay que acudir a fuentes extraorales como la calota craneal o la cresta ilíaca. Se rellenan los espacios muertos con injerto de hueso autólogo particulado mezclado 1:1 con biomaterial (hidroxiapatita). El injerto cortical debe estar fijado por dos tornillos de osteosíntesis. Todo el material de injerto estará protegido por una membrana de colágeno. Los implantes se colocarán a los 4 meses (Esquema 3).

Casos clínicos

Para terminar de ilustrar nuestro protocolo vamos a mostrar tres casos clínicos de colocación de implantes en el sector estético con defectos óseos de diferente entidad tratados cada uno en función de la magnitud del defecto óseo y las características del biotipo periodontal del paciente.

Caso clínico 1

Paciente con lesión crónica en incisivo lateral izquierdo que obliga a exodoncia y ROG con membrana no reabsorbible. Biotipo periodontal fino y línea de sonrisa alta como factores de riesgo (Fig. 8 a 19).

Caso clínico 2

Paciente remitido para exodoncia de 23 con fractura radicular y posible fractura de 22, ambos con endodoncias de larga evolución. Ante la posible afectación de una pared en el momento de la exodoncia se plantea regeneración ósea con injerto particulado (Figs. 20-37).

Paciente de 24 años con antecedente traumático que provocó la perdida del diente 21 a los 16 años. Consulta para posibilidad de sustituir su actual prótesis acrílica removible por una prótesis implanto- soportada (Figs. 38 a 69).

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Dirección para correspondencia:
Jorge Caubet Biayna ]]> GBCOM Clínica Juaneda
C/ Company, 30
07014 Palma de Mallorca. España
E-mail: jcaubet@telefonica.net

Recibido: 08.10.08
Aceptado: 02.03.09