1130-14731130-1473S1130-14732009000100010España00022009000220092016263CARTA AL EDITOR
Vasoespasmo cerebral tardio posterior a hemorragia subaracnoidea. Correlación por Doppler transcraneal y TAC de perfusión
C. Valencia-Calderón; J.J. Acebes-Martín; A. Gabarros-Canals; A. Torres-Díaz; G. Plans-Ahicart y P. Mora-Montoya*
Servicios de Neurocirugía y Neurorradiología*. Hospital Universitario de Bellvitge. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.
Estimado Señor Editor:
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Nos permitimos escribirle esta carta titulada "Vasoespasmo cerebral tardío: correlación por DTC y TC de perfusión" en la que se realza la utilidad conjunta del doppler transcraneal y del TC de perfusión en el diagnóstico de una entidad poco frecuente, el vasoespasmo tardío, situación clínica importante y escasamente documentada en los trabajos publicados en nuestro medio.
Presentamos la aparición de un vasoespasmo tardío y su correlación clínica, radiológica y ultrasonográfica.
Mujer de 52 años, hipertensa no tratada, que presenta una HSA difusa en cisternas basales WFNS II, Fisher 3, ingresando en Glasgow 14, sin focalidad neurológica. El mismo día del diagnóstico se realizó una arteriografía cerebral que evidenció un aneurisma de la arteria cerebral posterior derecha de 3 x 2 mm, un aneurisma en la arteria comunicante anterior de 3 x 4 mm, y una dilatación infundibular de la arteria comunicante posterior derecha; el primer aneurisma se trató endovascularmente. Al día siguiente se realizó clipaje del aneurisma de la arteria comunicante anterior más clipaje de la dilatación infundibular de la arteria comunicante posterior derecha.
La paciente evolucionó favorablemente, con escasa rigidez de nuca y buen nivel de conciencia (Glasgow 14, O4V4M6); los estudios de doppler transcraneal de control en las primeras dos semanas fueron normales, sin embargo, el 16º día la paciente presentó afasia transcortical motora y apraxia ideomotriz. Realizamos un registro DTC que objetivó velocidades medias de 165 cm/seg compatibles con vasoespasmo moderado -grave de la arteria cerebral media izquierda; un TC de perfusión evidenció aumento del tiempo medio de tránsito en la región temporoparietal izquierda en comparación con su homóloga derecha (6,39 vs 2,71s, p<0.0001), sin encontrar diferencias significativas al analizar las regiones de interés (ROIs) tanto en las imágenes de volumen como de flujo sanguíneo cerebral.
Con la orientación diagnóstica de vasoespasmo tardío se inició terapia triple H (hipertensión, hemodilución e hipervolemia), con lo que la clínica neurológica desapareció en las siguientes 24 horas; el estudio doppler de la arteria cerebral media izquierda registró velocidades medias de 52 cm/seg, y un TC de perfusión de control permitió observar una normalización de los tiempos medios de tránsito del flujo sanguíneo (3,41 izquierdo y 3,06 derecho). También encontramos una diferencia significativa (6,39 s vs. 3,41 s p<0,0001) al comparar los valores del tiempo medio de tránsito del flujo sanguíneo temporoparietal izquierdo en el primer y segundo estudio.
De esta manera se confirmó la desaparición clínica, radiológica y ultrasonográfica del vasoespasmo, por lo que la paciente fue dada de alta a planta y posteriormente a domicilio.
Fig. 1. TAC de perfusión: Panel A: área temporal posterior izquierda que muestra un aumento del tiempo medio de tránsito del flujo sanguíneo (6,39 vs 2,71 s, p < 0.0001) que no se traduce en una disminución significativa del volumen sanguíneo. Estos hallazgos implican cierto grado de dificultad en la vascularización ]]>
de este área. Panel B: Estudio de perfusión realizado a las 24 horas posteriores a reforzar la terapia triple H que no muestra alteración en el tiempo medio de tránsito (3,41 vs 3,06 s), flujo sanguíneo cerebral ni volumen sanguíneo cerebral.
Fig 2. Doppler Transcraneal: Panel A: registro ultrasonográfico del día 16 cuando aparece la focalidad cortical,en el que se observan velocidades medias de 165 cm/seg. Panel B: La terapia triple H normalizo las velocidades (52 cm/seg).
Discusión
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El vasoespasmo tardío posterior a la hemorragia subaracnoidea es una entidad poco frecuente, que debe sospecharse ante la aparición de deterioro neurológico tardío. Pocos casos han sido descritos más allá de las dos semanas de la hemorragia, siendo el más tardío, a nuestro conocimiento, el publicado por J. Vilalta 5 que ocurrió al 14º día del evento inicial.
Previamente, la confirmación diagnóstica del vasoespasmo cerebral posterior a una hemorragia subaracnoidea requería realizar una angiografía5, pero en la actualidad, el estudio doppler transcraneal y el TAC de perfusión permiten un diagnóstico más rápido y menos cruento1-3, pudiendo de esta manera iniciar un tratamiento precoz y seguro, lo que constituye la principal aplicación práctica de este trabajo.
2. Harrigan, M.R., Magnano, C.R., Gutterman, L.R., Hopkins, L.N.: Computed tomographic perfusion in the management of aneurismal subarachnoid hemorrhage: new application of an existent technique. Neurosurgery 2005; 56: 304-317. [ Links ]
3. Rigamonti, A., Ackery, A., Baker, A.J.: Transcranial Doppler monitoring in subarachnoid hemorrhage: a critical tool in critical care. Can J Anaesth. 2008; 55: 112-123. [ Links ]
4. Yamaguchi, M., Bun, T., Kuwahara, T., Kitamura, S.: Very late-onset symptomatic cerebral vasospasm caused by a large residual aneurysmal subarachnoid hematoma. Neurol Med Chir. 1999; 39: 677-680. [ Links ]
5. Vilalta, J., Rubio, E.: Late vasospasm in aneurysm of intracranial carotid bifurcation. Rev Neurol. 2003; 36: 798-799. [ Links ] ]]>20052352-366200556304-317200855112-123199939677-680200336798-799
