Síndrome de Gorlin-Goltz: serie de 7 casos
Gorlin-Goltz Syndrome. A 7 cases serie
José Luis López-Estebaranz
Dermatólogo. Práctica privada. Madrid. España
]]> El síndrome del nevus basocelular (SNBC) o síndrome de Gorlin Goltz es una rara entidad autosómica dominante con penetrancia completa pero expresividad variable, que se caracteriza fenotípicamente por la presencia de anomalías en el desarrollo y tumores postnatales. Las alteraciones consideradas tradicionalmente más características del síndrome son la presencia de epiteliomas o carcinomas basocelulares. queratoquistes múltiples mandibulares y pits palmo-plantares. Otros tumores asociados en mucho menor porcentaje son los meduloblastomas y meningiomas además de diversas alteraciones esqueléticas. El SNBC está causado por mutaciones en el gen supresor PATCHED1 (PTCH 1) que es el gen humano homólogo al gen patched de la Drosophila y que mapea en el chromosoma 9q22.3. Hasta un 50% de los casos son provocados por nuevas mutaciones.
Los autores, en la serie que publican recogen 7 casos de este raro síndrome y describen sus características clínicas y manejo terapéutico. Se trata de una entidad que al presentar múltiples patologías afectando a diversos órganos debe ser manejada de forma multidisciplinar (cirujanos maxilofaciales, dermatólogos, traumatólogos, etc.).
Los carcinomas basocelulares, como ocurre en la serie presentada, son la manifestación clínica más frecuente, prácticamente el 100% de los pacientes lo desarrollarán a lo largo de su vida. Son tumores que aparecen de forma precoz (generalmente antes de los 20-30 años) y de forma múltiple y progresiva. Afectan con más frecuencia a las zonas expuestas a la radiación ultravioleta (cabeza y cuello) y son más frecuentes en pacientes con fototipos bajos (pieles claras). Clínicamente muchas de estas lesiones son eritematosas de pequeño tamaño confundiéndose con lesiones névicas, de ahí el nombre que se dio a la entidad de síndrome de nevus basocelular. La prevalencia de estos tumores es mayor en la raza caucásica que en el resto. En poblaciones asiáticas se han descrito con una incidencia mucho menor.
El tratamiento de los carcinomas basocelulares puede realizarse con métodos quirúrgicos y no quirúrgicos. Se ha utilizado cirugía, curetaje, electrocoagulación, cirugía micrográfica de Mohs, laserterapia, 5-fluorouracilo, imiquimod, terapia fotodinámica y radioterapia. Siempre debemos utilizar el método que cause la mínima morbilidad debido a la multiplicidad de las lesiones y su aparición progresiva con la máxima eficacia. Estamos de acuerdo con los autores en que la exéresis quirúrgica es una de las principales opciones terapéuticas de estos tumores. La terapia fotodinámica, que consiste en la aplicación tópica de un fotosensibilizante (ac. metil levulínico u otros) y la irradiación posterior de la zona con una luz específica (630 nm), permite el tratamiento de múltiples carcinomas basocelulares en una misma sesión evitando cicatrices inestéticas y con altas tasas de eficacia. Esta terapia constituye hoy día una opción de primera línea en estos pacientes, fundamentalmente en carcinomas superficiales y multicéntricos (los más frecuentes en estos pacientes). Otro de los tratamientos de elección en carcinomas basocelulares de tipo superficial o multicéntrico es el empleo de imiquimod al 5% de forma tópica. Es un tratamiento que se realiza de forma ambulatoria con altas tasas de eficacia y con mínima morbilidad (sin dejar cicatrices) lo que contribuye a la cumplimentación por parte del paciente.
En el manejo de los carcinomas basocelulares en pacientes con SNBC es fundamental el diagnóstico precoz y las revisiones periódicas. Vamos a requerir múltiples tratamientos y es por esto que debemos implicar al paciente y consensuar el tratamiento más adecuado. Como refieren los autores, en pacientes con una alta tasa de carcinomas basocelulares se ha utilizado como tratamiento preventivo el uso de retinoides orales (acitretina). No obstante, debido a que las dosis requeridas para su eficacia son muy altas y causan importantes efectos adversos, su uso hoy día es muy limitado. La medida preventiva fundamental en estos pacientes es evitar la exposición a la luz solar, a la radiación ultravioleta y utilizar fotoprotectores adecuados. Por otra parte debe evitarse el uso de radioterapia en el tratamiento de las neoplasias de estos pacientes siempre que sea posible por el efecto favorecedor y multiplicador de la aparición de carcinomas basocelulares en pacientes con SNBC.
Los pits palmo-plantares es la segunda manifestación cutánea más prevalente en pacientes con SNBC. Se trata de pequeños defectos en el estrato córneo que se manifiestan por pequeñas zonas puntiformes hiperqueratósicas. Son lesiones benignas que no requieren tratamiento salvo que sean sintomáticas. Su presencia es un buen marcador de la enfermedad, si bien pueden aparecer también en personas expuestas de forma crónica a arsénico y en otras patologías.
Los queratoquistes mandibulares o maxilares con frecuencia son la primera manifestación clínica del SNBC. Suelen ser lesiones inicialmente asintomáticas que se diagnostican radiológicamente y que requieren un abordaje quirúrgico específico.
El diagnóstico del SNBC se basa en la presencia simultánea y de forma precoz de anomalías que no son específicas de los pacientes con SNBC. La intensidad y gravedad de las mismas es además variable en distintos pacientes con SNBC incluso dentro de una misma familia afecta, dependiendo de la expresividad genética y factores potenciadores. Es fundamental el conocimiento de todas las anomalías de esta entidad para poder realizar un diagnóstico precoz y un seguimiento adecuado. Como señalan los autores en su artículo existen una serie de criterios mayores y menores que ayudan al diagnóstico. Hoy día la realización de tests genéticos y la determinación de mutaciones del gen PTCH1 permiten confirmar molecularmente el diagnóstico clínico, si bien su positividad no ocurre en todos los casos. Por último, en los pacientes afectos debe realizarse consejo genético. El 50% de la descendencia de un paciente con SNBC desarrollará la enfermedad pudiéndose detectar de forma prenatal si el paciente lo desea.
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