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Figura 1. Resonancia magnética que muestra el tumor mesencéfalo-talámico izquierdo.
Hemorragia intracerebral diferida tras biopsia estereotáctica
Delayed brain haematoma following stereotactic biopsy
M. Gelabert-González
Instituto Universitario de Ciencias Neurológicas "Pedro Barrié". Universidad de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. A Coruña.
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
El empleo de la biopsia estereotáctica en el manejo de las lesiones intracraneales esta bien establecida en la práctica neuroquirúrgica, al tratarse de una técnica poco invasiva; con frecuencia se minusvaloran sus complicaciones, siendo la más importante la hemorragia intracraneal. Se presenta el caso clínico de un paciente sometido a una biopsia estereotáctica y que presentó una hemorragia intracerebral 17 días después de realizado el procedimiento.
Palabras clave: Biopsia estereotáctica. Complicaciones. Hemorragia intracerebral.
SUMMARY
The use of stereotactic biopsy sampling in the management of intracranial lesions has been well established; due to its minimally invasive nature, the potential risks associated to this procedure are sometimes understimated. The most commonly complication encountered after stereotactic biopsy is haemorrhage. This report presented a case of delayed brain haemorrhage presented 17 days after stereotactic biopsy for a brain tumor.
Key words: Complications. Intracerebral haemorrhage. Stereotactic biopsy.
Introducción
]]> La utilización de la biopsia estereotáctica en el manejo de las lesiones intracraneales esta bien establecida en la práctica neuroquirúrgica habitual 2,6. A pesar de tratarse de un procedimiento quirúrgico poco invasivo, puede presentar complicaciones hemorrágicas que en determinadas ocasiones pueden ser fatales. La incidencia de sangrado intracraneal tras la práctica de una biopsia de esta naturaleza oscila en la literatura entre 0.4 y 59.8% 1,12 dependiendo de que se consideren únicamente las hemorragias sintomáticas o aquellos pequeños sangrados que pueden observarse en las pruebas de imagen pots-biopsia y que se localizan sobre el punto de toma de la muestra. La mortalidad asociada al procedimiento oscila en las distintas series entre el 0% y el 11.8% 3,7,11.Presentamos el caso de un paciente sometido a biopsia estereotáctica de un tumor intracraneal que presentó una hemorragia en el trayecto de la cánula 17 días después de realizada la técnica.
Caso clínico
Paciente de 35 años sin antecedentes clínicos de interés que consulta por presentar cefalea intensa de 3 semanas de evolución, acompañado en los últimos días de pérdida de agudeza visual. En la exploración neurológica sólo se evidenció edema de papila bilateral.
La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) mostraron una dilatación ventricular supratentorial y una tumoración en mesencéfalo con extensión hacia tálamo izquierdo. Los análisis incluido el estudio de coagulación, fueron normales.
Se realizó una ventriculostomía premamilar endoscópica y toma de biopsia de la tumoración. La evolución clínica fue favorable con desaparición de la sintomatología. El TC postoperatorio mostró una ligera reducción en el tamaño del sistema ventricular.
El resultado histológico de la biopsia practicada fue inconcluyente. El paciente es dado de alta para realizar nueva RM ambulatoria, que practicada a los 4 meses muestra un ligero crecimiento del tumor por lo que se decide realizar biopsia estereotáctica (Figura 1).
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Figura 1. Resonancia magnética que muestra el tumor mesencéfalo-talámico izquierdo.
La biopsia se realizó bajo anestesia local empleando el marco estereotáctico Brain Lab (Brain Lab, Heimstetten, Germany) guiado por TC. Se tomaron las coordenadas de dos dianas, a través de un agujero de trépano precoronal izquierdo y, empleando una aguja de ventana lateral tipo Nashold, se tomaron 4 biopsias de la primera diana (Figura 2). El resultado intraoperatorio fue de una tumoración glial de bajo grado. A las 48 h. se practico un estudio TC que no mostró complicaciones intracraneales (Figura 3 A-C); el paciente fue dado de alta pendiente del resultado patológico definitivo para decidir actitud terapéutica.
Diecisiete días después de la realización de la biopsia, el paciente presenta un cuadro de dolor de cabeza, seguido de dificultad para hablar y sin deterioro del nivel de conciencia. Un nuevo TC muestra una hemorragia intraparenquimatosa frontal izquierda subyacente al agujero de trépano frontal (Figura 3 D-F). El paciente fue tratado de forma conservadora observándose en los siguientes estudios de imagen la reabsorción completa de la hemorragia.
Figura 2. Planificación de la biopsia estereotáctica (diana y trayectoria).
Figura 3. (A-C) TC post-biopsia en el que se observa burbuja sobre la diana y ausencia de
complicación hemorrágica. (D-F) TC a los 17 días de la biopsia observándose la hemorragia intracerebral.
Discusión
La biopsia cerebral es una técnica de utilidad reconocida en el manejo de las lesiones ocupantes de espacio intracraneales y de los tumores en particular. Para la realización de la biopsia se han empleado diferentes métodos, como la biopsia guiada por TC 8, la ecoguiada 9 o la estereotáctica 13. Las complicaciones de la biopsia incluyen la presencia de hemorragia intracraneal 4,5, el error en la diana 7 o la obtención de muestra no útil para el diagnóstico histológico 7. El desarrollo de una hemorragia sintomática oscila entre 0.4% y 7.2% 1,4,5,7,10-12, sin embargo, la presencia de hemorragias sólo detectadas en las pruebas de imagen llegan en la serie de Kulkarni et al 12 hasta el 59.8% de los casos, aunque la mayoría de los pacientes estaban asintomáticos y únicamente un pequeño grupo de 3 presentaron sintomatología o déficits neurológicos. Así mismo, estos autores, observan una mayor incidencia de sangrado en los tumores gliales de alto grado, posiblemente debido a una mayor proliferación vascular 12.
En la mayoría de las series que presentan algún tipo de complicación hemorrágica ésta aparece en las primeras 12 horas y excepcionalmente después del primer día de la toma de la biopsia 3. Numerosos autores incluso aconsejan la realización de una TC en las primeras 12-24 horas (considerado como el período crítico) para poder dar de alta al paciente cuanto antes y reducir la estancia hospitalaria 3,13. En la literatura existen algunas referencias sobre hemorragias producidas después de las primeras 24 horas, como el caso publicado por Kranz et al 10 que desarrolla un hematoma subdural agudo hemisférico, 4 días después de la biopsia de un oligodendroglioma anaplásico parietal y que en la TC postoperatoria inmediata sólo se observaba una pequeña hemorragia sobre el lecho del tumor en el punto de la toma de la biopsia. Sin embargo, en nuestro paciente la hemorragia se desarrolló a los 17 días de la toma de la biopsia, considerando este hecho como excepcional. Aunque es difícil, transcurrido este tiempo, establecer una conexión directa con la toma de biopsia, la localización de la hemorragia y su extensión siguiendo en parte el trayecto de la aguja de biopsia nos hace pensar en la relación directa entre ambos hechos. El mecanismo etiológico probablemente fue debido a una pequeña lesión en la pared vascular de algún pequeño vaso, que se incrementó con el paso de los días, en un mecanismo parecido al desarrollo de un aneurisma traumático.
Field et al. 3 analizando una serie de 500 pacientes sometidos a biopsia estereotáctica en diferentes patologías intracraneales, estudian los factores de riesgo de padecer una hemorragia después de la realización de la biopsia. Tras una análisis pormenorizado de las diferentes circunstancias que puedan influir observan que únicamente tienen significación estadística de padecer una hemorragia los tumores localizados en la región pineal y la presencia de una cifra plaquetaria inferior a 150.000 plaquetas/mm 3. El riesgo de hemorragia intracraneal mayor de 5 mm de diámetro se multiplica por 5.1 en los procesos pineales y por 1.45 por cada 10.000 plaquetas por debajo de las 150.000/ mm 3. Estos mismos autores no observaron como factores de riesgo: el número de biopsia realizadas, la hipertensión arterial, el sexo o el empleo de medicación anticoagulante o antiagregante; tampoco encuentran una mayor incidencia de hemorragia en lesiones altamente vascularizadas. En los 30 pacientes sin diagnóstico definitivo, observaron como factor de riesgo el número de biopsias realizadas, incrementándose este riesgo en 1.37 por cada toma realizada. Con la edad obtienen un efecto inverso y el riesgo se reduce por un factor de 0.8 por cada 10 años de edad de paciente. Otros autores obtienen una mayor incidencia de hemorragia en las biopsias del tronco cerebral 5,7.
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Dirección para correspondencia:
Miguel Gelabert González.
Instituto de Ciencias Neurológicas. Facultad de Medicina.
San Francisco, 1. 15705 Santiago de Compostela.
Recibido: 20-12-05.
Aceptado: 1-02-06.