Factores relevantes en complicaciones de fracturas mandibulares. Relato de 5 años

Factors relevant to mandibular fracture complications. A 5-year experience

E. Serena Gómez¹, L.A. Passeri²

1 Profesor del Área de Cirugía Bucal de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, México.
2 Professor Titular de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial, Disciplina de Cirurgia Plástica, Faculdade de Ciências Médicas - Unicamp Campinas - São Paulo-Brasil

RESUMEN

Objetivo: Este estudio ayudará a comprender factores relevantes y su relación con complicaciones post-operatorias en pacientes con tratamiento de fracturas mandibulares.
Diseño de estudio: Para el estudio fueron obtenidos datos de pacientes atendidos en un periodo de cinco años por el Área de Cirugía y Traumatología Buco-Maxilofacial de la Facultad de Odontología de Piracicaba, UNICAMP, Brasil. Los datos relevantes de los pacientes en esta investigación fueron; edad, género, actividad económica, consumo de sustancias, etiología del trauma, demora de tratamiento de fractura, tipo de fractura mandibular, complicación post-operatoria y tratamiento a la complicación.
Resultados: Un total de 472 pacientes presentaron fracturas mandibulares, de los cuales 54 pacientes (11,4%) desarrollaron alguna complicación postoperatoria al tratamiento. En el grupo de pacientes con complicaciones postoperatorias, el género masculino predominó con 44 pacientes y la media de edad fue de 29,3 años de edad. En este grupo se presentaron sin actividad económica 35,2% de los pacientes y 33 (61%) relataron abuso en sustancias nocivas a la salud. La agresión física fue la causa mas común (35,1%). Fracturas mandibulares múltiples fueron relatadas en 34 pacientes (62,9%). Infección se presento en 32 pacientes (59,2%). Tratamiento hospitalario para las complicaciones fue necesario para 30 pacientes (55,5%).
Conclusiones: Actividad económica y demora en el tratamiento de fracturas mandibulares no fueron significantes en el desarrollo de complicaciones post-operatorias. Por otra parte, la severidad del trauma y el tipo de fractura, consideradamente pueden influir, así como el consumo de sustancias, que presentó una fuerte relación en la presencia de complicaciones.

Palabras clave: Complicación; Fractura mandibular; Sustancias; Infección.

Objective: This study was made to determine the factors relevant to postoperative complications in patients treated for mandibular fracture.
Study design: The study was based on the medical records of patients seen in a five-year period at the Area of Bucco-Maxillo-Facial Surgery and Traumatology, School of Odontology of Piracicaba, UNICAMP, Brazil. The relevant patient information collected was: age, gender, occupation, substance abuse, etiology of injury, time to treatment, type of mandibular fracture, postoperative complications, and treatment of complications.
Results: A total of 472 patients had mandibular fractures, of which 54 (11.4%) developed a postoperative complication of treatment. In the group of patients with postoperative complications, men predominated with 44 patients and the mean age was 29.3 years. In this group, 35.2% of patients did not have an economically remunerated occupation and 33 (61%) reported substance abuse. Physical assault was the most common cause of mandibular fracture (35.1%). Multiple mandibular fractures were present in 34 patients (62.9%). Infection occurred in 32 patients (59.2%). Hospital treatment of the complication was necessary in 30 patients (55.5%).
Conclusions: Occupational status and time to treatment of mandibular fractures were not significant factors in the development of postoperative complications. However, the severity of the injury and type of fracture were influential, as well as substance abuse, which showed a strong relation with the occurrence of complications.

Key words: Complication; Mandibular fracture; Substance abuse; Infection.

Introducción

Los traumatismos maxilofaciales han presentado un aumento en los últimos años, describen posiblemente debida al ritmo acelerado que se vive día a día.^1,2 La mandíbula por ser un hueso sobresaliente dentro de la anatomía facial y por ser punto objetivo de contacto en las agresiones físicas, es el hueso facial con mayor índice de fracturas faciales según describen algunos autores en la literatura. ^1-4 Entre las causas más comunes de traumatismos maxilofaciales están las agresiones físicas, los accidentes de tráfico (automovilísticos, motociclísticos, ciclísticos y atropellamientos) lesiones por proyectil de arma de fuego, accidentes deportivos y caídas, entre otras; siendo que cada situación esta relacionada a los diversos factores sociales, culturales y ambientales de cada región especifica, por lo que la etiología puede diferir según las costumbres de cada región.^1-4

Factores tales como la demora en el tratamiento, falta de administración de antibióticos, dientes en la línea de fractura, abuso en el consumo de sustancias nocivas para la salud (tabaco, alcohol, drogas), tipo de tratamiento de la(s) fractura(s) (reducción y fijación), tipo de fractura mandibular (fracturas múltiples, conminutas), inexperiencia del cirujano, enfermedades sistémicas y la falta de cooperación del paciente al tratamiento, son los más descritos en la literatura que pueden aumentar la vulnerabilidad de complicaciones postoperatorias en tratamientos de fracturas mandibulares.^5-9 La presencia de estos factores pueden favorecer la presencia de unión retardada en la fractura, mala unión, no unión, pseudoartrosis, osteomielitis, exposición del material de la Fijación Interna Rígida (FIR) y, con mayor frecuencia, procesos infecciosos en la región de la fractura. Todas estas complicaciones han sido relatadas en el período posoperatorio del tratamiento de dichas fracturas mandibulares.^4-9

Pacientes que presentan algún tipo de complicación post-operatoria en el tratamiento de fracturas mandibulares requieren de tratamientos más prolongados en donde, frecuentemente, es necesaria otra intervención quirúrgica.^6-8

Material y métodos

El objetivo de este estudio fue relacionar los factores que puedan aumentar la vulnerabilidad de presentar complicaciones postoperatorias en el tratamiento de fracturas mandibulares. Esta investigación fue realizada en una región del interior del estado de São Paulo, Brasil, representada por población urbana y rural. En este estudio fueron revisadas todas las fichas clínicas de los pacientes atendidos en un periodo de cinco años (Abril 1999 – Marzo 2004), por el Área de Cirugía y Traumatología Buco-Maxilo-Facial de la Facultad de Odontología de Piracicaba (CTBMF-FOP) – UNICAMP. Los pacientes fueron atendidos en siete hospitales distintos de nivel I en Trauma de la región estudiada y en la consulta ambulatoria del área de CTBMF-FOP.

Los datos de los pacientes fueron recopilados por alumnos de máster y doctorado del área de CTBMF-FOP y archivados en forma cronológica, siendo posteriormente transferidos a una base de datos en un programa computarizado de Microsoft Excel 2003.

Los datos y antecedentes personales de cada paciente utilizados en este estudio fueron: edad, género, hábitos, actividad profesional, tiempo en buscar tratamiento médico post-trauma por parte del paciente, etiología, tipo de fractura mandibular, complicaciones post-operatorias y tratamiento a las complicaciones.

Todos los pacientes incluidos en este estudio fueron previamente informados de la importancia de estos datos para la investigación, siendo que la participación fue voluntaria, firmando un consentimiento autorizando para el uso de los datos de cada paciente para los fines de investigación del presente estudio. Fueron excluidos para esta investigación aquellos pacientes que en su ficha clínica se encontraron datos incompletos y aquellos que se negaron a firmar el término de consentimiento.

En un periodo de cinco años fueron atendidos 1.024 pacientes con fracturas faciales, de los cuales 472 (46%) pacientes presentaron fractura mandibular. De éstos, 54 pacientes (11,4%) reportaron alguna complicación post-operatoria al tratamiento (Tabla 1).

El genero masculino predominó en el grupo que desarrolló alguna complicación post-operatorias con 44 pacientes (81,4%) y represento una minoría en el genero femenino con 10 pacientes (18,6%). El paciente más joven fue un niño de ocho años de edad víctima de un accidente ciclístico y el mayor paciente tenía 55 años de edad, por lo que la media de edad en este estudio fue de 29,3 años. La mayor parte del grupo tenía actividad económica activa con un 64,8% (35 pacientes), mientras que 35,2% se encontraban sin actividad económica activa; 12 desempleados, tres estudiantes menores de edad, dos amas de casa y dos jubilados.

De los 472 pacientes con fractura mandibular, 228 (47,4%) reconocieron tener como hábito el consumo de sustancias nocivas a la salud de los cuales, 33 pacientes (14,4%) manifestaron alguna complicación post-operatoria. Revisando los índices en el grupo de complicaciones (54 pacientes), 33 pacientes (61%) consumía sustancias (Tabla 1), por lo que 21 pacientes (39%) relataron no consumir ninguna sustancia. El consumo crónico de bebidas alcohólicas se presentó en 26 pacientes (48,1%), seguido por el tabaquismo en 25 pacientes (46,2%), consumo de drogas no endovenosas (marihuana, cocaína, crack, opióides, etc.) en siete pacientes (12,9%) y consumo de drogas endovenosas (heroína) en tres pacientes (5,5%). Se presentaron 19 casos (35,1%) en donde los pacientes consumían dos tipos diferentes de sustancias y siete pacientes del grupo del estudio consumía tres o más tipos de sustancias.

La violencia fue la principal causa etiológica en el grupo estudiado (Tabla 1), ya que ocurrieron 19 agresiones (35,1%), 14 de ellas agresiones físicas y cinco agresiones con arma de fuego. La segunda causa en los pacientes con complicaciones post-operatorias, fueron los accidentes automovilísticos en 12 pacientes (22,2%), en cuanto a la tercera, fueron los accidentes ciclísticos en ocho pacientes (14,8%). Se presentaron también siete pacientes víctimas de accidentes motociclísticos, tres por accidente deportivo, dos atropellados, dos caídas de propia altura y un accidente laboral. Interesante destacar que en el total de pacientes con fractura mandibular (472 pacientes), 19 fueron por agresión con arma de fuego, de los cuales, cinco (26,1%) presentaron complicaciones post-operatorias.

Después del trauma, 24 pacientes (44,4%) acudieron en las primeras 24 horas a recibir atención hospitalaria para el cuidado de las lesiones sufridas y 14 pacientes (25,9%) acudieron al segundo día. Ya pasadas 48 horas post-trauma, 16 pacientes acudieron a solicitar atención médica, siendo que el paciente que más tardo de asistir fue de 18 días después del trauma facial.

De los pacientes del grupo de complicaciones, 34 (62,9%) presentaron fracturas mandibulares múltiples o bilaterales y 20 (37,1%) resultaron en fracturas únicas. Algunos pacientes (13) presentaban otras fracturas faciales relacionadas con las fracturas mandibulares.

Las complicaciones post-operatorias fueron punto central en este estudio, siendo más frecuente los casos de infección en 32 pacientes (59,2%), seguido por 13 casos (24%) de mala unión, seis pacientes (11,1%) con exposición de la FIR por dehiscencia de los tejidos, cinco casos de no unión, dos pacientes presentaron parálisis de una rama del nervio facial y un paciente con limitación de apertura bucal por interposición de un fragmento óseo en fractura de cóndilo mandibular. En total se presentaron 59 complicaciones en los 54 pacientes, por ende, cinco pacientes presentaron dos complicaciones. Cuatro pacientes desarrollaron una segunda complicación, de los cuales, todos aceptaron abuso en el consumo de más de una sustancia.

El tratamiento para los pacientes que presentaron complicación post-operatoria, fue en su mayoría tratamiento hospitalario. En 30 de los casos (55,5%) fue necesario hospitalizar a los pacientes para una segunda intervención quirúrgica y, en 24 de los casos (44,5%) el tratamiento fue ambulatorio (Tabla 1).

Las fracturas mandibulares se presentan con mayor frecuencia en relación a cualquier otro hueso facial. Existen varios parámetros que pueden variar dependiendo las costumbres y desarrollo de cada región en específico. En nuestro estudio predomino el sexo masculino tanto en las fracturas mandibulares como en el grupo de pacientes que presentaron complicación post-operatoria y fue entre la tercera y la cuarta década de vida que la mayoría de los pacientes presentaron complicaciones, semejante a los resultados de Senel y cols.¹⁰ que realizaron un estudio longitudinal de tres años en pacientes con complicaciones post-operatorias de mandíbula en donde se presento 81,6% de pacientes masculinos con 28,5 años como media de edad.

La actividad económica, en este estudio, no resultó factor significativo en la presencia de complicaciones mientras que otros autores describen que el deficiente estilo de vida de los pacientes puede ser factor significativo en el desarrollo de complicaciones. ^8,11

Una significativa cantidad de pacientes que relataron consumo de sustancias nocivas a la salud desarrollo alguna complicación post-operatoria. Passeri y cols.⁷ relataron en un estudio con 589 fracturas mandibulares un índice de 18,5% de complicaciones postoperatorias, donde, 15,5% de los pacientes con consumo crónico de bebidas alcohólicas presentaron alguna complicación, mientras que 19% de pacientes que consumían alguna droga no endovenosa presentaron complicaciones. Un porcentaje de 30% de complicaciones fue encontrado en pacientes que consumían drogas endovenosas en dicho estudio. Los resultados en esta investigación demuestran que existe una importante relación entre el consumo de estas sustancias y las complicaciones post-operatorias en el tratamiento de fracturas mandibulares.

El consumo crónico de bebidas alcohólicas fue reconocido por una significativa cantidad de pacientes que presentaron complicaciones. El consumo crónico de alcohol (60 g de etanol por día) compromete el sistema inmunológico suprimiendo la respuesta de las células T incrementando la susceptibilidad de una colonización bacteriana y por lo tanto una infección. El proceso de cicatrización en los tejidos también queda comprometido con el abuso de esta sustancia.¹² Manus y cols.,¹³ demostraron que los pacientes que abusan en el consumo de alcohol presentan deficiencias nutricionales que afectan el metabolismo del tejido óseo, aunque según los resultados obtenidos, este grado de desnutrición afecta de una forma mínima en el tratamiento de fracturas mandibulares. La función del sistema inmune es reversible después de dos semanas de abstinencia y su completa normalización vuelve en un periodo de dos meses.¹⁴

Los accidentes de transito fueron la principal causa en las fracturas mandibulares, similar al resultado de algunos autores, pero en cuanto al grupo que desarrollo complicación post-operatoria, la agresión física ocurrió con mayor frecuencia. Biller y cols.⁸ en un estudio de fracturas mandibulares con 84 pacientes, todos los pacientes que presentaron infección post-operatoria, fueron víctimas de agresión física. Los pacientes que fueron víctimas de lesión por proyectil de arma de fuego, en su mayoría presentaron complicaciones post-operatorias, por lo que podemos suponer que la intensidad del trauma es factor para el desarrollo de complicaciones, así como también el tipo de fractura ya que más de la mitad de los pacientes con histórico de complicación post-operatoria presentaba fracturas múltiples de mandíbula. La severidad y etiología del trauma maxilofacial son factores que pueden influir en una unión anormal y dificulta el tratamiento de las fracturas mandibulares según Li y cols.¹⁵

A diferencia de pacientes víctimas de accidentes de tráfico, pacientes que son victimas de agresión física, especialmente aquellos que se encuentran alcoholizados, no siempre acuden de inmediato a consultar algún servicio médico, esto según la experiencia de Biller y cols.,⁸ por lo que la consulta a los pacientes no se efectúa en las primeras 12 horas ó 24 horas como recomiendan Champy y cols.,¹⁶ y Cawood,¹⁷ respectivamente para reducir significativamente la posibilidad de infección en el tratamiento de fracturas mandibulares con FIR. Sin embargo, otros autores aseguran que el tiempo del tratamiento en fracturas mandibulares no es de importancia relativa en las complicaciones post-operatorias pero sí dificulta la técnica quirúrgica al realizar la reducción y fijación de las mismas por lo que puede resultar en una mal posición.^6,8 Nuestros resultados coinciden con estos autores en que la demora al tratamiento después del trauma no es un factor significativo para el desarrollo de complicaciones post-operatorias, ya que una gran cantidad de pacientes atendidos después de 24 horas no presentaron ninguna complicación, por otro lado, factores como por ejemplo el consumo de sustancias nocivas a la salud, demuestra una fuerte relación en dichas complicaciones.

De las diversas complicaciones que pueden desarrollarse en el tratamiento de fracturas mandibulares, las que se presentaron con mayor frecuencia fueron las infecciones en la región de la fractura. Este resultado es similar a los presentados por diversos autores en la literatura quienes realizaron estudios en fracturas mandibulares como Brasileiro y cols.,⁴ Passeri y cols.,⁷ Biller y cols.,⁸ Moreno y cols.,⁹ Senel y cols.,¹⁰ Lamphier y cols.¹¹ y James y cols.¹⁸ entre otros. Otra complicación común en el tratamiento de fracturas mandibulares es la mala unión, Li y cols.,¹⁵ realizaron un estudio retrospectivo de 10 años en fracturas mandibulares donde se presentaron 135 casos de mala unión relatando que 3,57% de los pacientes presentaron también alguna infección post-operatoria y ninguno de estos pacientes consumía sustancias tales como alcohol o drogas, demostrando nuevamente que el abuso en sustancias favorece los procesos infecciosos.

La mayoría de las complicaciones post-operatorias necesita ser tratadas en ambiente hospitalario y en varias ocasiones precisan de una segunda intervención quirúrgica para su adecuado tratamiento, aumentando la morbilidad en los pacientes así como el tiempo de tratamiento y el costo del mismo.

Factores tales como actividad socioeconómica del paciente y la demora en el tratamiento, en este estudio, no resultaron tener una relación significativa para desarrollo de complicaciones post-operatorias en el tratamiento de fracturas mandibulares. Por otra, la severidad del trauma y tipo de fractura demuestran cierta complejidad en el tratamiento pudiendo desarrollar complicaciones. El consumo de sustancias relato una fuerte relación con las complicaciones debido a las alteraciones sistémicas que representa. La mayoría de los pacientes que presentaron complicaciones fueron de género masculino entre la tercera y cuarta década de vida. La infección es la complicación mas presentada en el tratamiento de fracturas mandibulares y esta puede relacionarse con otras complicaciones post-operatorias.

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Dirección para correspondencia:
Luis Augusto Passeri
Faculdade de Ciências Médicas - Unicamp
Campinas - São Paulo - Brasil
E-mail: passeri@fcm.unicamp.br

Recibido: 24.04.07 ]]> Aceptado: 28.01.09