Adenomas hipofisarios con invasiòn intracavernosa. Resultados del abordaje transcraneal al seno cavernoso
Pituitary adenomas invading the cavernous sinus. Transcranial transcavernous approach
A. Spallone; J.L. Gonzàlez-Gonzàlez*; F. Mostes de Oca* y R. Verdial-Vidal**
Neurological Centre of Latium. Roma. Italia.
*Servicio de Neurocirugía Hospital Hermanos Ameijeiras. La Habana. Cuba.
**Servicio de Neurocirugía Hospital Universitario General Calixto García. La Habana. Cuba.
Dirección para correspondencia ]]>
RESUMEN
Los adenomas hipofisarios representan el 13% de los tumores intracraneales. Generalmente el abordaje transesfenoidal es suficiente para su manejo, pero de un 5 a un 7% de los mismos se comporta de forma invasiva. El tratamiento de este subgrupo ha sido tradicionalmente incompleto (exéresis transesfenoidal parcial + radioterapia) y conduce a una elevada tasa de recidivas.
Objetivos. Evaluar los resultados obtenidos con el abordaje transcavernoso en los adenomas hipofisarios con extensión intracavernosa.
Material y método. Se realiza un estudio retrospectivo de 9 pacientes, cuya lesión fue abordada a través del triángulo antero medial mediante craneotomía fronto-órbito-zigomática en la Nuova Clinica Latina de Roma y el Hospital Hermanos Ameijeiras de Ciudad de la Habana entre Junio del 1999 y Junio del 2003.
Resultados. En 8 casos se logró la exégesis total microscópicamente y parcial en 1. Con mejoría y/o normalización de los niveles hormonales y de la sintomatología preoperatoria. Se observaron complicaciones transitorias en 6 pacientes y la secuela más importante fue la paresia del III nervio craneal.
Conclusiones. La exéresis transcavernosa es una técnica eficaz cuando se pretende resecar radicalmente la lesión, lograr remisión de los síntomas y conseguir descenso hormonal en el caso de los productores, aunque las complicaciones y secuelas pueden ser importantes.
Palabras clave: Adenomas invasivos. Seno cavernoso. Aborde transcraneal. Craneotomía fronto-órbitozigomática (FOZ). Triángulo antero medial.
SUMMARY ]]>
Pituitary adenomas represent a significant proportion (+o-13%) of all intracranial tumors. Surgical treatment is as rule performed by transsphenoidal approach. However, a small but not insignificant subgroup of pituitary adenomas (5 to 7%) invade the lateral parasellar structures and the cavernous sinus in particular, and poses obvious problems to the therapeutic strategy, since transsphenoidal removal of these adenomas is usually incomplete.Key words: Invasive adenomas. Cavernous sinus. Transcranial approach. FOZ craniotomy. Antero-medial triangle.
Introducción
Los adenomas hipofisarios son considerados lesiones benignas y representan el 13% de los tumores intracraneales. El abordaje transesfenoidal es suficiente para el manejo de la mayoría de los casos y proporciona buenos resultados5,11,25,40. Sin embargo, de un 5 a un 7% de los mismos se comporta más agresivamente, presenta cuadros invasivos y puede alcazar un gran tamaño. El tratamiento de este subgrupo ha sido tradicionalmente incompleto (exégesis transesfenoidal parcial+radioterapia) y conduce a una elevada tasa de recidivas3,18,22,36.
Los adenomas son invasivos cuando han filtrado o perforado los confines anatómicos normales de la glándula (diafragma selar, dura basal o seno cavernoso)1. En consecuencia, la invasión tiende a ser más común con el incremento del volumen tumoral, los microadenomas pueden también ser invasivos y grandes tumores pueden desplazar las estructuras vecinas sin invadirlas14. Recientes avances en biología molecular han demostrado que los adenomas con un comportamiento invasivo, tienen una composición genética diferente y Krisht sostiene que deben ser tratados en modo radical15. ]]>
El desarrollo de técnicas para abordar la base del cráneo durante las décadas finales del siglo pasado y de la vía transnasal transesfenoidal endoscópica en la ultima década de dicho siglo, ha abierto el espectro del manejo quirúrgico de estas lesiones en sentido diametralmente opuestos (abordaje y disecciones extensas y abordajes mínimamente invasivos).Hasta el año 1965 la literatura neuroquirúrgica adoleció de referencias relativas al ataque quirúrgico directo con éxito al seno cavernoso. En ese año Parkinson describió su método para la reparación directa de una fístula carótido cavernosa-traumática bajo hipotermia y paro cardiaco26,27,28,29. El desarrollo de nuevas técnicas de neurorradiología intervencionista, a partir de los setenta, disminuyó el entusiasmo por el ataque directo a este tipo de lesiones vasculares. En los ochenta, el renovado interés por la microanatomía de la región, propició los conocimientos requeridos para que varios entusiastas la abordaran con éxito bajo condiciones anestésicas normales13. El desarrollo de un abordaje combinado epi y subdural, en principio sugerido por Dolenc10 con menores modificaciones posteriores a cargo de diferentes autores, ha sido la clave para que ésta se haya convertido en una técnica estándar para tratar lesiones vasculares y neoplásicas en el seno cavernoso.
La cirugía del seno cavernoso fue considerada de alto riesgo y con escasa posibilidad de éxito debido al sangrado excesivo y de difícil control, a la parálisis postoperatoria de nervios craneales, y al daño potencial a la carótida intracavernosa. Dado que la aplicación de terapias médicas derivadas del progreso en la neurofarmacología pituitaria y la individuación de la radiocirugía estereotáxica, pugnan por demostrar su eficacia como nuevas opciones de manejo15, nos animamos a dar a conocer los resultados preliminares en esta serie de pacientes portadores de adenomas hipofisarios con extensión intracavernosa, intervenidos como fruto de la colaboración entre la Neurological Centre of Latium (NCL) de Roma, Italia, y el Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras de La Habana, Cuba.
Material y método
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y lineal de una cohorte de 9 pacientes con adenomas hipofisarios extendidos al seno cavernoso, operados en los Servicios de Neurocirugía del Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras de La Habana y la NCL de Roma entre Junio del 1999 y Diciembre del 2003.
En cada caso se registró: edad (en años cumplidos), sexo, variedad del adenoma según el tipo de producción hormonal, sintomatología pre y postoperatoria, grado de reelección (total o parcial) según observación intraoperatoria y estudios de imágenes postoperatorias (IRM y TAC), dosificación de hormonas pituitarias antes y después de la operación, complicaciones, secuelas permanentes y calidad de vida post operatoria según la escala de Karnofsky21.
A todos los pacientes se les practicó una craneotomía frontotémporo-orbitozigomática en una sola pieza, como han propuesto Spallone et al37. La entrada al seno cavernoso tuvo lugar en todos los casos a través del triángulo anteromedial (entre el III nervio craneal y la carótida) a partir del poro oculomotor, según técnica de disección sistemática del seno cavernoso descrita por Van Loveren et al39. En presencia de extensión al seno esfenoidal, o muy antero-inferiormente en la silla turca, se realizó una tuberculectomía y abordaje transcraneal transesfenoidal tal como es recomendado por Rand30.
Los datos fueron obtenidos de los expedientes clínicos y, dado el limitado número de casos, procesados en forma manual. Los resultados se exponen en tablas de distribución de frecuencia simple y tablas de contingencia.
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ResultadosLos pacientes tenían entre 24 y 55 años de edad, con una media de 39,9. Siete fueron mujeres y 2 hombres. Siete adenomas fueron funcionantes y, de ellos, 4 productores de prolactina (PRL), 1 de ACHT, 1 de GH y 1 mixto (OH + PRL). Sólo 2 resultaron no productores.
Los estudios de imágenes ratificaron la exéresis total microscópica en 8 casos y parcial en 1 (tabla 1). Los síntomas preoperatorios, de 8 tipos diferentes, desaparecieron o mejoraron con la intervención, salvo en 1 caso la amenorrea. (Tabla 2)
Los niveles hormonales descendieron en el postoperatorio en 7 de los 8 pacientes con lesiones funcionantes (a cifras no tumorales (range) en 4 normales (range) en 3). (Tabla 3)
Se presentó morbilidad transitoria en 6 casos y permanente en 1 (no secretor), (Tablas 1 y 4). La secuela más importante fue paresia del III nervio craneal.
La calidad de vida en el post operatorio (a 1 año del mismo) según la escala de Karnofsky, alcanzó 100 puntos en 6 pacientes, 90 en 2 y 70 en 1. (Tabla 5)
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DiscusiónCaracterización
Los adenomas invasivos predominan en el adulto7,16,41. En la infancia y la pubertad representan del 2 al 6% del total de adenomas operados y son más frecuentes en esta última9. Se afirma que en estas edades son más agresivos que en el adulto; se ha encontrado en ellos una elevada inmunorreactividad para mutaciones del gen supresor de la génesis tumoral p53, un marcador utilizado en los adultos para evaluar el grado de invasividad y tendencia a la recurrencia de los adenomas pituitarios17.
Aunque para muchos autores los prolactinomas predominan en el sexo femenino7,10,16,41, algunos sostienen que tienden a adquirir mayor tamaño e invasividad en los hombres. Se ha sugerido que este fenómeno se explica porque la escasez de síntomas endocrinos en el sexo masculino retrasa el diagnostico. Sin embargo, una mayor reactividad ante los anticuerpos K-67 en este sexo sugiere que el índice de proliferación celular en los adenomas productores de prolactina es también superior en ellos4,8. Esta observación también se ha reportado en adenomas productores de GH32. Otros autores, sin embargo, no han podido establecer diferencias en la frecuencia de presentación entre uno u otro sexo6,12.
Según Krisht, la mayoría de los grandes adenomas invasivos son no funcionantes y se manifiestan por compresión mecánica de las estructuras selares y paraselares. El síntoma de presentación más común es la pérdida progresiva de visión, aunque una parte de los pacientes no la reconocen. La isquemia y la apoplejía pituitaria provocando neuropatía compresiva aguda pueden ser también sus causas. Las oftalmoplejías por compromiso de los nervios craneales del seno cavernoso, provocan diplopia, aunque con menor frecuencia que en los meningiomas. Otros síntomas reportados son: obstrucción nasal, fístula de LCR, exoftalmos y diabetes insípida15.
En los pacientes con prolactinomas invasivos, los niveles de prolactina usualmente son superiores a 1000 ng/dl, lo que se ha atribuido al paso directo de ésta al sistema venoso3,35. Los síntomas endocrinos en los productores de GH y de ACTH son en principio iguales que en los no invasivos. Estos últimos, habitualmente microadenomas, sólo ocasionalmente se comportan de esta forma15.
Chang et al6 encontró 16 (29 %) pacientes con apoplejía pituitaria entre 56 adenomas invasivos. Entre los casos de Eisenberg et al12 predominaron los síntomas por compresión óptica y disfunción de los nervios craneales III, VI y IV en ese orden.
Roux observó, en las IRM, infiltración a uno o ambos senos cavernosos en el 17,7% de los macroadenomas y 12,5% del total de adenomas estudiados31. Ahmadi1, Dolenc10, Eisenberg y Al Mefty12 demostraron preoperatoriamente, con IRM y TC de alta resolución, hallazgos consistentes con expansión al seno cavernoso y visible englobamiento de la arteria carótida interna así como compresión, obliteración o desplazamiento intracavernoso de nervios intracraneales. No obstante, se ha señalado que la densidad que alcanzan los senos cavernosos después de la inyección de contraste en la TAC puede ser similar a la del tejido tumoral. Ante tal eventualidad se recomienda siempre realizar IRMl4.
Varios autores han afirmado que entre los adenomas invasivos predominan los no funcionantes6,12,15,38, pero en algunas series los prolactinomas son mayoría16,31. En este último grupo se inscriben los resultados del presente artículo.
Eficacia ]]>
La exéresis transesfenoidal puede mejorar el déficit visual en los adenomas invasivos al reducir la compresión del quiasma, pero el pronóstico a largo plazo especialmente en los pacientes jóvenes no es satisfactorio, sobre todo en adenomas secretores14,15, y el advenimiento de las técnicas de cirugía de base de cráneo ha originado conductas más agresivas con aspiraciones curativas15.La irrupción de los agonistas de la dopamina de acción prolongada, ha mejorado y facilitado de forma considerable el manejo de los prolactinomas, pero aproximadamente un 20% de éstos aún no responde favorablemente a dicha terapéutica, e insistir con ella en estos casos sólo conlleva ría a fibrosar el tumor, haciendo más difícil y arriesgada su manipulación quirúrgica.
El octreotide, un compuesto análogo de la somatostatina, puede disminuir los niveles de hormona del crecimiento previo a la cirugía en grandes adenomas invasivos productores de GH y después de ésta, si persisten elevados en el postoperatorio. Se ha reportado, además, que reduce la consistencia del adenoma, lo cual facilita su exéresis15.
Aunque se ha utilizado el ketoconazol para reducir la hipercortisolemia en los adenomas adenocorticótropos, la farmacoterapia es en este caso menos eficaz que en los prolactinomas y en los productores de GH. así pues, se reserva como complemento a la cirugía14. Ante condiciones médicas desfavorables donde la cirugía está contraindicada, las terapéuticas mencionadas pueden ser una opción según el caso. Recordemos que ellas son supresivas por naturaleza y aún cuando logren una buena respuesta, sus efectos desaparecen al interrumpir su suministro.
Exceptuando los prolactinomas, la cirugía es por tanto la primera opción a tener en cuenta, si no hay contraindicaciones15 y salvo en invasiones localizadas resecadas radicalmente, o en los adenomas secretores en los que se ha conseguido normalizar las cifras hormonales en cuyo caso no es mandatoria, la radioterapia es generalmente considerada14.
Grado de resección
Ya en 1978 Mackay23 recomendaba craneotomía y resección radical de los adenomas invasivos. En un estudio donde se comparaba la vía transesfenoidal con el abordaje transcraneal transcavernoso, Matsuno24 concluyó que este último es el recomendado para lesiones que invaden el seno, porque la mejor exposición que proporciona incrementa el grado de resección y hace más notable la mejoría de los síntomas endocrinos, principalmente en adenomas productores de GH y ACTH. A iguales conclusiones llegó Dolenc10 en un estudio similar, añadiendo que la preservación del diafragma selar y de la dura que cubre la base craneal central alrededor de la silla, disminuyen las complicaciones. Su eficacia para conseguir resección radical, ha sido reportada también por Sekhar y Moller (85,7%)33 y Eisenberg y Al Mefty (82,5 %)12. Estos últimos concluyen que es posible resecar los tumores no meningomatosos que invaden el seno cavernoso de forma segura y radical, con buenos resultados a largo plazo de la función neuro oftalmológica y baja morbilidad y mortalidad, abogando por la cirugía radical de los tumores que invaden el seno cavernoso y en el caso de los adenomas, recomiendan decidir sobre bases individuales, pues la invasión al hueso esfenoidal y la radioterapia previa, impidieron la exéresis total en un grupo de sus pacientes. En el lado opuesto, Hashimoto22 operó 8 pacientes con adenomas invasivos por vía TSE y llegó a la conclusión de que es una vía segura que a pesar del limitado campo que brinda, debe ser considerada antes de emplear una técnica más agresiva. Fraioli20 consiguió la exéresis radical en solo el 50% de 8 pacientes intervenidos por vía transeptoesfenoidal, pero refiere que sólo uno no presentó mejoría clínica. El abordaje transnasal endoscópico con el cual nosotros los autores tenemos una experiencia en marcha, se presenta como una técnica con vistas a aumentar la radicalidad de los abordaje transesfenoidales, pero hasta hoy, nuestros resultados y los citados previamente, muestran porcentajes superiores de exéresis radicales con ataques transcraneales al seno cavernoso.
Evolución clínica y hormonal
Sepehrnia34 observó superior mejoría de síntomas y signos entre los tratados radicalmente con abordaje directo que en aquéllos a los que se les rea1izó exégesis subtotal. Sekhar33 constató mejoría del déficit preoperatorio de los nervios craneales en tres pacientes. Otros autores también han observado mejoría de la función de los nervios craneales, incluyendo la función visual10,12,22.
Matsuno24 observó un descenso del nivel hormonal en un rango de 58,4% a 90,1% con la cirugía transcavernosa, mientras que con la vía transesfenoidal ha fluctuado entre 0% y 46,1%. ]]>
Sólo en él y en otra paciente también con un prolactinoma cuya cifra de prolactina se normalizo en el post-operatorio, persistieron impotencia e infertilidad respectivamente. Estos datos ilustran la capacidad de la exéresis radical para proporcionar mejoría humoral y sintomática.Complicaciones y secuelas
La mortalidad y la morbilidad han disminuido grandemente en la era microquirúrgica. Con la cirugía transesfenoidal, la meningitis y la fístula de líquido cefalorraquídeo ocurren en menos del 1% de los casos19. La hemorragia post operatoria es rara. La parálisis de los nervios oculomotores aparece especialmente después de la resección transesfenoidal de extensiones paraselares, y casi siempre es transitoria. El deterioro de los lóbulos pituitarios anterior o posterior excepcionalmente puede requerir terapia sustitutiva permanente14.
El hematoma del lecho tumoral ha sido señalado como la complicación más común y seria, después de la cirugía de los adenomas gigantes. De ahí la importancia de una cuidadosa vigilancia, a pesar de una perfecta hemostasia. En la serie de Hardy, ésta fue la causa de todos los fallecimientos. Por ello se ha recomendado realizar TC de forma rutinaria entre 12 a 24 horas posteriores a la cirugía15.
Muchos pacientes candidatos a abordajes transcraneales radicales ya han sido irradiados. Secundariamente pueden presentar hipopituitarismo en el período preoperatorio. Durante la escisión quirúrgica del tumor, un cuidado extra es el pago para salvar una hipófisis comprimida y aplastada, que a menudo puede ser fácilmente diferenciada del tejido tumoral. Sin embargo, esto no debe alcanzarse a expensas de una significativa cantidad de tejido tumoral sin extirpar.
Para evitar el empeoramiento de la visión y diabetes insípida, que en gran parte de los casos se presenta de forma transitoria, es importante preservar la irrigación arterial de las estructuras circundantes. El coma y la disfunción autonómica son complicaciones infrecuentes que pueden ocurrir como resultado del daño hipotalámico y pueden evitarse con una mínima retracción del tejido cerebral en la región hipotalámica15.
Debemos subrayar que, aunque la mayoría de las complicaciones en la presente serie fueron transitorias, sólo un caso no presentó complicación alguna.
Sepehrnia et al34 han comunicado que las complicaciones operatorias eran mas frecuentes en exégesis radicales con abordaje directos al seno. Junto con otros autores, hemos observado que el daño a la función de los nervios incluidos en esta particular anatomía, casi siempre transitoria y los hematomas del lecho quirúrgico, encabezan la lista de complicaciones en esta modalidad quirúrgica12,24,33. Un detallado conocimiento de la microanatomía de la región es primordial para evitar lesiones y secuelas. Una extensa casuística transesfenoidal previa nos permite sostener que hoy las complicaciones son menos frecuentes con su utilización. El número de secuelas permanentes fue en general bajo, tanto en nuestro estudios como en la bibliografía consultada2,33.
La calidad de vida postoperatoria de acuerdo a la escala de Karnofsky21 fue aceptable considerando la intensidad de la enfermedad y la dimensión de la cirugía. Desafortunadamente no encontramos referencias equivalentes en la bibliografía consultada.
Concluimos que la exéresis transcavernosa de los adenomas invasivos es una técnica eficaz a tener en cuenta cuando se pretende remover radicalmente la lesión, conseguir descenso hormonal y remisión de los síntomas. Aunque las complicaciones, y en particular las relacionadas con lesión de nervios craneales, son aún frecuentes, la calidad de vida que se consigue con esta modalidad de tratamiento es en general aceptable. Los autores somos de la opinión que la comunidad neuroquirúrgica debe aceptar el reto que su complejidad impone, y perfeccionar sus puntos débiles para reducir su morbilidad. Para ello deberá plantearse refinar la dotación tecnológica y entrenar a los cirujanos en estas técnicas desde su etapa de residencia. Su conjugación con otras modalidades emergentes de tratamiento de eficiencia cada vez mejor documentadas, deberá mejorar el pronóstico de los adenomas invasivos al seno cavernoso. ]]>
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Dirección para correspondencia:
Profesor Aldo Spallone.
Neurological Centre of Latium.
Via Patrica 15. 00178. Roma. Italia