Figura 1. Se observan las características clínicas como son, ausencia
de órgano dental 21, leve ensanchamiento de la cortical vestibular.
Fibroma ameloblástico asociado a un odontoma compuesto. La importancia del estudio histopatológico
Ameloblastic fibroma associated with a compound odontoma. Importance of the histopathological study
Nora Botero Gutiérreza, Ronald Leon Jiménezb, Oswaldo Cantillo Payaresc, Patricia Álvarez Villadiegod y Antonio Diaz Caballeroe
aServicio de Estomatología y Cirugía Oral, Fundación Universitaria San Martín, Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia
bDepartamento de Estomatología y Cirugía Oral Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia
cDepartamento de Cirugía Maxilofacial, Universidad de Cartagena, Departamento de Cirugía Maxilofacial, Universidad de Buenos Aires, Cartagena, Colombia ]]>
dDepartamento de Estomatología y Cirugía Oral, Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia
eDepartamento de Periodoncia, Universidad Javeriana, Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia
Dirección para correspondencia
RESUMEN
El fibroma ameloblástico es un tumor odontogénico mixto benigno de rara aparición, que constituye el 2% de todos los tumores odontogénicos, es de crecimiento lento, más común en niños y adultos jóvenes, compuesto por tejido conjuntivo fibroso embrionario y epitelio odontogénico primitivo, se caracteriza por la proliferación de tejido epitelial y mesenquimático. Aparece con más frecuencia en la mandíbula en zona de molares y premolares de pacientes jóvenes sin predilección de sexo, asociándose a veces a un diente incluido.
El presente artículo tiene como objetivo describir un caso clínico de un paciente en la segunda década de vida, con aparente anodoncia en el maxilar superior, que se encontraba asintomático y en el cual fue diagnosticado fibroma ameloblástico en maxilar superior, zona de incisivos anteriores, lado izquierdo, se realiza una breve revisión de la literatura y diagnósticos diferenciales, se analizan sus características clínicas e histológicas y la actitud terapéutica a tomar. El tratamiento quirúrgico conservador con extirpación seguida de curetaje parece ser la opción terapéutica más adecuada, y teniendo presente que el porcentaje de recidiva es del 18,3% principalmente debido a escisión incompleta de la lesión, se deben realizar controles radiográficos postoperatorios 6 meses después y cada año por los siguientes 5 años.
Palabras clave: Fibroodontoma ameloblástico, Tumores odontogénicos, Neoplasias, Procesos neoplásicos, Biopsia (Decs Bireme).
ABSTRACT
]]> The ameloblastic fibroma is a benign mixed, rare odontogenic tumour, which accounts for 2% of all odontogenic tumours. It is slow growing, and more common in children and young adults. It is composed of embryonic fibrous connective tissue and early odontogenic epithelium, and characterised by the proliferation of epithelial and mesenchymal tissue. It appears most frequently in the jaw area of molars and premolars of young patients with no sex predilection, and is sometimes associated with an impacted tooth.Key words: Odontogenic tumour, Ameloblastic fibro–odontoma, Neoplasms, Biopsies (Mesh Database).
Introducción
El fibroma ameloblástico es una neoplasia benigna constituida por epitelio odontogénico, es un tumor odontogénico mixto, compuesto por tejido mesenquimal y epitelio odontogénico, es un verdadero tumor bifásico histológico porque sus componentes epitelial y mesenquimal forman parte del proceso neoplásico1, 2. Representa el 2% de los tumores odontogénicos, siendo más común en niños y adultos jóvenes entre la primera y la segunda décadas de la vida, con una media de edad de 14 años, a veces se presenta en pacientes mayores hasta una edad de 40 años, en la región premolar y molar mandibular, afecta a ambos sexos por igual3, 4. Su crecimiento es lento, expansivo y asintomático, asociado a un diente retenido puede producir expansión de corticales y migraciones dentarias5. Casi siempre el diagnóstico se realiza casualmente o por revisiones rutinarias.
Radiográficamente se presenta como zonas radiolúcidas multiloculares con expansión de las tablas corticales, por lo que es difícil diferenciarlo de otras lesiones de aspecto similar como el ameloblastoma, o el quiste dentígero cuando está asociado a un diente retenido6-8. El fibroma ameloblástico puede derivar en un sarcoma ameloblástico, y más raramente en un carcinoma mucoepidermoide9.
Histológicamente es una lesión encapsulada constituida por hebras y cordones delgados de células epiteliales odontogénicas cúbicas, tejido conjuntivo fibroso embrionario y epitelio odontogénico primitivo, simulando el retículo estrellado. El fondo está formado por tejido conjuntivo embrionario que contiene fibroblastos orientados al azar y están ampliamente separados. A menudo, rodeando el componente epitelial de la lesión, se encuentran zonas de hialinización que a veces tienen asociadas áreas de calcificación focal. Se caracteriza por la proliferación de tejido epitelial y mesenquimático10-12. El diagnóstico diferencial se puede realizar con: osteoma, odontoma ameloblástico o fibroodontoma ameloblástico13, 14, para realizar un diagnóstico definitivo es necesario un estudio radiográfico, una tomografía computarizada, y una biopsia para mejor diferenciación15, 16.
El tratamiento consiste en realizar enucleación y curetaje ya que la lesión está bien encapsulada y se separa fácilmente de la cripta ósea que la rodea17, sin embargo debido a que clínicamente el fibroma ameloblástico es de comportamiento impredecible, puede obligar a un tratamiento quirúrgico agresivo cuando el comportamiento local no es benigno, o estamos ante una lesión recidivante5, las recidivas se presentan debidas a una extirpación inicial insuficiente, principalmente en lesiones multiloculares en las cuales existe un 18,3% de posibilidad de recidiva según Zallen et al. y por ello, el control postoperatorio debe mantenerse al menos durante 5 años18.
]]>Caso clínico
Paciente masculino de 12 años de edad cuya madre lleva a consulta odontológica por inconformidad estética y funcional frente a la ausencia clínica del órgano dental 21 (Figura 1), el profesional basándose en estudios radiográficos, diagnosticó la presencia de un odontoma compuesto que impedía la erupción del órgano dental, por lo cual decidió realizar la remisión al posgrado de Estomatología y Cirugía Oral de la Universidad de Cartagena para la escisión del odontoma. Al momento de la consulta el paciente se encuentra asintomático, se observa leve ensanchamiento de la cortical vestibular y ausencia clínica de órgano dental 21. Al examen radiográfico se observan múltiples áreas radiopacas de densidad semejante a los tejidos dentales localizadas en la premaxila, causantes de la retención del órgano dental 21 y zona radiulúcida bien circunscrita vecina a dicha lesión (Figura 2). Se observa el órgano dental ubicado con una inclinación de 45 grados en dirección mesial a la zona del tumor.
Figura 1. Se observan las características clínicas como son, ausencia
de órgano dental 21, leve ensanchamiento de la cortical vestibular.
Figura 2. Características radiográficas de la lesión donde ]]>
se observan múltiples áreas radiopacas de densidad
semejante a los tejidos dentales localizadas en la premaxila
y zona radiulúcida bien circunscrita vecina a dicha lesión.
Como antecedentes familiares la madre relata que el padre sufre de hipertensión arterial, como antecedentes personales la madre no comenta datos relevantes para el caso clínico.
Al evaluar la condición clínica y radiográfica, se decide la realización de un solo tiempo quirúrgico en el cual se propone la escisión de la lesión neoplásica y colocar un botón de tracción ortodóncica para lograr la erupción del órgano dental incluido. Con este propósito el paciente es remitido a ortodoncia, donde se inicia el tratamiento dirigido a la expansión del maxilar en la zona de incisivos superiores izquierdos y así lograr el espacio requerido. Seis meses después de iniciar el tratamiento ortodóncico, se obtiene el espacio necesario y se procede a realizar la escisión del odontoma compuesto bajo anestesia local (lidocaína al 2%), utilizando técnica infraorbitaria bilateral y naso palatina. Se realiza incisión mucoperióstica intrasurcular vestibular desde el órgano dental 12 hasta el órgano dental 23, levantando colgajo de espesor completo tipo Newman; se procede a la ubicación y enucleación del odontoma, incluyendo por completo la membrana que lo envuelve y realizando curetaje óseo cuidadoso de la zona (Figura 3), se tomó la totalidad de tejidos que componían la lesión, para enviar a estudio histopatológico (Figura 4). Posterior a esto se realiza osteotomía alrededor del diente incluido y cementación con resina de un botón de tracción ortodóntica para ayudar en la erupción del órgano dental incluido (Figura 5). Se realiza la limpieza del campo operatorio con solución salina y reposición del colgajo suturando con puntos simples aislados con seda 3-0. Se dan todas las recomendaciones postoperatorias y se formula antibiótico y analgésico.
Figura 3. Se observa la zona intraoperatoria indicando la localización
intra ósea de la lesión ubicada incisalmente al órgano dental incluido, ]]>
con el adelgazamiento de la cortical vestibular.
Figura 4. Se observa la lesión que está siendo extraída
y que será llevada a estudio histopatológico.
Figura 5. Se observa el botón de tracción ortodóntica
cementado al diente que se encuentra incluido.
]]> En el estudio histopatológico, se encontró abundante tejido conectivo hipercelular y fibroso que rodea islotes y bandas de tejido epitelial compuesto por 2 capas de células cuboidales (Figura 6 y Figura 7), dando como diagnóstico definitivo fibroma ameloblástico, por la capacidad de recidivas de esta lesión se realiza control postoperatorio 3 meses después de la intervención quirúrgica, por medio de tomografía segmentaria y radiografía panorámica, encontrando normalidad en la cicatrización ósea del área de la lesión y ausencia de zonas radiolúcidas típicas del fibroma ameloblástico (Figura 8 y Figura 9). Se le indica la realización de control radiográfico dentro de 6 meses y posteriormente control anual por los 5 primeros años.
Figura 6. Características histopatológicas, se observa tejido conectivo
hipercelular y fibroso que rodea islotes y bandas de tejido epitelial.
Figura 7. Características histopatológicas donde se observan bandas
de tejido epitelial compuesto por dos capas de células cuboidales.
]]>
Figura 9. Características radiográficas en postoperatorio de tres meses
donde se observa ausencia de zona radiolúcida, área libre de lesión.
Discusión
Las características clínicas y radiográficas del fibroma ameloblástico son muy típicas, destacando la edad media de 12 años, sin existir diferencia de aparición por sexos y siendo la localización más frecuente el área molar mandibular. El paciente tratado es del sexo masculino, encontrándose en la segunda década de vida, coincidiendo con la prevalencia tanto en edad como en sexo, sin embargo la lesión se encontraba en el maxilar superior en la zona anterior del lado izquierdo, no coincidiendo con la mayor frecuencia de ubicación. El diagnóstico definitivo se alcanza con el estudio histopatológico11.
]]> Radiográficamente, estas lesiones suelen aparecer bien definidas, radiolúcidas, con un halo radio opaco; pueden ser uniloculares o multiloculares y se suelen asociar con la corona de dientes impactados o con un odontoma, si dentro de la lesión se observa un área más opaca, ya que el fibroma ameloblástico es completamente radiolúcido. Esta característica puede orientar el diagnóstico hacia odontoma12.Cuando la lesión reúne todas las características de edad, localización e imagen radiográfica, el diagnóstico inicial es bastante sencillo; el problema surge, cuando falla alguna de esas características. En este caso, el paciente se encontraba dentro del rango de edad sin embargo la localización no era típica, la total ausencia de clínica y las características no orientaban hacia este tipo de tumor, sino hacia un odontoma compuesto13.
En primer lugar quedó clara la baja frecuencia de presentación del fibroma ameloblástico, alrededor del 2% de los tumores odontogénicos, mientras que, por el contrario, el odontoma representa 65 a 80% de frecuencia de presentación, por lo que con estos datos parece razonable pensar antes en un odontoma. Para el correcto diagnóstico histopatológico una de las claves es la mayor celularidad mesenquimal en el fibroma ameloblástico, junto con haces de epitelio odontogénico distribuidos de manera uniforme por toda la lesión, a diferencia de lo que sucede en el odontoma compuesto. En algún caso las células epiteliales odontogénicas continúan su diferenciación dando lugar a la producción de dentina y esmalte, típico del fibroodontoma, y configurando un patrón de odontoma compuesto o complejo, sin implicar diferencias en el tratamiento o comportamiento biológico futuro14.
En cuanto al tratamiento en el fibroma ameloblástico se acepta que la actitud más indicada es conservadora, extirpando la lesión y el diente incluido o el odontoma si lo hay, con curetaje del hueso circundante a la lesión. En cuanto al caso descrito, una vez obtenido el diagnóstico anatomopatológico no se consideró necesario realizar un segundo acto quirúrgico, proponiendo controles periódicos y observando que permanece asintomático. La evolución y pronóstico son muy favorables15.
En conclusión, todas las lesiones de la cavidad oral, deben ser estudiadas con detalles, sin confiar en la aparente benignidad de las mismas, integrando los datos clínicos, radiológicos e histológicos para adecuar el protocolo terapéutico y clínico. Con este trabajo, se demuestra la importancia de realizar un diagnóstico histopatológico adecuado, para poder instaurar el mejor plan de tratamiento y lograr un buen resultado.
El análisis complejo histopatológico, así como la evolución del caso, permitieron el diagnóstico de fibroma ameloblástico. La corroboración a través de los estudios histopatológicos es imprescindible para la resolución del caso y seguimiento postoperatorio.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
]]> Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
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Dirección para correspondencia:
macarito96@hotmail.com
adiazc1@unicartagena.edu.co
(N. Botero Gutierrez).
Recibido: 8 Noviembre 2011
Aceptado: 10 Enero 2012