Evaluación psicológica del dolor
Psychological assessment of pain
M.ª Eugenia Olivares Rodríguez1
Juan A. Cruzado Crespo 1
1Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos (Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos). Facultad de Psicología. Universidad Complutense de Madrid. jacruzado@psi.ucm.es
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RESUMEN
Se lleva a cabo una revisión sobre los objetivos, procedimiento e instrumentos de la evaluación psicológica del dolor. Se exponen las principales recomendaciones clínicas en cuanto a la entrevista, auto-registro, la observación conductual, registros psicofisiológicos, cuestionarios de dolor, afrontamiento, impacto en el estado emocional, función social y psicopatología. Asimismo, se presentan las recomendaciones en la evaluación del dolor en neonatos, niños preverbales y mayores, así como ancianos con demencia.
ABSTRACT
This article is a review of aims, procedures and tools in the psychological assessment of pain. The most important clinical recommendations are given with regard to interview, self-monitoring, behavioral observation, psycho-physiological records, pain questionnaires, coping, impact on emotional condition, social function, and psychopathology. Likewise, recommendations are provided on pain assessment in newborns, toddlers, other children, and elderly people with dementia.
Palabras clave
Dolor, Evaluación del dolor, Instrumentos de evaluación del dolor, Dolor en niños, Dolor en ancianos.
Key words
Pain, Pain assessment, Pain assessment tools, Pain in children, Pain in elderly people.
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El dolor constituye una experiencia universal que afecta a toda la población en algún momento de su vida. La experiencia del dolor se haya modelado por una interacción recíproca y dinámica entre los aspectos biológicos, psicológicos y socioculturales que modelan la experiencia del dolor. La evaluación del dolor debe partir de que es una experiencia multidimensional, única para cada persona, con varios niveles: nociocepción (la estimulación de las fibras nerviosas), sensación, percepción, motivación, emoción y valoración cognitiva (peligro percibido, significado), así como las conductas de dolor (las respuestas observables, ej. gestos, inactividad, peticiones de asistencia) (Turk y Burwinkle, 2005). Así mismo, la evaluación debe abarcar el impacto del dolor en las actividades sociales y laborales, metas vitales, y en la calidad de vida en general del paciente y los familiares. Todos los pacientes tienen derecho a que se alivie, controle o prevenga el dolor, para ello es necesario que sean atendidos por profesionales integrados en equipos interdisciplinares con la debida formación y experiencia en la evaluación y el tratamiento integral del dolor, en los aspectos médicos, psicológicos y sociales. La evaluación del dolor es la base que posibilita su control.
Los objetivos de la evaluación psicológica del dolor son los siguientes: (1) Determinar la frecuencia, intensidad, localización del dolor y la cronología temporal (duración y variación cíclica) del dolor. (2) Determinar cuál es el estado emocional (ansiedad, depresión, ira u otros), las cogniciones (las creencias, atribuciones, significado, auto-instrucciones y expectativas) y las conductas (quejas, toma de medicación, adherencia a tratamientos etc.) ante el dolor. (3) Determinar los factores antecedentes internos y externos que aumentan o disminuyen la experiencia del dolor. (4) Determinar las consecuencias a corto y largo plazo de las conductas y experiencia del dolor, en lo personal, familiar y actividades. (5) Determinar el grado de adaptación al dolor crónico, que incluye el estado emocional, afrontamiento, funcionamiento físico, social, de pareja y familiar. (6) Poner de manifiesto el rol de los factores psicológicos en la etiología, mantenimiento y exacerbación del dolor. (7) Llevar a cabo la formulación del caso clínico, de modo que se determinen los factores causales modificables que están a la base de mantenimiento o exacerbación del trastorno de dolor crónico. (8) Llevar a cabo el diagnóstico psicopatológico si es pertinente. (9) Valorar la probabilidad de desarrollo de incapacidad relacionada con dolor crónico. (10) Determinar que intervenciones psicológicas y médicas son las más apropiadas para cada paciente, en conjunción con el equipo interdisciplinar. Diseñar el plan de tratamiento idóneo y el método de valorar los resultados. (11) Predecir el resultado de intervenciones médicas, tales como la implantación de estimuladores espinales o bombas de infusión continuas.
A continuación se describen los principales instrumentos para cumplir los objetivos de la evaluación:
Entrevista
La evaluación del dolor comienza por una historia compresiva y un examen físico clínico. La entrevista con el paciente, y cuando esté indicado con los cuidadores, aporta una información crítica y única. La entrevista permite la exploración de todos los objetivos de la evaluación previamente mencionados. Así mismo, permite obtener datos directos de observación de conductas de dolor (expresiones faciales, cambios posturales, reflejos), y del estado emocional (Bradley y McKendree-Smith, 2002). Es muy importante, comenzar especificando claramente el objeto de la evaluación, centrarse en el dolor y después abordar las áreas emocionales y sociales. No conviene administrar previamente cuestionarios sobre estados emocionales o síntomas psicopatológicos, ya que el paciente con una historia larga de dolor crónico y que no ha respondido a los tratamientos, puede considerar la evaluación psicológica como un modo de decirle que su dolor no es "real", sino "psicológico" o que es un enfermo mental. Debe aclararse, que su dolor es un proceso psicobiológico.
La entrevista a los cuidadores y miembros familiares aporta una valiosa información que puede contrastar y ampliar los datos aportados por el paciente en varios aspectos, tales como la evaluación de su comportamiento en respuesta a las conductas de dolor del paciente. En el caso de pacientes que presentan daños cognitivos o de comunicación, la información de los cuidadores es un requisito imprescindible.
Escalas visuales analógicas y categoriales
]]> La medición del dolor es el producto de una introspección selectiva, que hace uso de una escala donde se asigna un descriptor o número. Esta calificación nunca mide el dolor con exactitud. Es difícil para el paciente asignar números discretos a lo que es una experiencia dinámica, como separar el dolor de sensaciones somáticas concomitantes (ej. parestesias, disestesias) y emociones (ej. síntomas de ansiedad o depresión). Asimismo, es complejo para el paciente distinguir el dolor durante el descanso, la realización de una actividad o ante situaciones estresantes. Lo que requiere de un entrenamiento previo. Por otra parte, no comunicar o calificar el dolor, no significa que éste no esté presente.La forma más común de medir el dolor consta de una única pregunta en la que se pide a los pacientes que aporten una valoración en una escala que puede ser visual-analógica (VAS) o categórica, ya sea verbal o numérica. Las VAS han mostrado sensibilidad para detectar el cambio en el dolor tras recibir un tratamiento (ej. Jensen, Chen y Brugger, 2002), y presentan buena fiabilidad test-retest (ej. Fischer y cols, 1999). No obstante, las VAS presentan algunas dificultades: a) lleva más tiempo extraer la puntuación que en las categoriales; b) es una medida de papel y lápiz y es difícil para pacientes con lesiones cerebrales o medulares, entre otros; c) es más compleja su comprensión que las categoriales. Las escalas verbales, tiene el problema de establecer pocos niveles, por lo que son menos sensibles a los cambios. Las escalas numéricas con muchos niveles de respuesta permiten la detección de pequeñas variaciones en niveles de dolor; además son sensibles a los cambios en las terapéuticas (ej. Palangio y cols, 2002), presentan buenos niveles de validez (ej. Owen y cols., 2000) y fiabilidad test-retest (ej. Bergh y cols, 2000). Una ventaja es que se puede administrar oralmente y es más adecuado en pacientes con dificultades motoras.
Las respuestas afectivas o el nivel de malestar emocional, se puede medir con estas mismas escalas VAS o categoriales, cambiando los extremos (ej. De "no siento molestias" a "siento la sensación de mayor malestar que puedo imaginar").
Auto-registro
Es muy importante evaluar la frecuencia y duración del dolor a lo largo de días o semanas, mediante el auto-registro, lo cual ofrece la oportunidad de observar cuándo y en qué situaciones, actividades o momentos está presente el dolor, aumenta o disminuye (Jensen y Karoly, 2001). En la figura 1 se exponen los diferentes procedimientos de auto-registro.
El auto-registro tiene la ventaja de no estar sometido al recuerdo y sesgos retrospectivos. Además, permite evaluar el dolor en momentos y situaciones variables, y aporta mayor validez ecológica. La tecnología electrónica ha obviado algunos de los problemas de imprecisión o la no cumplimentación del registro en los intervalos temporales prescritos (Gendreau y cols., 2003), ya que las observaciones se pueden llevar cabo a través de una PDA (Palm-top computer), two-way pager o Voz sobre Protocolo de Internet, también llamado Voz sobre IP (VOIP, una tecnología de las llamadas telefónicas a través de conexión de Internet de banda ancha) (Turk y Burwinkle, 2005). A esto se añaden instrumentos electrónicos que pueden medir la movilidad durante 24 horas o los rangos de movimiento, etc. Estos métodos pueden ser costosos y su uso incorrecto puede producir pérdidas de datos. Un problema adicional con los métodos de observación (de papel y lápiz y tecnológicos) consiste en la reactividad debida a la atención sostenida al dolor.
Observación
Las conductas de dolor abarcan las expresiones faciales o verbales de malestar, la deambulación, posturas desadaptadas, signos de afectividad negativa y evitación de la actividad (Hadjistavropoulos y Craig 2002). Se pueden emplear métodos estructurados o no estructurados en varias situaciones (ej. sala de espera, mientras están siendo entrevistados, durante una serie de tareas físicas determinadas, etc.). Existen instrumentos estandarizados tales como UAB Pain Behavior Scale (Richards y cols., 1982) o el PBCL Pain Behavior Checklist (Kerns y cols., 1991).
]]>Cuestionarios
Los cuestionarios más empleados en la evaluación del dolor se pueden tipificar en aquellos que son propios del dolor, los que miden el afrontamiento, la funcionalidad y calidad de vida y, por último, aquellos que exploran de indicadores psicopatológicos. No citaremos los cuestionarios propios para cada síndrome doloroso específico (lumbalgia, fibromialgia, artrosis, cefaleas, etc.).
Genéricos del dolor
Los cuestionarios generales del dolor de mayor aplicación son los que se exponen en la tabla 1.
Estrategias de afrontamiento ante el dolor
Algunos de los instrumentos más referenciados en la literatura en España se muestran en la tabla 2.
]]>El grupo IMMPACT (Dworkin y cols. 2005) recomienda que cuando no exista una medida específica bien establecida, se emplee la escala de interferencia del MPI o los ítems de interferencia del BPI. Ramírez y Valdivia (2003) han desarrollado el Inventario de Deterioro y Funcionamiento Diario para pacientes con dolor crónico, que es muy útil. Asimismo, la calidad de vida de modo genérico puede llevarse a cabo mediante el SF-36 (Ware and Sherbourne, 1992; versión española de Alonso y cols., 1995), que permite comparar pacientes de dolor con distintas condiciones.
Indicadores psicopatológicos
El dolor esta asociado a malestar emocional significativo, que incluye síntomas de depresión, ansiedad, ira e irritabilidad, o trastornos psicopatológicos. Es frecuente que cuando los hallazgos físicos que explican el dolor no estén del todo esclarecidos o que el paciente no responda al tratamiento se le etiquete o culpe de magnificar las quejas por sus médicos, familiares, amigos o personas del trabajo, o al menos él o ella lo sientan así. Existe una fuerte asociación entre dolor y depresión (Arnow y cols 2006; Ohayon. y Schatzberg 2003). La evaluación de la depresión en pacientes de dolor crónico es un desafío, debido a que muchos de sus síntomas son consecuencia del propio dolor o del tratamiento médico (Gallagher y Verma, 2004). Del mismo modo, la ansiedad presente en el enfermo de dolor crónico puede aumentar la tensión muscular y la activación fisiológica que a su vez retroalimenta el dolor. Los cuestionarios más empleados para medir estas dimensiones emocionales son las siguientes: Inventario de Depresión de BECK (BDI) (Beck y cols 1979; versión española Vázquez y Sanz (2000); Escala de Desesperanza de Beck (Beck Hopelessness Scale, BHS, Beck y cols, 1974; versión española de Aguilar y cols. 1995); Escala de Ideación Suicida (Scale for Suicide Ideation, SSI, Beck y cols, 1979) y el Inventario de Ansiedad Beck (Beck Anxiety Inventory, BAI, Beck y cols 1988; versión española de Sanz y Navarro, 2003). Una evaluación rápida de posibles diagnósticos psicopatológicos se puede obtener a través del MINI Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI International Neuropsychiatric Interview, MINI) (Ferrando y cols., 1998).
Evaluación psicofisiológica del dolor
La evaluación psicofisiológica es muy útil en el dolor tanto agudo como crónico (véase Flor, 2001). Las respuestas psicofisiológicas tales como conductancia de la piel, tasa cardiaca o alteraciones en la tensión muscular detectan su presencia (véase los textos de psicofisiología de Andreassi, 2007; Cacioppo y cols., 2007) e indican el nivel de activación ante el dolor, del mismo modo, revelan la existencia de factores psicofisiológicos y estereotipias de respuesta al estrés, que en determinados pacientes explican la etiopatogenia del dolor. Por último, los registros psicofisiológicos pueden ser útiles para valorar la pertinencia de determinados tratamientos, tales como el biofeedback, o predecir la generalización, transferencia y eficacia de las intervenciones.
Grupos especiales
]]> Evaluación del dolor en niñosLa evaluación del dolor en el niño es compleja debido a las dificultades de comunicación y dominio del lenguaje, sobre todo en los más pequeños. El método de evaluación depende de la edad y nivel de desarrollo cognitivo del niño, la naturaleza de su dolor, la cronología de la enfermedad, la terapia previa y la situación en la que ocurre, además de contemplar las implicaciones clínicas y legales de esta evaluación (McGrath y Gillespie, 2001; Quiles y cols., 2003).
Dolor Infantil: desarrollo evolutivo
De 0 a 2 años: El dolor en el neonato ha sido largamente infravalorado, se creía que la falta de verbalización y expresión del recién nacido era paralela a su incapacidad para percibir o recordar el dolor (Gorina, Muñiz, y Castells, 2007). Al principio solo es capaz de sentir sus propiocepciones, en el momento del nacimiento tiene percepciones confusas que se centran en la piel y en la zona oral. En los primeros 6 meses, el estímulo doloroso provoca conductas anticipatorios en el niño. Siendo los signos: agitación, hipertensión, hipoventilación con hipercapnia a causa de la rigidez, e hipoxemia con atelectasias. (Quiles y cols., 2003). A los 18 meses puede verbalizar el dolor e indicar donde le duele. Para el niño de final de esta etapa, el dolor es una herida o lo que produce daño en el cuerpo (Llach, 1997).
Etapa pre-operacional (de 2 a 7 años): El niño es capaz de simbolizar, adquiere el lenguaje completo en el que puede explicar lo que le pasa. La relación causa-efecto es inmediata, solo conoce lo reciente y lo pasado y puede confundir fantasía con realidad. Piensa que los acontecimientos pueden ser causados por sus propias acciones o pensamientos, de este modo la enfermedad y los tratamientos pueden hacerle sentir que está siendo castigado. A partir del segundo año de vida reaccionan con emociones intensas y resistencia física a cualquier experiencia dolorosa real o percibida. No tiene la capacidad para describir su tipo o intensidad, pero si puede localizarlo. Por ello hasta los 4 años son útiles los métodos conductuales y fisiológicos. Los niños preescolares experimentan una pérdida de autocontrol cada vez mayor con el dolor. Entre los 5 y los 7 años pueden discriminar la intensidad del dolor. Suelen pensar que el dolor está provocado por causas externas y concretas. Son útiles los métodos subjetivos (escalas cuantitativas), los conductuales y los fisiológicos (Martín-Sanabria, y Martín-Sanabria, 1997, Llach, 1997, Quiles, y cols, 2003).
Etapa de las operaciones concretas (6 a 11 años): Existe la capacidad para resolver lógicamente problemas con objetos concretos. Entiende el concepto tiempo. Es capaz de expresar sus emociones, fantasías y temores a través del dibujo, el juego y las asociaciones libres (Llach, 1997). A los 9 años entienden que el dolor puede estar generado por una enfermedad, el mal funcionamiento de un órgano o la presencia de ciertos gérmenes. A partir de los 7 a los 10 años definen el dolor como sensación (Quiles y cols., 2004). Entienden el concepto de orden numérico, y se pueden utilizar por tanto, métodos subjetivos, conductuales y fisiológicos.
12-13 años: Puede entender la enfermedad como producto de una disfunción de su propio organismo. Hay autores que recomiendan en los adolescentes el uso de los mismos métodos de valoración que en los adultos (Martín-Sanabria y Martín- Sanabria, 1997).
Además del desarrollo cognitivo, existen otras variables que influyen en la percepción del dolor. En situaciones muy aversivas que causan dolor agudo es difícil discriminar la ansiedad y el miedo que provoca un determinado procedimiento médico (Quiles y cols., 2003).
Métodos para medir el dolor en niños
Métodos fisiológicos: Valoran parámetros que se suponen se modifican en situaciones de dolor: frecuencia cardiaca, sudor palmar, respiración, tensión arterial, secreción de hormonas, hiperglucemia, y aumento de opiáceos endógenos plasmáticos y cambios en el tono vagal. Debe tenerse en cuenta que ciertas situaciones patológicas pueden traducir alteraciones independientes del dolor, también pueden alterarse en situaciones de malestar, como hambre, sed o ansiedad en el niño (Martín-Sanabria y Martín- Sanabria, 1997; Quiles y cols., 2003; Gorina y cols., 2007)
]]> Métodos subjetivos: Permiten un doble fin: a) obtener la máxima información sobre las distintas dimensiones de la percepción del dolor y b) valorar las cogniciones y reacciones emocionales ante la experiencia dolorosa (Martín-Sanabria y Martín-Sanabria, 1997; Quiles y cols., 2003). Se pueden clasificar en métodos indirectos y en métodos directos.Métodos indirectos: se infieren las características del dolor estudiando sus respuestas no verbales respecto a preguntas o actividades que se le solicitan referidas al dolor. Uno de los más comunes es la interpretación de los dibujos del niño. Entre ello se encuentran: a) la selección de colores, b) la interpretación de dibujos y c) los procedimientos gráficos.
Métodos directos: se obtiene información objetiva y completa sobre la experiencia subjetiva del niño respecto a intensidad, sensibilidad, afectividad, cualidad y localización del dolor Véase en la tabla 3 los principales instrumentos de auto-informe utilizados en la evaluación infantil.
Métodos conductuales: Estudian el comportamiento del niño en situaciones de dolor. Se precisan evaluadores entrenados que observan al niño en una situación concreta, durante un periodo de tiempo prefijado y registran unas conductas definidas. Los parámetros conductuales más utilizados en neonatos son (Lopes, Branco, y Farré, 1994; Tommasi, Elorza, 1998; Martín- Sanabria y Martín-Sanabria, 1997; Quiles y cols., 2003, Gorina y cols., 2007): Llanto (agudo, disfónico y prolongado, como hipo o estornudos en el neonato, gruñidos, gemidos contención de la respiración), Distorsión facial (apertura de boca, boca angular, lengua en tensión, fruncimiento de labio y surco nasogeniano, cerrar fuertemente los ojos o desmesuradamente abiertos, cejas bajas y fruncidas, frente prominente con arrugas verticales,) postura y movimientos corporales (movimientos incontrolados, intensos o de extrema quietud, extensión de las manos en los neonatos, puños apretados, postura rígida, protección de una parte del cuerpo, movimientos laterales de cabeza, arquearse o volverse hacia atrás, dar patadas, mover los brazos, entrecruzar los dedos, agarrarse a sus padres), Actitud (tolera mal la estimulación y se despierta con mayor facilidad, duerme menos tiempo, con mayor duración del periodo no REM, irritabilidad, pérdida de apetito, disminución de la actividad normal del niño, ansiedad, depresión, nauseas y vómitos, disminución del apetito, aumento de los periodos de descanso, baja tolerancia a la frustración, comportamiento agresivo como golpear). Aumento o disminución de las interacciones sociales.
Estos métodos son los más indicados en la edad preverbal, aunque son útiles a cualquier edad. Se debe tener presente que con este método se recogen, no solo respuestas al dolor, sino también ansiedad, estado de ánimo e incluso contingencias ambientales presentes y puede haber un sesgo (frío, hambre, pañal húmedo, globo vesical...)
En la tabla 4 se exponen algunas de las escalas de observación conductual:
]]> Otros procedimientos para valorar el dolor pediátrico es mediante valoraciones globales (conclusión del observador sobre un aspecto de la conducta del niño mediante escalas visuales analógicas, numéricasexiste gran variabilidad interjueces) y a través de medidas indirectas (como el tiempo empleado en jugar, número de veces que el niño se levanta, solicitud de medicación, etc.)
Dado que los neonatos constituyen un grupo especial dentro de la evaluación en el niño se han identificado hasta 35 escalas específicas. Muchas de ellas se han utilizado únicamente en investigación. Véase en la tabla 5 las más utilizadas.
Dolor en geriatría
Con el avance de la edad se incrementa la probabilidad de que aparezcan problemas crónicos de salud. De forma específica los estudios sobre prevalencia de dolor indican un aumento persistente y recurrente en adultos mayores. La prevalencia del dolor es doble entre las personas de mayores de 60 años (Herr y Garand, 2001), oscila entre el 50% y el 86% entre las personas ingresadas en residencias asistidas o en centros sociosanitarios (Epps, 2001; Weiner, y cols., 1999; Herr y cols., 2004). En el estudio de Castel y cols., (2007) con población españolas se encontró que el 73,5% de los participantes informaban sufrir algún tipo de dolor, el 94,2% experimentaban dolor crónico. Tal y como cita Baeza y cols. (2007), se calcula que el 80% de las personas ancianas presenta alguna enfermedad crónica o neurodegenerativa que cursa con dolor, pero a pesar de estos datos, en la población de edad avanzada la frecuencia del dolor crónico es infravalorada.
Se debe tener en cuenta las características del anciano frágil -más de 80 años, patología asociada, polifarmacia, cambio de domicilio frecuente, deterioro cognitivo y funcional, viudedad, sin medios económicos (Sancho y cols., 2006)-, y lo que se denomina los "Quintetos Geriátricos" o de la Muerte del Anciano (Sancho y cols., 2006), por su interacción con el dolor: Percepción disminuida ↔ Movilidad reducida ↔ Homeostasis alterada ↔ Incontinencia ↔ Enfermedad iatrogénica o Fragilidad ↔ Incapacidad ↔ Cronicidad ↔ Depresión ↔ Dependencia. A menudo resulta difícil obtener del anciano una historia clínica detallada por sus problemas de compresión, de visión o de audición y porque frecuentemente tienden a restar importancia a los síntomas que les afectan directamente, por lo que es importante para el entrevistador creer en la veracidad de los mínimos dolores que el paciente señale y tener la paciencia para descubrirlos.
De entre los métodos que más se utilizan para evaluar la intensidad de dolor en personas mayores se encuentran las escalas categoriales y las escalas numéricas. En el caso de que los pacientes presenten deterioro cognitivo y dificultades de comunicación, valorar el dolor presenta muchas dificultades, y a menudo impide, una valoración correcta del dolor (Baeza y cols., 2007). Es muy probable que la falta de capacidad verbal para manifestar su dolor pueda llevar a un tratamiento insuficiente, se ha descrito como los pacientes ancianos con alteraciones cognitivas reciben menos analgésicos que los que pueden comunicar su dolor (Horgas y Tsai, 1998). Es por ello que no puede ser valorado con los mismos instrumentos que los empleados con pacientes que pueden comunicar su dolor. Los expertos informan que es recomendable valorar el dolor en ancianos con déficit cognitivo mediante la observación de los cambios de conducta, especialmente durante las maniobras o cuidados que realizan de forma cotidiana. Las conductas no verbales pueden aportar información sobre el dolor son: lloros, gritos o quejidos, gestos faciales o posturas y movimientos de defensa; los cambios de conducta pueden llegar a confundirse con otras manifestaciones típicas de los procesos neurodegenerativos y así ser tratadas erróneamente, es por ello que, la ausencia de estos indicadores no verbales no significa necesariamente que el dolor no esté presente. En la tabla 6 se exponen los instrumentos de evaluación del dolor en ancianos con deterioros cognitivos.
]]> Conclusión
La evolución psicológica dentro de equipos inter/multidisciplinares es necesaria para el adecuado abordaje del dolor crónico y agudo. Esta evaluación debe ser específica del tipo de patología y las características personales y sociales del paciente, así como integrar todas las dimensiones del dolor y ser continua a lo largo del tiempo. Requiere de la aplicación de los procedimientos de entrevista, auto-registro, observación y pruebas psicofisiológicas. En la actualidad se disponen de instrumentos validos y fiables para la evaluación del dolor, pero es necesario mejorar su propiedades psicométricos, en especial los relativos a los aspectos cualitativos, cognitivos y emocionales.
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