Artrodesis posterior C1-C2. Experiencia en fijación transarticular e interarticular en 36 pacientes

Posterior C1-C2 arthrodesis. Experience in transarticular and interarticular fixation in 36 patients

A. Bescós; J. Muñoz; S. Colet; C.J. Domínguez; I. Cardiel y R. Florensa

Servicio Neurocirugía. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona.

Objetivo. La estabilización del segmento C1-C2 ha ido evolucionando con la aparición de numerosas técnicas desde la fijación sublaminar, transarticular o interarticular y en los últimos tiempos con la introducción de sistemas de neuronavegación. El objetivo del estudio fue revisar los pacientes tratados en nuestro centro con fijación transarticular e interarticular y comparar los resultados obtenidos con las 2 técnicas.
Métodos. Se analizaron retrospectivamente 36 pacientes con inestabilidad C1-C2 que requirieron fijación quirúrgica entre 1995-2008. Las causas de la inestabilidad fueron en su mayoría traumáticas (18 pacientes) o degenerativas (16 pacientes) y 2 casos de neoplasia. En un primer periodo (1995-2001) se trataron 20 pacientes mediante fijación transarticular (técnica Magerl), y posteriormente (2002-2008) con fijación interarticular (técnica Goel-Harms) en otros 16 pacientes. Se obtuvieron datos sobre las complicaciones, evolución radiológica y resultados clínicos (escala EVA dolor) y funcionales (Escala PROLO) a los 3, 6, 12 y >12 meses tras la cirugía, así como la movilidad cervical postquirúrgica y los signos de fusión ósea. Se consideró resultado bueno si existía mejoría clínica con disminución en la escala EVA de dolor >5 puntos y funcional si se obtenía PROLO ≥4, regular si disminución de EVA pero <5 y PROLO ≤3, y malo si no había mejoría clínica ni funcional. Se compararon los resultados estadísticamente entre una y otra técnica.
Resultados. De 20 pacientes tratados con fijación transarticular se obtuvieron resultados buenos en 17 casos (85%), regular en 2 (10%) y malo en 1 (5%). Como complicaciones 1 caso de lesión de arteria vertebral y en 3 malposición de tornillos. En cuanto a los tratados con fijación interarticular en 14 (89%) se obtuvieron un buen resultado, y regular en 2 (12.5%), con 1 caso de malposición de tornillos y otro de infección postquirúrgica. No se registraron diferencias estadísticamente significativas entre ambas técnicas, aunque en los tratados con fijación interarticular hubo mayor tasa de fusión ósea y no se dieron casos de lesión de arteria vertebral.
Conclusiones. La fijación C1-C2 transarticular e interarticular resulta segura, presentando altas tasas de buenos resultados con pocas complicaciones. La introducción de sistemas de neuronavegación podría incrementar la eficacia y la seguridad de éstas técnicas.

Palabras clave: Fijación transarticular. Fijación interarticular. Inestabilidad C1-C2. Fractura Hangman. Lesión arteria vertebral.

SUMMARY

Objective. The stabilization of C1-C2 segment has evolved with the appearance of several techniques from sublaminar, transarticular or interarticular fixation and over recent years with the introduction of neuronavegation systems. The aim of the study was to review patients treated in our center with transarticular and interarticualr fixation and compare the results obtained with both techniques.
Methods. Thirty six patients with C1-C2 instability that required a surgical fixation between 1995-2008 were retrostpectively analized. The causes of instability were principaly traumatic (18 cases) or degeneritive (16) and two cases of neoplasic lesions. In the first period (1995-2001) 20 patients were treated with transarticular fixation (Magerl's technique), and later (2002-2008) with interarticular fixation (Goel-Harms technique) in another 16 patients. Data was obtainned regarding complications, radiological evolution and clinical results (EVA pain score) and functionals (PROLO score) at 3, 6, 12 and >12 months post-op, as well as post-op cervical mobility and signs of bone fusion. A good result was considered if clinical improvement existed with decrease in EVA pain score > 5 points and funcional if a PROLO score > 4, regular if EVA decreased but <5 and PROLO <3 , and bad if there was no clinical or functional improvement. The results were statistically compared between both techniques.
Results. Of the 20 patients treated with transarticular fixation, good results were obtained in 17 cases (85%) , regular in 2 (10%), and bad in 1 (5%). Complications included 1 case of vertebral artery lesion and 3 screw misplacements, one case in contact with vertebral artery. Regarding those treated with interarticualr fixation, in 14 (89%), good results were obtained, regular in 2 (12.5%) with 1 case of screw misplacement and another of postsurgical infection. No statistical significant differences were recorded between both techniques, although in those treated with interarticular fixation there was a higher rate of bone fusion and no cases of vertebral arterial lesions were recorded. ]]> Conclusions. Transarticular and interarticular C1C2 fixation is safe and provides a high rate of good results with few complications. The introduction of neuronavigation systems can increase the efficacy and safety of these techniques.

Key words: Transarticular fixation. Interarticular fixation. C1-C2 instability. Hangman's fracture. Vertebral artery injury.

Introducción

La inestabilidad atloaxoidal (C1-C2) puede ser causada por diversas patologías como traumatismos sobre la columna cervical alta, procesos inflamatorios como la artritis reumatoide, tumores, infecciones o anomalías congénitas como el os odontoideum. La articulación atloaxoidal posee el mayor rango de movilidad de toda la columna en flexión, extensión y rotación. La estabilidad de este segmento está conferida por la odontoides y las estructuras ligamentosas que la rodean como el ligamento transverso y los ligamentos alares.

El tratamiento de la inestabilidad C1-C2 requiere en muchos casos la estabilización quirúrgica mediante técnicas de artrodesis. Estas técnicas han evolucionado en los últimos años desde la aparición de técnicas de fijación sublaminar (descritas por primera vez por Gallie⁹ en 1939 y modificadas después por Brooks², y Dickmann y Sonntag⁴ en 1991), ganchos sublaminares tipo Hallifax¹⁵, la fijación transarticular C1-C2 con tornillos (descrita por Magerl y Seeman¹⁷ en 1986) y la fijación interarticular C1-C2 con tornillos y placa (Goel^11,12 1994), o con tornillos poliaxiales y barras (Harms¹⁴ 2001). La aparición de cada una de éstas técnicas tenía como objetivo proporcionar mayor grado de estabilidad y mejorar el resultado biomecánico.

Si bien tanto la fijación transarticular e interarticular se han mostrado superiores respecto a las técnicas sublaminares, ambas han mostrado buenos resultados en los diversos estudios publicados en la literatura, y a pesar de sus diferencias no hay una clara evidencia de la superioridad de una respecto a la otra.

El objetivo de este trabajo fue revisar los pacientes tratados en nuestro centro con fijación transarticular e interarticular mediante un estudio retrospectivo. En un primer periodo entre 1995 y 2001 se utilizó la fijación transarticular C1-C2 (Magerl¹⁷) obteniéndose unos resultados que fueron publicados en 2002 en la revista Neurocirugía⁸. Posteriormente tuvimos la oportunidad de practicar la fijación interarticular (Goel-Harms^11,14) y optamos por cambiar a esta técnica debido a las teóricas ventajas que confería en cuanto a la seguridad y los resultados biomecánicos. El interés del estudio residió en analizar los resultados obtenidos con ambas técnicas y observar las diferencias que pudieran existir entre ellas.

Material y métodos

Se clasificaron las distintas lesiones traumáticas producidas en nuestra serie de pacientes en luxación rotatoria atloaxoidea (según clasificación Fielding y Hawkins 1977^6,20), fracturas de pares interarticulares de C2 o de Hangman (según clasificación Effendi modificada por Levine¹²), fracturas del cuerpo del axis (según clasificación Benzel 1994^10,12,20) y fracturas de odontoides (según clasificación Anderson y d'Alonzo^1,20).

Se evaluaron los siguientes signos indirectos de inestabilidad cervical: la distancia atlas-odontoides >5mm en la luxación atloaxoidal, y la subluxación >3mm con angulación de C2 respecto C3 >11^o en las fracturas de C2 tipo Hangman, así como los signos de inestabilidad en RX dinámicas: traslación >3.5mm y angulación mayor 11^o (White²⁵). En cuanto a la indicación quirúrgica se cumplieron los criterios de Dickman y cols³ para las lesiones de C1, de D'Alonzo para las fracturas de odontoides tipo II y III, siempre que hubiera fracasado el atornillado anterior o el conservador en el tipo II y de Dickman y Sonntag^4,5 y Effendi¹³ para las fracturas de Hangman tipo II y III. En el grupo de pacientes con artritis reumatoide la indicación quirúrgica se basó en los siguientes criterios: distancia atlas-odontoides superior a 5 mm en radiografía funcional lateral, dolor intenso que no mejora con tratamiento conservador y/o signos clínicos de compresión medular por el pannus demostrado en las imágenes de RM.

En todos los pacientes se realizó antes de la intervención una TC con reconstrucción sagital para visualizar la relación del pedículo de C1 con el agujero transverso, las posibles anomalías del trayecto de la arteria vertebral y la calidad del hueso en el caso de procesos inflamatorios, ya que estas condiciones pueden dificultar la técnica e incluso contraindicarla.

Los pacientes fueron intubados con técnica de fibroendoscopia, siendo la posición quirúrgica en decúbito prono con 20^o de elevación del tronco y tracción del cuello, el cual quedaba situado en posición de máxima alineación según la reducción de la luxación conseguida bajo control con fluoroscopia en los casos que requirieron reducción de la misma al inició del procedimiento. Durante el postoperatorio se colocó un collarín cervical tipo Philadelphia en la mayoría de casos o una ortesis rígida tipo Neofrac en algunos casos durante 4 a 6 semanas.

Se obtuvieron datos en cuanto a las complicaciones producidas (malposición de tornillos, infección, lesión de arteria vertebral), y los resultados radiológicos (estabilidad en radiografías funcionales, posición de tornillos en TC y valoración de alineación, estabilidad y fusión en radiografías y TC cervical a los 3, 6, 12 y >12 meses tras la cirugía), resultados clínicos (escala EVA dolor: 0-10) y resultados funcionales (escala PROLO funcional: F1 incapacidad completa o peor que antes del procedimiento, F2 mediano o moderado dolor cervical o braquialgia, F3 poco dolor que permite realizar todas las actividades excepto deportes, F4 sin dolor cervical pero episodios de braquialgia ocasionales, F5 recuperación completa, sin episodios recurrentes de dolor puede hacer todo tipo de actividades incluyendo deportes). Los resultados clínicos y funcionales se evalúan también a los 3,6, 12 y >12 meses pero se analiza el obtenido tras >12 meses de la cirugía para el resultado final. Por último se realizó una valoración de la movilidad cervical postquirúrgica comparándose con la movilidad normal (limitación de la flexo-extensión >30^o considerando un rango normal 0-50^o; limitación de la rotación >50^o, rango normal 0-70^o; limitación de la inclinación >20^o, rango normal 0-45^o). Se consideró un resultado final bueno clínico/funcional si había mejoría clínica en forma de descenso en la escala EVA >5 puntos asociado a un resultado funcional en la escala de PROLO ≥4, resultado regular con una mejoría clínica con disminución de la escala de EVA pero < 5 puntos asociado a un resultado funcional en la escala de PROLO ≤3 y resultado malo cuando no se producía mejoría clínica ni funcional. En los casos que no se obtuvo mejoría funcional significativa debido a la limitación existente previamente por la enfermedad de base (casos de artritis reumatoide y espondilitis anquilopoyética), se consideró el resultado en función de la mejoría clínica (bueno si disminución del EVA >5, regular si disminución del EVA pero <5 y malo si no mejoría). Se compararon estadísticamente los resultados diferenciando entre los tratados con fijación transarticular e interarticular utilizando tests no paramétricos (Kruskal-Wallis para una p <0,05) analizando las variables de la movilidad cervical postquirúrgica (medida mediante goniometría de la columna cervical considerándose alterada si limitación a la flexo-extensión >30%, limitación rotación >50% y limitación inclinación >20%) y los signos de fusión ósea (formación de puentes óseos observados en TC cervical) entre ambos grupos.

Resultados

En la serie de pacientes tratados con fijación transarticular obtuvimos resultado bueno en 17/20 casos (85%), regular en 2/20 casos (10%) y malo en 1 caso (5%). En los tratados mediante fijación interarticular observamos resultado bueno en 14/16 casos (89%), regular en 2/16 (12.5%) y ningún caso de resultado malo. En las figuras 1 y 2 se describen 2 casos de artrodesis transarticular e interarticular respectivamente con buen resultado clínico y funcional.

]]> Figura 1. Caso artrodesis transarticular

Figura 2. Caso artrodesis interarticular

Figura 1. Paciente de 51 años con Artritis reumatoide en que se diagnosticó quiste sinovial a nivel C1-C2 con compresión medular (imagen A) que requirió resección quirúrgica. Ante la presencia de inestabilidad cervical posteriormente se realizó fijación transarticular C1-C2 asociada a técnica sublaminar (B: resultado Rx postquirúrgico).

Figura 2. Paciente varón que sufrió un accidente de tráfico diagnosticándose de fractura de odontoides tipo II (imágenes de TC coronal: A y sagital: B), realizándose como tratamiento una artrodesis posterior interarticular C1C2 (C: imagen Rx lateral posteroperatorio mostrando una correcta situación del sistema) con buen resultado clínico y funcional.

En cuanto a los casos tratados de forma secundaria tras el fracaso del tratamiento inicial cabe destacar un caso de fractura de odontoides tipo II en la serie de transarticular por fracaso del tratamiento conservador con ortesis, y dos casos en la serie de interarticular que fueron tratados inicialmente con atornillado anterior pero en uno de ellos se constató la rotura del tornillo y en otro se produjo una pseudoartrosis con persistencia de la inestabilidad. En los tres casos se obtuvo finalmente un resultado bueno.

En cuanto a las complicaciones peroperatorias destaca un caso de lesión de arteria vertebral sin traducción clínica en un caso de fijación transarticular en el que se produjo un sangrado arterial al retirar la broca perforadora que fue controlado mediante el implante del tornillo definitivo (1/20, 5% de las casos de transarticular). También se registró un caso de fijación transarticular en el que se observó en el TC postoperatorio la desviación de un tornillo hacia el trayecto de la arteria vertebral pero sin haberse producido sangrado intraoperatorio destacable ni repercusión clínica posterior. No se obtuvieron casos de afectación de arteria vertebral en el grupo de interarticular. Respecto a la situación de los tornillos se observó desviación en 2 casos de transarticular, uno de ellos asociado a rotura de tornillo que requirió en este último retirada y recolocación de otro nuevo tornillo. En la serie de interarticular encontramos un caso de desviación del tornillo requiriendo también en este último recolocación del mismo. En ningún caso hubo repercusión clínica que se tradujese en afectación neurológica debida a la desviación. En un caso de artritis reumatoide al iniciar la perforación con la broca se fracturó la lámina de C2 que se resolvió con la inyección de cemento acrílico en el trayecto proximal del tornillo quedando la fijación sólida.

Se registró un caso de infección en la serie de interarticular que desarrolló un absceso que se resolvió mediante la limpieza quirúrgica del mismo y el tratamiento antibiótico endovenoso posterior sin necesidad de retirar el sistema de instrumentación.

Por lo que respecta a la fusión ósea pudimos constatar aparición de puentes óseos en TC postquirúrgica a los 12 meses en 17/20 (85%) de los casos de transarticular. En el grupo de interarticular se obtuvo en 15/16 (93%) casos. (ver Tabla 4).

Al realizar el análisis estadístico y comparar ambos grupos en cuanto al resultado clínico-funcional obtenido no se detectan diferencias estadísticamente significativas (p=0.83). Tampoco al comparar las variables de la movilidad cervical postquirúrgica y la fusión ósea obtenemos diferencias significativas (p=0.67 y 0.74 respectivamente).

Discusión

Desde principios del siglo XX hasta ahora la fijación del segmento C1-C2 ha ido evolucionando mediante la aparición de diversas técnicas que pretendían estabilizar de manera cada vez más eficiente el complejo atlas-axis. Las técnicas de fijación sublaminar presentan riesgo asociado de lesión del cordón medular debido a la interposición de cables a nivel sublaminar y presentan tasas de fusión variables entre el 60-100%^2,4,5,9 requiriendo habitualmente la asociación de ortesis rígidas para aumentar la eficacia. Las técnicas con clamps interlaminares tipo Hallifax evitaban el riesgo de lesión medular en la colocación de fijaciones sublaminares pero se describieron fracasos de la estabilización hasta el 20% en algunas series¹⁵ y además ocupaban el espacio necesario para incluir el injerto óseo. En un esfuerzo por mejorar las tasas de fusión, Magerl y Seeman¹⁷ desarrollaron la técnica de fijación transarticular. Las ventajas de esta técnica eran que no requería que los elementos posteriores estuvieran indemnes como sucedía en las técnicas sublaminares, lo cual permitía asociar laminectomías en casos de compresión medular. Por otra parte, los tornillos transarticulares limitaban el rango de movilidad en rotación y traslación, incrementando la estabilidad del sistema y aumentando las tasas de fusión que oscilan entre 87-100% según las series publicadas⁴. Con la aparición de la fijación interarticular (descrita por Goel^11,12 mediante la colocación de tornillos en masas laterales de C1 y en pedículos de C2 unidos con placa, y Harms¹⁴ con la utilización de barras para fijar los tornillos) parecía que se podría disminuir el riesgo potencial de lesión de arteria vertebral presente en la técnica transarticular. La fijación interarticular tampoco requiere la presencia de elementos posteriores intactos en C1 y C2 y confiere una estabilidad de este segmento muy elevada con tasas de fusión que se elevan al 90-100%^12,14,17,23 según las distintas series. Los potenciales fallos de esta técnica es la lesión de la raíz nerviosa C2 durante la colocación del tornillo en masa lateral de C2. No obstante algunos neurocirujanos optan en ocasiones por sacrificar esta raíz nerviosa con objeto de obtener una buena exposición de la unión articular C1-C2. La fijación interarticular C1-C2 puede ser realizada en pacientes que no son candidatos a la colocación de tornillos transarticulares por presentar una subluxación fija de facetas articulares o una localización aberrante de la arteria vertebral²⁴.

Tras analizar los resultados obtenidos en nuestra serie de pacientes se observa unas tasas de fusión ósea a los 12 meses (93 respecto a 85%) en los pacientes tratados con interarticular. No obstante este resultado no ha sido estadísticamente significativo.

En cuanto a la biomecánica del segmento C1-C2 tras la fijación se han realizado diversos estudios en cadáveres y con series de pacientes¹⁹ que no han encontrado diferencias en cuanto a la estabilidad ni la movilidad cervical postquirúrgica, concluyéndose que la elección de una u otra técnica no debe ser determinada por parámetros biomecánicos sino por criterios clínicos dado que ninguna ha mostrado superioridad respecto a la otra. En nuestra serie observamos en cuanto a la movilidad cervical postquirúrgica que existió una limitación en la rotación cervical en un gran número de pacientes tratados con fijación transarticular (18/20, 90%) respecto a la interarticular (9/16, 56%), si bien en el grupo de transarticular se incluyen 2 casos de fijación occipitocervical lo cual aumenta la limitación de la movilidad. A pesar de ello tampoco hemos obtenido diferencias estadísticamente significativas.

Los datos obtenidos y los análisis estadísticos no determinan superioridad de una técnica respecto a la otra a pesar de observar mayor porcentaje de fusión y menor limitación de la movilidad cervical en el grupo de fijación interarticular lo cual puede estar en relación con el número de pacientes que se estudian o la heterogenicidad de ambos grupos.

La lesión de la arteria vertebral es una circunstancia potencialmente grave para el paciente, reportada entre 28% de los casos, que nos obliga a una buena planificación preoperatoria y un adecuado control de la colocación de los tornillos mediante fluoroscopia. Solo hemos registrado 1 caso de lesión de arteria vertebral y otro caso de desviación del tornillo hacia el trayecto de la arteria vertebral. Ambos casos se trataban de artrodesis transarticular y no se produjeron complicaciones secundarias.

Figura 3. Paciente tratado con artrodesis interarticular guiada con neuronavegación.