Comparación del postoperatorio de dos colgajos en cirugía de terceros molares inferiores

Post operative comparison of two flap designs in lower third molar surgery

G. Laissle Casas del Valle¹, P. Aparicio Molares¹, F. Uribe Fenner¹, D. Alcocer Carvajal²

¹ Cirujano Dentista
² Cirujano Maxilofacial
Facultad de Odontología Universidad Mayor. Cátedra de Cirugía y Traumatología. Santiago, Chile

RESUMEN

La cirugía de terceros molares constituye en la práctica de la cirugía oral y maxilofacial, una de las intervenciones más realizadas. Las indicaciones son variadas, desde medidas profilácticas hasta grandes lesiones osteolíticas. Algunas de las consecuencias después de dicha intervención son; edema, trismus y dolor postoperatorio. En la técnica quirúrgica, el colgajo cobra gran importancia a la hora de minimizar estas consecuencias. El objetivo del presente estudio es evaluar el postoperatorio de la cirugía de terceros molares mandibulares incluidos, utilizando un colgajo lineal en un lado y un colgajo triangular en el otro lado del mismo paciente.
Se realizó un estudio prospectivo en 15 pacientes de la Facultad de Odontología de la Universidad Mayor. Se tomaron registros fotográficos estandarizados y se midió la apertura bucal máxima pre-quirúrgica de cada paciente. Se registró el edema, la limitación de apertura bucal y el dolor a las 48 horas y a los 7 días, además del tiempo intraoperatorio. Todos los datos fueron analizados estadísticamente. No existen diferencias significativas en el edema, limitación de la apertura ni dolor al utilizar ambos colgajos. Tampoco existe correlación entre el tiempo operatorio y las tres variables estudiadas.
El postoperatorio de la cirugía de terceros molares mandibulares incluidos es similar al utilizar un colgajo lineal o un colgajo triangular. El cirujano puede optar por uno o el otro indistintamente, según su preferencia.

Palabras clave: Terceros molares; Colgajo lineal; Colgajo triangular; Edema; Trismus; Dolor.

ABSTRACT

One of the most common procedures in the field of Oral and Maxillofacial Surgery is third molar surgery. From prophylactic measures to large osteolytic lesions, there are various indications. Some of the consequences of this procedure are; edema, trismus and postoperative pain. Flap design is an important feature of surgical technique that plays a vital role in minimizing these consequences. The objective of this study is a post operative evaluation of included third molar jaw surgery using a linear flap on one side and a triangular flap on the other side of the same patient. ]]> A prospective study of 15 patients from the Dentistry College at the Major University was carried out. Before surgery standard photos were taken and maximum oral opening was measured for each patient. The edema, maximum oral opening and pain were measured 48 hours and 7 days after surgery. All of the data were analyzed statistically. There are no significant differences in the edema, ability to open the mouth or the level of pain using the two types of flap. There also is no correlation between the operation time and the three variables studied.
The postoperative edema, pain and trismus after included third molar surgery are similar when using linear or triangular flap designs. The surgeon can choose one or the other indistinctly, according to his/her preference.

Key words: Third Molars; Linear Flap; Triangular Flap; Edema; Trismus; Pain.

Introducción

La cirugía de terceros molares constituye en la práctica de la cirugía oral y maxilofacial una de las intervenciones más realizadas, por lo cual ha sido un tema ampliamente documentado a través de la historia.^1-4 Las indicaciones para la cirugía de estos molares son variadas, desde medidas profilácticas hasta pacientes que presentan grandes lesiones osteolíticas en relación a terceros molares, principalmente mandibulares.^1,3,4,6 Como en toda cirugía existen también complicaciones que van desde episodios hemorrágicos postquirúrgicos, de fácil manejo, hasta a veces grandes infecciones maxilofaciales que requieren tratamientos más complejos.^2,3,5,6 Es por esto que se han buscado múltiples formas de disminuir estas complicaciones, ya sea mejorando las medidas de asepsia; usando antibióticos o utilizando distintas maniobras y procedimientos en la técnica quirúrgica propiamente tal.^3,4,7-12

Algunas características del postoperatorio son el edema, provocado principalmente por la osteotomía que se realiza; la limitación de apertura bucal (trismus) y el dolor postoperatorio. En la técnica quirúrgica el colgajo cobra gran importancia a la hora de minimizar estas consecuencias.^7,8,10 Se han publicado algunos estudios que comparan el postoperatorio y la cicatrización utilizando distintos diseños de colgajo.^7,8,10,12

El objetivo de este estudio fue evaluar el postoperatorio de la cirugía de terceros molares mandibulares incluidos, en pacientes con indicación de exodoncia de ambos molares, utilizando dos diseños de colgajo diferentes en el mismo paciente, uno a cada lado.

Material y método

El grupo de estudio comprendió un total de 15 pacientes. La posición de cada molar se determinó radiográficamente y se clasificó según Pell y Gregory.

Se tomó además una fotografía clínica de rostro frontal, con una cámara digital Nikon Coolpix 4500, la cual se encontraba fija a un cefalostato, fabricado para este propósito, con el cual se individualizó la posición de cada paciente, para ser reproducida posteriormente en las fotografías postoperatorias (Fig. 1).

También se midió la apertura bucal máxima pasiva (lo máximo que pueda abrir la boca el paciente por si solo), mediante el uso de un pie de metro manual (marca Mauser). Esta medición se realizó entre los bordes incisales de las piezas dentarias 1,1 y 4,1, haciendo tres mediciones y sacando un promedio. Este valor en milímetros se traspasó a porcentaje de limitación de apertura bucal.

El equipo de trabajo estuvo compuesto por dos operadores y un investigador, quien hizo las mediciones y tomó las fotografías pre y postoperatorias (48 horas y 7 días).

Protocolo quirúrgico

Se realizaron dos cirugías en cada paciente con un intervalo de dos semanas. En la primera cirugía se intervino la pieza 3.8 utilizando en todos los casos el colgajo lineal. La desinclusión de la pieza 4.8 se realizó en una segunda cirugía, utilizando un colgajo triangular. Ambas intervenciones estaban previamente protocolizadas. Se utilizaron los siguientes fármacos; Amoxicilina 2 g, 1 hora antes, Betametasona 3 mg, 1 hora antes y 1,5 mg, 6 horas después, e Ibuprofeno 400 mg, 1 hora antes y continuar 400 mg, cada 8 horas por 3 días. En caso de presentar hipersensibilidad a la penicilina se administró Clindamicina 600 mg, 1 hora antes.

Ambas intervenciones fueron realizadas bajo anestesia local con vasoconstrictor. El colgajo traingular consiste en una incisión que comienza recorriendo la rama ascendente mandibular hasta llegar a distovestibular del segundo molar, desde ahí se practica una incisión que va hacia adelante y abajo en 45º, formando un triángulo. Ofrece una óptima visibilidad, no daña periodontalmente a los dientes vecinos, ya que no recorre el surco dentario, permite una buena reposición del colgajo, lo que mejora la cicatrización del sitio quirúrgico (Fig. 2).⁷ El colgajo linear en cambio consiste en una incisión que comienza recorriendo la rama ascendente mandibular hasta llegar a la zona distovestibular del segundo molar, pasando por el centro del tercer molar que se encuentra retenido. Desde ahí se extiende con una incisión surcular hasta distal del primer molar la mayoría de las veces. Se caracteriza por permitir una adecuada visibilidad. Es apropiado para inclinaciones mesiales y terceros molares superficiales (Fig. 3).³

Una vez determinado el colgajo a utilizar se realizó la incisión, levantamiento del colgajo, la osteotomía y/o odontosección necesaria, todo bajo irrigación con suero fisiológico. La luxación y la exodoncia del tercer molar se realizaron con elevadores y/o luxadores. Se retiró el saco pericoronario, y se eliminaron todas irregularidades óseas. Al re-posicionar el colgajo se suturó con seda 3/0. Se dieron las indicaciones postoperatorias al paciente en forma verbal y escrita.

Durante la cirugía se tomó el tiempo intraoperatorio entre el inicio de la incisión y el último punto de sutura.

Mediciones postoperatorias

Los controles se realizaron a las 48 horas y al séptimo día. En los controles se midió la apertura bucal y dolor postoperatorio. El dolor se midió utilizando el método EVA (escala visual análoga) en el cual al paciente se le entregó una hoja con una línea recta numerada del 0 al 10, con las leyendas "Sin Dolor" y "Dolor Insoportable" en sus extremos. Se le preguntó al paciente cuanto le dolía en ese momento.

Además se tomó una segunda foto clínica utilizando el cefalostato para la posterior evaluación computacional del edema.

También se evaluó clínicamente la presencia de complicaciones (alveolitis, infección, hemorragia).

Se compararon fotografías pre y postoperatorias de cada paciente, tomadas utilizando un cefalostato con tres puntos cefalométricos como sitios de apoyo (ambos conductos auditivos externos y Nasion). Las tres fotografías clínicas (preoperatoria, 48 horas y 7 días), fueron convertidas a blanco y negro utilizando el software Adobe Photoshop 8.0 para obtener un mejor contraste del perímetro facial. El análisis de las fotografías se realizó en el software Autocad 2004 marcando el contorno facial desde un lóbulo de la oreja al otro. Se construyó una grilla utilizando como centro el punto subnasal para medir los perímetros. Los datos obtenidos fueron traspasaron a porcentaje para su posterior análisis estadístico utilizando el software Systat 11.

Resultados

En el análisis estadístico se utilizó el Test t para las variables de edema, limitación de apertura bucal y dolor. Para observar si había relación entre el tiempo operatorio y las otras variables ya mencionadas, se utilizó la Correlación de Pearson.

Las edades fluctuaron entre los 16 y 24 años, con un promedio de 18,93 años. El sexo predominante fue el masculino con un 60%. Aplicando la clasificación de Pell y Gregory, la posición clase 2 fue la más prevalente con un 70%. A su vez la relación clase B se observó mayoritariamente con un 53,33%. La angulación de los terceros molares más frecuente fue la mesial con un 93,33%.

Los resultados entregados por el análisis estadístico, entre el colgajo lineal y el colgajo triangular para el edema fue de p = 0,078 a las 48 horas y p = 0,803 a los 7 días. Esto demuestra que no existe diferencia significativa (p < 0,05) en el edema entre los dos colgajos (Fig. 4).

Para la limitación de apertura bucal postquirúrgica, los resultados fueron p = 0,172 a las 48 horas y p = 0,102 a los 7 días. Esto muestra que tampoco existe diferencia estadísticamente significativa entre ambos colgajos para esta variable (Fig. 5).

Para realizar la medición de dolor se utilizó la escala visual análoga (EVA), a las 48 horas el valor p = 0,334 y a los 7 días p = 0,173. Para ambas variables tampoco existe diferencia significativa entre ambos colgajos (Fig. 6).

A continuación en la tabla 1 se muestran el número de casos de alveolitis e infección y la incidencia que tuvieron en relación a todos los molares extraídos. Se observa un bajo porcentaje de estas complicaciones, el caso de alveolitis ocurrió donde se realizó un colgajo triangular, mientras que la infección en un colgajo lineal.

No existe correlación entre el tiempo operatorio y el edema que presentaron ambos colgajos a las 48 horas y a los 7 días.

No existen muchos estudios que evalúen el postoperatorio del diseño del colgajo, la mayoría analiza el uso de distintos fármacos,^13,14 o evalúan la cicatrización periodontal del segundo molar después de la cirugía.^8,10,11

Nuestro estudio reveló que no existen diferencias significativas entre el diseño del colgajo y el edema, limitación de apertura bucal y dolor postoperatorio. Resultados similares obtuvieron Suarez- Cunqueiro y cols.,¹² quienes compararon el colgajo marginal (bayoneta) v/s el colgajo paramarginal en la cirugía de terceros molares impactados encontrando que no existían diferencias significativas en el edema, limitación de apertura bucal y dolor postoperatorio. Concluyeron en que se puede utilizar indistintamente uno o el otro colgajo.

Según Jakse y cols.⁷ el diseño del colgajo influye considerablemente en la cicatrización primaria de la herida. El colgajo triangular, en forma significativa presentó menor porcentaje de dehiscencia. Aunque el objetivo de nuestro estudio no fue evaluar la cicatrización, coincidimos con este hallazgo. En cuanto al edema, dolor y limitación de apertura bucal, Jakse y cols.⁷ no encontraron diferencias entre ambos colgajos.

El edema postoperatorio se relaciona principalmente con la cantidad de trauma directo que ocurre sobre los tejidos durante la desinclusión. El porcentaje de edema de este estudio fue de alrededor del 1% para ambos colgajos, lo cual es bastante bajo en comparación con otros estudios. Esto puede deberse a la medicación, principalmente el uso de Betametasona oral en el pre y postoperatorio. Schultze-Mosgau y cols.¹⁵ señalan que el uso de Metilprednisolona en combinación con Ibuprofeno otorga una buena acción antiinfamatoria y analgésica, previniendo el edema postoperatorio. Aunque la medición de edema con fotografías es bastante más exacto que otros métodos descritos en la literatura, el uso de cámaras 3D,¹⁶ objetivizan mucho más estas mediciones.

Se podría considerar que a mayor tiempo operatorio, existe un mayor trauma sobre los tejidos y por lo tanto más edema. Sin embargo, nosotros concluimos que no existe correlación entre ambas variables. El edema se relacionaría más bien con la dificultad de la cirugía que con el tiempo según lo confirma García y cols.¹⁷

Con respecto a la limitación de apertura bucal no obtuvimos una diferencia significativa entre ambos colgajos. Sí confirmamos que para los dos colgajos el peak de limitación de apertura bucal ocurrió a las 48 horas. También observamos que para ambos grupos mientras mayor limitación de apertura bucal a las 48 horas mayor limitación de apertura existió a los 7 días.

Suarez-Cunqueira y cols.¹² determinaron que no existía diferencia en cuanto a la limitación de apertura bucal al utilizar dos colgajos diferentes. Ellos midieron esta variable a los 5 y 10 días, y a los 3 meses postquirúrgicos. En nuestro estudio no se correlaciona el tiempo operatorio con la limitación de apertura bucal, lo que confirmaría que esta variable depende más de la magnitud del dolor que presenta el paciente, por un efecto antiálgico.

Existen varios estudios que analizan la presencia de dolor y la intensidad de éste luego de la cirugía, pero son muy pocos los que comparan el diseño del colgajo con el dolor postoperatorio.

Suarez-Cunqueiro y cols.¹² señalan que no existe relación entre el colgajo utilizado y la intensidad del dolor. En este estudio alcanzamos valores muy bajos de dolor postoperatorio, lo que podría explicarse por el uso de un protocolo farmacológico pre y postoperatorio en base a antibióticos, corticoides y antiinflamatorios no esteroidales. Según otros reportes,¹⁸ la presencia de dolor al igual que el edema y la limitación de la apertura bucal estarían más relacionadas con el trauma quirúrgico que con el diseño de colgajo utilizado.

Podemos concluir que el diseño del colgajo no tiene relación con el postoperatorio del paciente, y éste está determinado por otras condiciones, ya sean propias del paciente¹⁶ o de la intervención quirúrgica propiamente tal.

Conclusiones

El postoperatorio de la cirugía de terceros molares mandibulares incluidos, considerando edema, dolor y apertura bucal, es similar al utilizar un colgajo lineal o un colgajo triangular. El cirujano puede optar por uno o el otro indistintamente, según su preferencia.

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Dirección para correspondencia: ]]> Germán Laissle Casas del Valle
La Castellana Norte 100, Departamento 132
Bucomáxilofacial. Santiago, Chile
Email: fran.uribe@gmail.com

Recibido: 13.02.2008
Aceptado: 28.05.2009