J.M. Belinchón, J. Campos, J. Merino, J.M. Gallego y C. Barcia
Servicio de Neurocirugía. Consorcio Hospital General Universitario, Universidad de Valencia
Resumen
Presentamos un caso excepcional de estenosis de canal lumbar con síndrome de cola de caballo por un hematoma crónico espontáneo en el espacio epidural L2-L3.
Se trata de un varón de 53 años que, sin ninguna clase de antecedente patológico relacionado con el problema actual (traumatismos, punciones lumbares, toma de antiagregantes o anticoagulantes), presenta una colección hemática epidural que va comprimiendo progresivamente la cola de caballo. Las pruebas de imagen mostraron una colección polilobulada, bien delimitada, que se interpretó como quiste sinovial. Tras la cirugía (laminectomía descompresiva y evacuación) se confirmó el diagnóstico con estudio histológico. Tras la operación se recuperó por completo la función neurológica.
PALABRAS CLAVE: Hematoma epidural. Crónico. Lumbar. Espontáneo. Laminectomía.
Chronic spontaneous lumbar epidural hematoma
Summary
We report an exceptional case of cauda equina syndrome, caused by a chronic epidural hematoma of the lumbar spine, (L2-L3). A 53 year old man without history of trauma, lumbar punctures or antiagregant medication, suffered from progressive back pain and minor motor deficit in the legs. The etiology, MRI, intraoperative findings and microscopical study are presented and discussed. After surgery there was a complete resolution of the clinical picture.
]]> KEY WORDS: Chronic. Epidural. Spontaneous. Hematoma. Laminectomy.Recibido: 25-10-04. Aceptado: 17-03-05
Caso clínico
Varón, de 53 años de edad, que comenzó con dolor e impotencia en ambos miembros inferiores, adormecimiento de piernas con parestesias y en las últimas semanas dificultad para la marcha. Los síntomas se aliviaban parcialmente al acostarse y no empeoraban sentado. La sintomatología predominante era sensitiva, con intenso dolor en miembros inferiores.
El dolor aumentaba con maniobras de Valsalva y sufría empeoramientos cíclicos.
Todo el cuadro comenzó en Septiembre del 2002, un año antes de ser visto en consulta de Neurocirugía.
El paciente refería, como únicos antecedentes, dolores de espalda y una intervención de hernia inguinal bilateral hacía años, bajo anestesia general.
En las imágenes de Resonancia Magnética se observó, una colección polilobulada, intrarraquídea, extradural que comprimía el saco dural en el 90% de su volumen. Se informó por radiólogo como quiste sinovial L2-L3 (Figuras 1-2).
Figura 1. Imagen en T2,cortes sagitales. Imagen hipointensa en espacio epidural ]]> L2-L3 que comprime cola de caballo.
Figura 2. Cortes axiales mostrando la lesión polilobulada invadiendo canal medular. Imagen T2.
No se efectuó angiografía espinal, aunque ni en las imágenes de Resonancia ni en el acto quirúrgico se apreció ningún tipo de malformación vascular.
Intervención
Se efectúa una laminectomía desde L4 hasta L2. En L3 y L2 comienza a obtenerse fragmentos de tejido óseo y cartilaginoso, infiltrados por un líquido oscuro que, además, se derrama al campo operatorio con un aspecto similar al "fuel-oil". Se elimina el tejido de la zona, descomprimiendo el saco dural, y se procede al cierre de la incisión.
Anatomía patológica
El informe de Anatomía Patológica describe las muestras tanto extemporáneas como postoperatorias como tejido osteocartilaginoso, músculo y tejido fibroso, con zonas de hemorragia y macrófagos en la periferia cargados de pigmento hemosidérico (Figura 4).
No se observan otro tipo de lesiones ni célula maligna o atípica alguna.
Resultado postoperatorio
El postoperatorio cursó con una recuperación excelente sin complicaciones y una mejoría total de los síntomas (Figura 3).
Tras un año de seguimiento el paciente permanece totalmente asintomático.
Figura 3. Resultado postoperatorio, laminectomía L2-L4. Descompresión canal medular.
Discusión
El hematoma epidural espinal espontáneo supone una rara entidad nosológica12 y, dentro de esta patología, la cronicidad del proceso lo hace aún mas excepcional.
]]> La etiología del hematoma epidural raquídeo puede ser diversa, pero en su mayoría (un tercio de los casos) se relacionan con los anticoagulantes orales3. También se han implicado a los AINES15. Las formas traumáticas incluyen los casos producidos tras punción lumbar o anestesia epidural, casos prácticamente exclusivos de dichas maniobras, en pacientes que toman antiagregantes, están anticoagulados o padecen diátesis hemorrágicas2,11,14,16. Los casos espontáneos suelen relacionarse con malformaciones arteriovenosas o hemangiomas vertebrales4. Se han descrito algunas formas tras importantes esfuerzos físicos5,6, lesiones traumatológicas como espondilolisis9 o hernias discales1.Los niveles lesionales más habituales son en columna dorsal, pero pueden producirse a cualquier altura del raquis. Con gran frecuencia se localizan en la zona más posterior del canal raquídeo, lo cual hace más fácil su evacuación quirúrgica3.
El cuadro clínico es consistente, pero poco específico; comienza habitualmente como dolor intenso de espalda con componente radicular, similar a una hernia discal. Según la naturaleza del proceso se desarrollará sintomatología de un modo brusco o, como en este caso, a lo largo de meses, empeorando progresivamente la clínica radicular. Los signos de déficit motor pueden quedar disimulados por el dolor.
Es muy rara la regresión espontánea, salvo en hematomas laminares de muy pequeño tamaño15, por lo que el tratamiento de elección es la laminectomía descompresiva3.
En los pacientes de alto riesgo quirúrgico (ejp. Anticoagulados) la morbilidad y la mortalidad son muy elevadas. Si se decidiese no operar deberá suspenderse la toma del anticoagulante y revertir el efecto si fuese necesario.
El caso presentado implica una entidad excepcional dentro de este tipo de patología, ya que no existía ningún tipo de agente o causa de las descritas que pudiera relacionarse con la aparición del hematoma7,8,10,13,17,18.
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Belinchón, J.M.; Campos, J.; Merino, J.; Gallego, J.M.; Barcia, C.: Hematoma epidural lumbar crónico espontáneo Neurocirugía 2005; 16: 533-536.
Correspondencia postal: J.M. Belinchón. Servicio de Neurocirugía. Consorcio Hospital General Universitario, Universidad de Valencia. Av. Tres Cruces s/n. 46014 Valencia, Spain.
Comentario al trabajo Hematoma epidural lumbar crónico espontáneo de J.M. Belinchón y cols.
El interés de este caso radica, a mi entender, en que afecta al diagnóstico diferencial de unos cuadros tan prevalentes en nuestra especialidad como son la compresión radicular y la compresión medular, si bien por su rareza habría que incluirlo en el grupo de miscelánea.
Tan sólo son 14 los casos descritos en la literatura de hematoma epidural crónico raquídeo según el reciente artículo de Stendel y col1; si bien 7 de ellos tienen antecedente traumático.
La causa del hematoma epidural espontáneo (es decir, aquel que no está relacionado con traumatismo, tumores, punción lumbar, anestesia raquídea o cirugía aunque algunos autores también excluyen los relacionados con trastornos de la coagulación o malformaciones vasculares)2,3, podría ser un aumento súbito de la presión abdominal que se transmite hacia las venas epidurales por su especial anatomía, que se podrían romper si estuviesen debilitadas1.
Por otra parte, que los hematomas epidurales crónicos raquídeos sean más frecuentes, en realidad exclusivos, de la región lumbar no es casual ya que la cronificación es posible por la tolerancia de la cauda equina comparada con la médula espinal y por la amplitud del canal a este nivel1.
]]> Bibliografía1. Stendel, R., Danne, M., Schulte, T., Stoltenburg-Didinger, G., Brock, M.: Chronic lumbar epidural haematoma presenting with acute paraparesis. Acta Neurochir 2003;145: 1015-1018.
2. Kingery, W.S., Seibel, M., Date, E.S., Marks, M.P.: The natural resolution of a lumbar spontaneous epidural hematoma and associated radiculopathy. Spine 1994;19: 67-69.
3. Clarke, D.B., Bertrand, G., Tampieri, D.: Spontaneous spinal epidural hematoma causing paraplegia: resolution and recovery without surgical decompression. Neurosurgery 1992; 30: 108-111.
J. Morera-Molina
Las Palmas de Gran Canaria.