CASO CLÍNICO

Rara miasis maxilar por Cochliomyia hominivorax. Reporte de caso, actualidad y entomología

A rare maxillary myiasis due to Cochliomyia hominivorax. A case report, update and entomology

Santiago Reinoso-Quezada^a y Juan Miguel Alemán-Iñiguez^b

^a Servicio de Cirugía Máxilo-Facial y Cráneo-Facial, Hospital Vicente Corral Moscoso, Cuenca, Ecuador
^b Facultad de Ciencias Médicas, Universidad de Cuenca, Cuenca, Ecuador

RESUMEN

La miasis maxilar es un raro padecimiento tropical y endémico de varias zonas del mundo, propio de algunos mamíferos, y el hombre no es la excepción. A continuación presentamos el primer reporte de miasis de este tipo en Ecuador, caracterizamos una masiva invasión larvaria y analizamos casos similares reportados en la literatura médica.

Palabras clave: Miasis. Maxilar. Daño encefálico crónico.

ABSTRACT

Maxillary myiasis is a rare tropical disease, it is endemic in several areas around the world, and common of some mammals, although humans are not excluded. The first case of maxillary myiasis in Ecuador is presented, as well as a description of the massive larval invasion. Similar cases reported in the medical literature are also reviewed.

Key words: Myasis. Maxillary. Cerebral palsy.

La miasis es un parasitismo externo producido por larvas de varios tipos de moscas; es poco frecuente, existiendo en el mundo zonas endémicas y fuera de ellas brotes esporádicos. La miasis oral es una condición extremadamente rara¹; el caso que se presenta a continuación es el de una paciente de 24 años de edad que acude al servicio de urgencias del Hospital Vicente Corral Moscoso (HVCM) en Cuenca, con un cuadro de invasión masiva de larvas en la región maxilar.

Presentación del caso

Paciente con antecedente de 4 años de daño encefálico difuso secundario a hipoxia por organofosforado. Acude con su madre, quien refiere que en las 72 h previas al ingreso presentaba inflamación a nivel de las mucosas gingivales que no remite con el cepillado oral habitual; además observa larvas en el orificio lacrimal y gingivorragia de gran cantidad. Conductas de riesgo: vivienda con cultivos de frutas, paciente con apertura bucal prolongada.

En el examen regional de la cavidad oral se evidenció: protrusión de arcada dentaria superior con infestación masiva de larvas maduras a nivel de la mucosa gingival del vestíbulo bucal anterior y superior, con presencia de cavidades en el frenillo labial superior, gran flujo sanguinolento e hiperplasia de paladar (fig. 1). En el examen neurológico se destaca parálisis espástica y rigidez muscular en las 4 extremidades.

Figura 1 - Infestación masiva de larvas maduras en la mucosa
gingival del vestíbulo bucal anterior y superior. Cavidades larvarias ]]> en el frenillo labial superior y gran flujo sanguinolento.
Examen regional de la cavidad oral.

Tratamientos y manejo intrahospitalario

Se procedió con hidroterapia mediante dextrosa al 5%, analgesia con ketorolaco por vía venosa y antibioticoterapia profiláctica a base de amoxicilina, ácido clavulánico y clindamicina.

Indicaciones de cirugía

Infestación masiva de larvas en la cavidad oral.

Ténica quirúrgica

Bajo anestesia general con intubación oretraqueal se realiza infiltración con lidocaína y epinefrina en el labio, las encías y el paladar superiores; con electrocauterio se realiza abordaje vestíbulo-maxilar donde se identifican túneles larvarios, y después se realiza un abordaje palatino extrayendo totalmente las larvas (fig. 2); finalmente se indica lavado quirúrgico con solución salina Cl Na 09% y solución de yodopovidona.

Figura 2 - Cavidades larvarias halladas durante el desbridamiento.
A. Madrigueras larvarias en el labio superior y en el frenillo del vestíbulo superior.
B. Madrigueras en el paladar duro que producen hiperplasia del tejido, visualización
de larvas vivas. Debridación quirúrgica; cirujano: Santiago Reinoso.

Después de la intervención quirúrgica se pauta invermectina 30 gotas (1 gota/kg, 150-200 ul/kg), vía oral a dosis única, y se repitió 15 días después con la misma dosis. Por último se añadió lavados orales con antiséptico de clorhexidina.

Resultados del estudio en la literatura médica

Se analizó varias bases de datos (PubMed, Medline, CSIC, Scopus, Cochrane, LILACS, CINALH, BUS, BDDOC) de los casos reportados de miasis oral; el total fue de 54. Se consideraron los siguientes parámetros: país de origen, comorbilidad, localización en la cavidad oral, especie, edad, sexo y terapéutica; los resultados muestran que los países con mayor miasis oral son: La India y Brasil (28 y 26% respectivamente), la comorbilidad más frecuente es el déficit neurológico crónico (39%), las miasis orales se ubican mayoritariamente en la región gingival superior (22%); las especies con mayor presencia son las larvas: Cochliomyia hominivorax y Chrysomya bezziana (28 y 13% respectivamente); las edades más afectadas por miasis oral son las comprendidas entre 13 a 22 años (22%), y en cuanto al sexo los hombres son los que tienen mayor número de casos (72%). En la terapéutica se utiliza tratamiento quirúrgico (31%) más que la extracción simple no quirúrgica, y la invermectina aún no es el fármaco más importante en miasis oral, pues el uso de otras medidas o antibióticos (30%) lo supera (tabla 1).

Tabla 1 - Características de los casos reportados en el mundo, donde el
caso que presentamos constituye el tercero en la comunidad andina

Fuente: bases de datos PubMed, Medline, Scopus, Cochrane, LILACS, CINALH, BUS, BDDOC.

Discusión

Se conoce como miasis a la infestación de dípteros; las especies más comunes son Sarcophaga, Calliphora, Lucilia, Gasterophilus, Dermatobia hominis y Cochliomya hominivorax^1-3. De estas las más frecuentes y consideradas endémicas en Sudamérica son las 2 últimas⁴. Se puede clasificar la miasis según la relación parásito-huésped en: específica u obligatoria (cuando la larva se desarrolla en tejidos vivos), semiespecífica o facultativa (la larva se desarrolla en materia orgánica muerta) o accidental (las larvas son ingeridas)⁵. El caso es el primero en el país y el tercero en la comunidad andina (tabla 1). Cuando se realizó la primera limpieza en las lesiones gingivales se observaron larvas en estadio III pertenecientes al género Cochliomyia, Chrysomya y de la especie hominivorax ("mosca barrenadora o verde"), de aproximadamente 1,5 cm con 10 segmentos, de color blanco y con pigmentaciones negras en sus 2 extremos: el anterior perteneciente a sus mandíbulas y el posterior a 2 troncos traqueales que terminan en 2 espiráculos, características únicas de esta especie de larvas⁶ (fig. 3).

]]> Figura 3 - Características de los parásitos. A. Larvas de la mosca de la
especie Cochliomyia hominivorax, de aproximadamente 1,5 cm con 10
segmentos. Se aprecian las pigmentaciones negras en sus 2 extremos:
el anterior perteneciente a sus mandíbulas y el posterior a 2 troncos
traqueales. B. Larvas recolectadas en caja Petri con solución fisiológica
después de la intervención quirúrgica. Patología del HVCM.

Fisiopatología y ciclo evolutivo

Los sitios de infestación son generalmente heridas abiertas y las membranas mucosas de los orificios corporales⁴. Una mosca hembra es capaz de generar 500 huevos. Los huevos depositados eclosionan en 24 h, y en 48 h alcanzan su estadio III; en ese tiempo se forma una madriguera en los tejidos del huésped que se profundizan en forma de tornillo. Su mecanismo de lesión es puramente mecánico. Las enzimas proteolíticas liberadas por las bacterias descomponen el tejido en el que se alimentan las larvas^4,7. El desarrollo se completa en 5-7 días⁷.

Es un parasitismo endémico en regiones tropicales y semitropicales de América del Sur, el Caribe, Centroamérica, el Sudeste asiático, subcontinente Indio, África subsahariana y rara por encima de 2.000 m de altura⁴; el resto de casos se consideran brotes o parasitismos accidentales.

Factores de riesgo

Pueden ser ambientales que favorezcan el crecimiento de las larvas; estos son: la higiene bucal descuidada, el alcoholismo y pacientes con retraso mental. Pueden ser accidentales en donde las larvas colonicen una lesión previa: traumatismo facial, heridas de extracción dental, tumoraciones^5,8, infecciones nosocomiales, adictos a drogas y pacientes con cavidad bucal expuesta prolongadamente al medio ambiente común en afecciones neurológicas^2,9, al igual que respirar por la boca durante el sueño y la senilidad^2,5,9,10.

Tratamiento y manejo terapéutico

El tratamiento consiste en la extracción manual de las larvas y desbridamiento quirúrgico¹¹, sistémico con ivermectina, un antibiótico macrólido semisintético aislado a partir de Streptomyces avermitilis¹² y antibióticos de amplio espectro con el fin de prevenir una infección secundaria¹³. Los casos de miasis oral sin complicaciones sistémicas se recuperan completamente con la eliminación de las larvas¹².

Conclusión

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Dirección para correspondencia: ]]> Juan Miguel Alemán-Iñiguez
juanmig_18@hotmail.com

Recibido el 23 de febrero de 2014
Aceptado el 25 de abril de 2014