¿Cuál es su diagnóstico?
What would your diagnosis be?
Paciente varón de 16 años de edad que acude a nuestra consulta por presentar historia de dolor en ambas ATM de un año de evolución, que se ha incrementado en los últimos meses, ruidos biltarales y limitación progresiva de la apertura oral. Como único antecedente de interés refiere tratamiento ortodóncico durante 5 años (10-15 años).
En el examen físico, observamos MAO: 25 mm, movimiento de protusión 0 mm, movimiento lateral derecho de 6 mm y movimiento lateral izquierdo de 6 mm. Presenta dolor a la palpación en ATM izquierda y derecha, ruidos bilaterales en apertura oral compatibles con DDCR. Clase I de Angle con buena oclusión. El paciente refiere inicio de los síntomas tras finalizar el tratamiento ortodóncico. En la ortopantomografía se aprecia ambas ATM sin cambios significativos. En la RMN se observa una limitación de movimiento en la apertura de ambos cóndilos mandibulares, sin signos de sinovitis ni inflamación en partes blandas.
Según los hallazgos radiológicos y clínicos el diagnóstico del paciente fue de bloqueo crónico bilateral de ATM. Acorde con este diagnóstico realizamos una artoscopia bilateral en la que no encontramos hallazgos significativos, por lo que se realiza lisis- lavado y posterior infiltración con ácido hialurónico. El postoperatorio inmediato transcurrió sin incidencias.
]]> Un mes después de la cirugía el paciente presenta una apertura de 26 mm con importante dolor en ambos músculos maseteros de forma bilateral (Fig. 2). Dada la evolución se solicita TAC 3D para descartar un origen extra-articular del bloqueo articular.
Hipertrofia bilateral de apófisis coronoides
Bilateral Hypertrophy of the coronoid process
S. Rosón-Gómez1, M. Muñoz-Guerra2, F.J. Rodríguez-Campo2, M. Mancha de la Plata1, J.L. Gíl-Díez2, F.J. Díaz-González3
1 Médico residente
2 Médico adjunto
3 Jefe de Servicio ]]>
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario La Princesa. Madrid. España
Dirección para correspondencia
Diagnóstico
En el TAC 3D se observa una elongación de ambas apófisis coronoides que están en contacto con el arco zigomático limitando la apertura oral (Fig. 1). Con el diagnóstico de hipertrofia de coronoides bilateral, realizamos mediante abordaje intraoral una coronoidectomía bilateral La apertura intraoperatoriamente fue de 38 mm (Fig. 4). El estudio anatomopatológico confirmó que la histología del hueso fue normal con mínima cantidad de fibrocartílago en cara malar (Fig. 3).
La terapia rehabilitadora se inició a la semana tras la cirugía y se mantuvo durante tres meses. A los seis meses, el paciente presenta una apertura oral de 42 mm, sin dolor y sin crecimiento de las apófisis coronoides.
]]>Discusión
La hiperplasia bilateral de las apófisis coronoides, se define como una elongación anormal del proceso coronoideo a expensas de hueso histológicamente normal. La prevalencia de esta entidad es del 0,5%. La disminución progresiva no dolorosa de la apertura oral es su presentación clínica habitual. En nuestro caso, la sintomatología inicial del paciente así como las pruebas radiológicas iniciales nos orientaron hacia una disfunción ATM. Por tanto, es importante pensar en esta patología como causa de disminución progresiva no dolorosa de la apertura oral, teniendo en cuenta que en estadios iniciales las radiografías panorámicas no nos ofrecen información, siendo el TAC 3D la herramienta esencial para su diagnóstico, permitiendo cuantificar la longitud de la apófisis coronoides así como su relación con el hueso y/o arco cigomático (Fig.1). Los mecanismos etiopatogénicos de esta entidad siguen siendo controvertidos, a pesar de los numerosos factores propuestos en la literatura. La hiperactividad del músculo temporal ha sido descrita por diferentes autores como un factor etiológico relevante en la génesis de la misma ya que la continua acción de los músculos produce un aumento del aporte vascular local favoreciendo cambios degenerativos y aposición de calcio con la subsiguiente osificación local de tejidos blandos2-5, Isberg et al., presentaron 8 casos de disfunción de ATM asociada a hiperplasia de apófisis coronoides, correlacionando dicha hiperplasia con la presencia de desplazamiento discal crónico de la ATM homolateral, siendo esta patología discal causa de la misma. Los traumatismos, las alteraciones genéticas o los estímulos endocrinos, han sido también propuestos por diversos autores como otros posibles factores etiológicos.6
En nuestro caso, el estímulo del tratamiento ortodóncico contribuyó al desarrollo patológico de las coronoides, con mayor tamaño en el lado izquierdo que en el derecho, tal y como se presenta en el Síndrome de Jacob.
Se describen dos vías de abordaje quirúrgico para el tratamiento de esta entidad: la vía intraoral y la extraoral. La coronoidectomía intraoral es la técnica preferida por múltiples autores a pesar de la frecuente limitación de la apertura oral que pueden presentar estos pacientes.7,8 Este abordaje intraoral evita la presencia de cicatrices externas inestéticas y minimiza el riesgo de lesión del nervio facial.9 Ostrofsky y Lownie emplean la vía de abordaje submandibular para ejecutar la coronoidectomía en un caso de anquilosis zigomaticocoronoidea. Esta ofrece un buen campo quirúrgico, si bien supone un riesgo de lesión del nervio marginal por lo que su utilización ha sido denostada.10 El abordaje extraoral de tipo coronal aporta una visualización excelente de la apófisis coronoide con una cicatrización aceptable bajo la línea de implantación del pelo. Se recomienda su empleo cuando el proceso coronoideo es demasiado largo para ser alcanzado por debajo del arco cigomático por vía intraoral, en los casos de afectación bilateral o en aquellos casos en los que existe una afectación concomitante de la ATM que precise tratamiento quirúrgico en el mismo acto operatorio.6,10 Nosotros proponemos el abordaje intraoral cuando el tamaño de la apófisis coronoide nos lo permita, y la utilización de técnicas artroscópicas si presenta disfunción de ATM asociada.
El pronóstico depende de la apertura inicial y de la posterior terapia rehabilitadora. Por tanto, es importante iniciar una terapia rehabilitadora mediante ejercicios de forma precoz, con el fin de disminuir la fibrosis postquirúrgica, la reorganización del coágulo y hematoma.6
Conclusión
La hipertrofia de apófisis coronoides es una entidad poco frecuente, pero que debemos sospechar en casos de disfunción de ATM que no responde al tratamiento artroscópico. En pacientes jóvenes con limitación progresiva no dolorosa de la apertura oral en los que la artroscopia no muestre hallazgos patológicos debemos pensar en esta entidad como causa del bloqueo crónico.
]]> Bibliografía
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Dirección para correspondencia:
Silvia Rosón Gómez
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Hospital Universitario de la Princesa
C/ Diego de León, 62
28006 Madrid. España ]]>
E-mail: silviarosongo@yahoo.es