Tratamiento quirúrgico de hipertrofia maseterina: Reporte de un caso con seguimiento de seis años
Surgical Treatment for Masseteric Hypertrophy: Case Report with Six-year Follow-up
N. Yanine1, I. Araya1, M. Cornejo2,3, J. Villanueva1,2
1 Departamento de Cirugía y Traumatología Máxilo Facial. Facultad de Odontología. Universidad de Chile. Santiago, Chile.
2 Servicio de Cirugía Máxilo Facial. Hospital Clínico San Borja Arriarán. Chile.
3 Departamento de Radiología. Facultad de Odontología. Universidad de Chile. Chile.
RESUMEN
La hipertrofia maseterina es una condición benigna que puede manifestarse en forma bilateral o unilateral. Presenta como principal problema el componente estético. Se han planteado diversos tratamientos, siendo la alternativa quirúrgica la más radical y predecible. Se presenta el caso de una adolescente de 15 años que presentó hipertrofia maseterina unilateral, la cual fue tratada en forma quirúrgica y fue controlada durante 6 años sin recidivas.
Palabras clave: Hipertofia maseterina; Asimetría facial; Masetero.
ABSTRACT
Masseteric hypertrophy is a benign condition that can be appear in an asymmetric or symmetric form. Aesthetics is the main problem. Many treatments have been proposed, the surgical alternative is the most predictable and radical. We present the case of a 15 year-old girl with asymmetric masseteric hypertrophy who is surgically treated and then monitored for 6 years without recurrences.
Key words: Masseteric hypertrophy; Asymmetric face; Masseter.
]]> Introducción
La hipertrofia maseterina es una condición benigna que se puede presentar uni o bilateralmente de forma asintomática, a la cual se le ha asignado una etiología poco clara, pero que se le ha atribuido a las condiciones funcionales del individuo. En la mayoría de los casos, el motivo de consulta es estético, en donde además del aumento de volumen en la región involucrada, se puede acompañar de exostosis del ángulo mandibular. Generalmente se presenta en pacientes jóvenes en que el bruxismo, uso de goma de mascar y condiciones de stress benefician una sobreactividad maseterina. También ha sido descrita su relación con el uso de anabólicos.1 Su diagnóstico puede ser confundido con otras patologías como parotiditis, tumores benignos musculares o lesiones vasculares que provocan aumento de volumen en esa región, por lo que un correcto y exhaustivo examen clínico es necesario.2 Se han propuesto una diversidad de tratamientos que van desde medidas poco invasivas como el uso de relajantes musculares, planos de relajación y toxina botulínica hasta tratamientos más drásticos como la cirugía.2
Se presenta el caso de una paciente con hipertrofia maseterina unilateral que es tratada en forma quirúrgica mediante la resección del ángulo mandibular por vía extraoral.
Caso clínico
Se presenta en el Servicio de Cirugía Máxilofacial del Complejo Hospitalario San Borja Arriarán un paciente de sexo femenino de 15 años de edad consultando por asimetría facial derecha, indolora, que ha evolucionado en el tiempo en forma progresiva sin ninguna otra sintomatología.
En la entrevista, la paciente no refiere antecedentes mórbidos ni quirúrgicos. Tampoco refiere el uso de algún fármaco en forma usual ni alergias. Ningún tipo de parafunción es pesquisada.
Al examen extraoral se observa un aumento de volumen en la región del ángulo mandibular derecho de límites poco definidos (Fig. 1). A la palpación es de consistencia firme, indoloro y no presenta signos inflamatorios ni compromiso ganglionar submandibular o cervical. En el examen de ATM no se detectan signos ni síntomas patológicos.
Al examen intraoral no se observa nada relevante en relación a los tejidos blandos, dentarios y oclusión. La secreción salival se presentaba normal, especialmente en relación a los conductos de Stenon.
]]> Se solicitó una radiografía panorámica, observándose un ángulo mandibular derecho mucho más marcado (Fig. 2). En la radiografía lateral de cráneo se observó doble contorno mandibular y en la teleradiografía frontal se observó que el sector mandibular derecho presenta un mayor desarrollo, no repercutiendo en el plano oclusal. Además, se realizó una escintigrafía ósea para descartar una hiperplasia condilar y una electromiografía.
El diagnóstico fue de hipertrofia maseterina unilateral derecha por lo que se decide la resección del ángulo mandibular derecho por vía extraoral.
Bajo anestesia general, se realiza un acceso subángulo-mandibular derecho hasta exponer el ángulo ipsilateral. Se realiza la resección de dicho ángulo y de una porción del músculo masetero. Se realizó una biopsia del músculo extraído, cuyo informe no reveló ninguna condición patológica de los tejidos.
El paciente se controló inmediatamente después de la intervención no presentando complicaciones. En el control realizado luego de 6 años, la paciente se encuentra en buenas condiciones no presentando recidivas (Fig. 3).
Discusión
La hipertrofia maseterina ha sido descrita como una condición benigna que se puede presentar en forma uni o bilateral cuya etiología no ha sido bien establecida. Se han planteado diversos factores adquiridos que pudiesen favorecer su aparición. Dicho aumento de volumen muscular puede o no presentarse con exostosis en la región del ángulo madibular, lo cual sí se manifestó en este caso, lo que se explicaría, como una respuesta funcional de los tejidos óseos frente a un músculo de mayor calibre. No se trata de un aumento de la actividad electromiográfica del músculo sino que la fuerza de dicho músculo es mayor, como lo demostró Roncevic,3 quien observó que en casos de asimetría, la actividad electromiográfica era igual entre ambos músculos. Estos resultados fueron similares a los encontrados por nosotros en la electromiografía.
El diagnóstico puede ser confundido con otras patologías,3 por lo que una buena entrevista y un correcto examen clínico son fundamentales. Exámenes complementarios de gran ayuda son el TAC y la resonancia nuclear magnética.4
]]> En relación al tratamiento, existen diversas publicaciones que proponen la resección de la exostosis angular (en caso de presentarse) con miotomía parcial del masetero, independiente del acceso elegido, 5-10 en donde los resultados son satisfactorios, no existiendo reportes de recidiva, como lo reafirma nuestro caso luego de 6 años de realizada la intervención. Producto de la exéresis de una porción de músculo masetero, además de la pérdida de masa muscular, una parte de las fibras que formaban parte de dicha porción se atrofian, provocando el resultado esperado.6-8 Lo anterior es interesante, puesto que si la causa etiológica no se elimina, se tendría que esperar una recidiva de la condición, pero debido a dicha atrofia, esto no ocurre. Lo, Mardini y Chen11 midieron la pérdida de volumen de los músculos masticatorios (pterigoideo interno, externo y masetero) sólo al realizar la resección de los ángulos mandibulares con un seguimiento de 4 años y medio. Observaron que los cambios volumétricos no eran importantes pero que bastaban para determinar una mejoría estética. Incluso hallaron que el pterigoideo externo presentaba un aumento en su volumen por un mecanismo compensatorio. La biopsia del músculo extraído mostró fibras musculares totalmente normales, sin ningún grado de hipertrofia o anomalía, lo que hace cuestionarse si esta condición realmente se trata de un tejido hipertrófico o de un crecimiento muscular de otra índole. Podría plantearse que existirían casos en que los estímulos funcionales provocan el crecimiento (reclutamiento de fibras musculares) y que otros serían debido a anomalías genéticas, puesto que en nuestro caso, el paciente no presentaba antecedentes de alguna predisposición a desarrollar una hipertrofia maseterina. Andante8 propone que sólo sería una condición genética, puesto que encontró fibras normales en las biopsias y postula como "hiperplasia maseterina" una definición más apropiada.Un aspecto importante que se tiene que tomar en cuenta en la técnica del procedimiento son las complicaciones al realizar la resección angular, como un daño al nervio dentario inferior12 o una hemorragia a partir de la arteria maseterina.13 En nuestro caso, no tuvimos dichas complicaciones, dado el acceso elegido y a la planificación a través de cefalometrías para determinar la cantidad de ángulo a extirpar.
Una alternativa que recientemente ha surgido es el uso de la toxina botulínica, que impide la acción de terminales colinérgicos, bloqueando impulsos presinápticos neuromusculares. Luego, nuevas inervaciones son generadas, recuperándose la actividad pre-sináptica. Debido a que por un tiempo existió la imposibilidad por activar al músculo, el hábito que en un principio causó la hipertrofia normalmente es detenido y el resultado inicial se mantiene.14
La literatura revisada no entrega una etiología clara sobre dicha patología. Si bien su pronóstico es bueno y los resultados del tratamiento quirúrgico estables en el tiempo, son necesarios más estudios al respecto para comprender más profundamente su naturaleza.
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Dirección para correspondencia:
Dr. Nicolás Yanine Montaner
Departamento de Cirugía y Traumatología Máxilofacial
Facultad de Odontología, Universidad de Chile.
Olivos 973, Independencia, Santiago, Chile.
E-mail: nyanine@gmail.com
Recibido: 24.09.2008
Aceptado: 25.08.2009