Evaluación de la calidad de las intervenciones farmacéuticas en urgencias basada en la evidencia científica
Evaluation of the quality of scientific evidence of pharmaceutical interventions in an emergency department
M. Pérez León, H. Alonso Ramos, S. González Munguía, S. M. Marrero Penichet y R. Molero Gómez
Servicio de Farmacia. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Palmas de Gran Canaria. España.
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
Objetivo: Evaluar la calidad de las Intervenciones farmacéuticas que motivaron un Inicio de tratamiento en un Servicio de Urgencias. Analizar el porcentaje de intervenciones sobre tratamientos agudos o crónicos, y el grupo ATC de los fármacos implicados.
Método: Se analizaron y clasificaron las intervenciones farmacéuticas realizadas durante un año, asignándoles el grado de recomendación, nivel de evidencia y reducción de la morbimortalidad teórica asociada según las guías de práctica clínica. También fueron clasificadas según el objetivo del tratamiento de la intervención (agudo o crónico), y por el grupo ATC.
Resultado: Se realizaron 2.776 intervenciones farmacéuticas durante el período de estudio, siendo el 47% intervenciones de inicio de tratamiento. El 73% pudieron ser clasificadas según la evidencia científica disponible en las guías de práctica clínica. El 84% obtuvo un grado de recomendación y nivel de evidencia IA, el 9% IC y 4% IB. El 67% tenían asociada una disminución teórica de la morbimortalidad. El 73% de las intervenciones estuvieron relacionadas con el tratamiento crónico del paciente, siendo los grupos ATC más frecuentes el N y C. Mientras que en los tratamientos agudos los más frecuentes fueron el grupo B y A.
Conclusiones: Las intervenciones de inicio de tratamiento realizadas por un farmacéutico clínico en el Servicio de Urgencias muestran una elevada adherencia a las guías de práctica clínica con un alto grado de recomendación y evidencia, y reducción teórica de la morbimortalidad asociada. La mayoría de las intervenciones estuvieron relacionadas con la conciliación de tratamientos crónicos, fundamentalmente fármacos del grupo N y C.
Palabras clave: Farmacéutico clínico; Urgencias; Farmacia clínica; Calidad asistencial; Conciliación.
ABSTRACT
Objectives: To assess the quality of Pharmaceutical Interventions of starting a drug treatment based on the available scientific evidence, in an Emergency Department with a Clinical Pharmacist working full-time. To analyze the rate of Pharmaceutical Interventions over chronic or acute treatments and the ATC group of drugs involved.
Method: The pharmacotherapy recommendations on Clinical Practice Guidelines (CPG) were classified and for every Pharmaceutical Intervention was assessed the quality of scientific evidence, strength of clinical recommendation, morbidity/mortality reduction, chronic or acute treatment and ATC group of drug involved. ]]>
Results: During the study period 2776 Pharmaceutical Interventions were performed of which 47% were starting-drug interventions, being 73% justified with scientific evidence. The 84% of starting-drug interventions were assessed with quality of evidence and strength of recommendation IA, 9% IC and 4% IB and 67% have been shown to reduce the morbidity/mortality according the CPG. 73% of interventions were related with patients' chronic treatment and ATC groups most frequently involved were N group (nervous system) and C group (cardiovascular system). In acute treatment the most frequent were B group and A group (Alimentary tract and metabolism).
Conclusions: The starting-drug Pharmaceutical Interventions performed by an emergency department clinical pharmacist show a high adherence to CPG for most frequent pathologies, with good quality of evidence and good strength of recommendation as well as an associated morbidity/mortality reduction. Most starting-drug interventions were related to chronic treatment reconciliation, being drugs of N and C ATC group the most frequent involved.
Key words: Clinical pharmacist; Emergencies; Clinical pharmacy; Health care quality; Conciliation.
Introducción
En las últimas décadas, la actividad asistencial de los farmacéuticos hospitalarios se ha ido orientando hacia una atención más directa al paciente en las unidades clínicas a la vez que la evidencia científica ha ido demostrando el beneficio de la integración del farmacéutico en el equipo asistencial multidisciplinar1-7. A este planteamiento se han sumado las principales asociaciones profesionales, incluyendo la atención farmacéutica en unidades clínicas en sus recomendaciones para la práctica diaria8-11.
La American College of Clinical Pharmacy (ACCP)12 define la Farmacia Clínica como "una disciplina de las ciencias de la salud en la que los farmacéuticos proveen asistencia a los pacientes con el fin de optimizar la farmacoterapia, promover salud y el bienestar y la prevención de enfermedades". Así la ACCP caracteriza a los farmacéuticos clínicos por la asunción de responsabilidad en la toma de decisiones y en la gestión de la farmacoterapia de los pacientes en las unidades clínicas, generalmente formando parte de un equipo multidisciplinar.
Los Servicios de Urgencias son unidades hospitalarias muy propensas a que ocurran errores de medicación13-15 debido a múltiples factores: la presión asistencial, la falta de coordinación entre distintos servicios, identificación inadecuada de los pacientes, turnos de trabajo y guardias sobrecargadas, interrupciones continuas, errores de comunicación entre profesionales, uso elevado de medicación intravenosa, etc.16. La American Society of Health-System Pharmacist (ASHP)17 consciente de este problema publicó en 2011 las "Guidelines on Emergency Medicine Pharmacist Services" en las que describe la actividad asistencial a desarrollar por el farmacéutico clínico en urgencias.
Tradicionalmente la actividad asistencial realizada por los farmacéuticos clínicos se ha venido documentando en forma de Intervenciones Farmacéuticas (IF). Una IF es aquella acción llevada a cabo por el farmacéutico con el fin de evitar un Problema Relacionado con la Medicación (PRM), siendo definido éste como "aquella experiencia indeseable del paciente que involucra a la terapia farmacológica y que interfiere real o potencialmente con los resultados deseados del mismo"18. Como normal general una IF tiene como resultado deseable el cambio de una prescripción médica adaptándola a la situación clínica del paciente.
En la actualidad existe una gran heterogenicidad en la clasificación de las IF realizadas y, fundamentalmente, en el impacto potencial sobre el paciente del PRM prevenido. Así, Juanes et al.19 utilizaron la clasificación de los PRM evitados propuesta por el Tercer Consenso de Granada20, Ucha Samartín et al.21 utilizaron la clasificación del manual de Atención Farmacéutica del Hospital Dr. Peset, Tomas Vecina et al.22 y Crespí et al.23 utilizaron la clasificación incluida en el programa informático ISOFAR® y, por último, Patanwala et al.24 y Overhage et al.25 clasificaron las intervenciones según la severidad del error de medicación evitado por la IF.
]]> Cabe mencionar que la clasificación del programa ISO-FAR®, permite la fácil recogida de los datos y aporta información clínica sobre la intervención registrada, pero no evalúa la calidad de las IF realizadas, aunque bien es verdad que la información recogida permite su evaluación posterior. Recientemente Bruchet et al.26 propusieron realizar un repositorio de "intervenciones de calidad" que estén claramente respaldas por la evidencia científica y que hayan demostrado aumentar la seguridad y/o la calidad asistencial, para luego priorizar la realización de estas intervenciones con el objetivo de mejorar así la asistencia sanitaria. Siguiendo esta línea, nos planteamos la realización de este estudio, con el objetivo de evaluar la calidad de las IF que motivaron un inicio de tratamiento en un Servicio de Urgencias con un farmacéutico clínico integrado en dicha unidad, según la evidencia científica disponible en las Guías de Práctica Clínica (GPC). Como objetivo secundario se analizó el porcentaje de intervenciones de inicio de tratamiento realizadas sobre tratamientos agudos o crónicos (conciliación) y la distribución de grupos ATC de los fármacos implicados en las intervenciones.
Método
Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo para evaluar la calidad de las intervenciones farmacéuticas, a través de la evidencia científica publicada en las GPC, realizadas por un farmacéutico clínico en el SU de un Hospital de tercer nivel a lo largo de un año (enero 2011-diciembre 2011).
El SU cuenta con un programa de prescripción electrónica asistida (Silicon®, Grifols®) y tres armarios automatizados (Pyxis®, Grifols®): dos para la dispensación de medicación y conectados a la prescripción electrónica y otro para la dispensación de estupefacientes. La atención farmacéutica en urgencias está enfocada a los pacientes con mayor riesgo de sufrir un evento adverso por medicamentos en el SU, esto es, todos los pacientes que por su gravedad o complejidad deben quedar ingresados en el área de observación, en la unidad de cuidados críticos o se encuentran pendientes de ingreso en una planta de hospitalización.
Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en Medline y Pubmed de las GPC de las patologías más prevalentes en urgencias. Se seleccionaron las GPC más actualizadas en el momento de la realización de la intervención, siempre que la GPC estuviera redactada según los principios de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE). Se extrajeron las medidas farmacoterapéuticas para cada patología según el grado de recomendación, nivel de evidencia e impacto sobre la morbimortalidad en una herramienta en Microsoft Excel® diseñada al efecto. Los grados de recomendación y niveles de evidencia se basaron en los definidos en el documento consenso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)27, y las del resto de GPC se adaptaron a esta definición.
Se seleccionó de la base de datos informatizada del Servicio de Farmacia las intervenciones farmacéuticas que motivaron un inicio de tratamiento farmacológico en urgencias y se diseñó una hoja de recogida de datos que incluyó los siguientes ítems para cada una de ellas: grado de recomendación y nivel de evidencia, disminución de la morbimortalidad, tratamiento crónico (conciliación) o de la patología aguda, y grupo farmacológico según clasificación ATC.
Finalmente se llevó a cabo un análisis estadístico descriptivo de las intervenciones farmacéuticas según el grado de recomendación, nivel de evidencia y morbimortalidad teórica asociada disponible en las guías de práctica clínica de medicina basada en la evidencia, patología aguda o crónica y grupos ATC de los fármacos implicados.
Resultados
]]> De la búsqueda bibliográfica se recopilaron un total de 33 guías de práctica clínica con las patologías más frecuentes en el servicio de urgencias: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST28, Síndrome coronario agudo con elevación persistente del segmento ST29, Fibrilación auricular30, Insuficiencia cardíaca aguda y crónica31, Prevención primaria de la enfermedad Cardiovascular32, Profilaxis enfermedad tromboembólica33, Ictus isquémico agudo34, Depresión35, Esquizofrenia36, Ansiedad37, Protección gástrica en el Síndrome Coronario Agudo38, Meningitis39, Enfermedad Inflamatoria Intestinal40, Infección Intraabdominal41, Hiperplasia prostática benigna42, Angina de pecho43, Terapia antitrombótica en valvulopatías44, Artritis reumatoide45, Ascitis46, Dispepsia47, Diabetes Mellitus tipo II48, Dolor crónico no oncológico49, Dolor neuropático50, Epilepsia51, Glaucoma de ángulo abierto52, Gota53, Hemorragia digestiva alta por varices esofágicas54, Hiperglicemia hospitalaria55, Hipotiroidismo56, Insomnio57, Parkinson58, Prevención secundaria de enfermedad cardiovascular59 y Sepsis60.Se extrajeron 141 recomendaciones farmacoterapéuticas de las GPC según el grado de recomendación y nivel de evidencia, 75 en la fase aguda de la patología y 66 a largo plazo (Tabla 1). Adicionalmente se analizó la evidencia de cada una de ellas sobre la disminución teórica de la morbimortalidad (MM) asociada (Tabla 2). Un ejemplo de la clasificación realizada en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmente ST (SCASEST) se muestra en la tabla 3.
En 2011 el SU recibió 87.907 visitas, con una media aproximada de 240 visitas al día, de los cuales ingresaron en el área de observación un 10.2% (9.000 pacientes). En este período se realizaron 2.776 intervenciones farmacéuticas sobre 1.742 pacientes (1,6 intervenciones por paciente), de las cuales 1.315 fueron IF de inicio de tratamiento (47%) (Tabla 4).
De las IF que motivaron un inicio de tratamiento, el 46,3 % estaban relacionadas con la patología aguda que motivaba su ingreso en urgencias, mientras que en el 53,7% estaban relacionadas con la conciliación de un fármaco que el paciente tomaba como tratamiento crónico, siempre y cuando no estuviera contraindicado por la situación clínica del paciente.
A la mayoría de las IF de inicio de tratamiento se le pudo asignar un grado de recomendación y nivel de evidencia disponible en las GPC, correspondiendo el 73% a inicio de medicación crónica y el 27% a inicio de un tratamiento para la patología aguda (Tabla 5).
El 96% de las IF de inicio de tratamiento realizadas por el farmacéutico clínico se clasificaron con el mayor grado de recomendación (I), siendo el 83,8% clasificadas con el mayor grado de recomendación y nivel de evidencia (IA) (Tabla 6). La mayoría de las IF estaban asociadas con una reducción teórica de la MM (Tabla 7).
Los fármacos más frecuentemente implicados en patología crónica pertenecían principalmente al grupo terapéutico C (sistema cardiovascular) y el grupo N (Sistema nervioso). En cuanto a las IF de inicio realizadas sobre el tratamiento de la patología aguda la mayoría se realizó sobre fármacos del grupo B (sangre y órganos hematopoyéticos) seguidos de fármacos del grupo A (tracto alimentario y metabolismo) (Tabla 8).
Dentro de las IF de inicio de tratamiento con mayor grado de recomendación y nivel de evidencia (IA), un 78,2% se corresponden a IF sobre tratamientos crónicos y un 21,8% sobre tratamientos agudos. Adicionalmente, todas ellas tenían asociada una disminución teórica de la morbimortalidad.
Discusión
Desde nuestro conocimiento, la metodología utilizada en este trabajo para evaluar la calidad de las intervenciones farmacéuticas no ha sido usada con anterioridad en la bibliografía disponible. Esto dificulta la comparación con otras publicaciones en el ámbito de la farmacia clínica en urgencias.
La selección específica de las IF que supusieron un inicio de tratamiento para el análisis en este trabajo se debe principalmente a que éstas pueden ser más fácilmente asociadas con una recomendación farmacoterapéutica presente en las GPC. Resulta difícil encontrar alguna GPC según la medicina basada en la evidencia que clasifique, por ejemplo, el ajuste de dosis a insuficiencia renal o cambios de forma farmacéutica por la situación clínica del paciente. Por tanto, la principal limitación de este trabajo radica en no incluir en el análisis el resto de IF no relacionadas con un inicio de tratamiento.
]]> Las GPC realizan sus recomendaciones farmacoterapéuticas basadas en la evidencia de un beneficio y/o una reducción en la morbimortalidad. Sin embargo, tal como explica Bruchet et al., es complicado demostrar esos beneficios en los pacientes ya que éstos fueron consecuencia de ensayos clínicos (EC) en los que el modelo experimental fue diseñado para aislar el efecto de esa intervención. Además las condiciones y limitaciones de los ensayos no se cumplen en práctica clínica, por lo que los efectos beneficiosos pueden aparecer enmascarados.Por lo tanto, en el presente trabajo asumimos, al igual que Bruchet et al., que las IF de inicio de tratamiento sobre nuestros pacientes podrían producir el beneficio demostrado en los EC y reflejado en las GPC, si bien no podemos concluirlo con el diseño actual. Estudios futuros deberán evaluar el efecto de los farmacéuticos clínicos sobre los resultados en salud: tasas globales de eventos adversos, tasa de morbimortalidad, ingresos hospitalarios, duración de la estancia, revisitas al servicio de urgencias, mejora de la calidad de vida, etc.
Nuestro método podría asemejarse a los definidos por Bruchet et al. y por Abu-Ramaileh et al.61. El primero propuso como método la definición a priori de un repositorio de "intervenciones de calidad" respaldadas por la evidencia, sin embargo nuestro trabajo fue realizado a la inversa ya que se recopiló la evidencia científica y nivel de recomendación de las IF para evaluar la calidad de las mismas. El resultado de este análisis es que el 73% de las IF de inicio de tratamiento realizadas estuvieron basadas en la evidencia y podrían constituir el panel de "intervenciones de calidad" del Servicio de Farmacia.
Abu-Ramaileh et al.62 de manera similar evaluó la calidad de la actividad farmacéutica basándose en los datos de un estudio previo de errores de medicación (EM) en urgencias: de las 634 IF realizadas en el trabajo original descartaron aquellas que se realizaron con el objetivo de la prevención de EM, dejando para el análisis 130 IF que fueron clasificadas según Shane et al.63. Un 70% de las IF (N = 91) resultaron "Quality interventions", definidas como intervenciones que aumentan la calidad de la asistencia sanitaria y mejora la adherencia a las GPC, con lo que arroja un porcentaje parecido al nuestro. La clasificación de calidad usada por los autores difiere bastante de la nuestra por lo que hace imposible las comparaciones.
Otra diferencia importante a destacar es el número de IF realizadas. En nuestro hospital se registraron 2.776 IF en el año 2011 de las que 1.315 (47%) fueron de IF de inicio de tratamiento y analizadas en nuestro estudio, mientras que en el estudio original de Rothschild se analizaron 634 IF (EM e IF) registradas entre 12 farmacéuticos clínicos del SU de cuatro centros hospitalarios docentes de EE.UU durante 4 meses. Quizás sea debido a que el objetivo del trabajo original de Rothschild fue el de analizar errores de medicación y no registrar intervenciones farmacéuticas.
En cuanto al perfil de grupos ATC destacan para la patología aguda el grupo B seguido del A y para la patología crónica el grupo C y N. En el trabajo de Ucha et al. se constató un perfil similar en la distribución de grupos ATC siendo los más frecuentes el grupo A (30%), el grupo C (25%), grupo N (22%) y grupo R (13%). Comparando ambos estudios se desprende que los grupos más presentes fueron los del grupo A, C y N
Destacamos nuestro alto porcentaje de intervenciones sobre fármacos del grupo B en patología aguda, de especial importancia al considerarse medicamentos de alto riesgo: manejo de la terapia anticoagulante y antiagregante, y prevención del tromboembolismo venoso.
Nuestro trabajo pone de manifiesto la necesidad de establecer estándares de calidad en la evaluación de la actividad farmacéutica asistencial en las unidades clínicas que facilite la comparación entre diferentes estudios.
La mayoría de las IF de inicio de tratamiento con evidencia científica surgieron como necesidad de conciliación del tratamiento crónico del paciente durante su estancia en urgencias, con la finalidad de evitar un nuevo problema de salud distinto del que provocó su ingreso, siempre que la situación clínica del paciente lo permitiese. Estas IF estuvieron relacionadas fundamentalmente con fármacos de los grupos C y N, que se corresponde con los grupos terapéuticos más prevalentes en Atención Primaria64. Destacamos la importancia de las IF sobre fármacos para patología aguda al tratarse en su mayoría de medicamentos de alto riesgo (grupo B), en pacientes con patologías agudas graves, que en definitiva son los pacientes tipo que cursan ingreso en los servicios de urgencias.
Las IF de inicio de tratamiento realizadas por un farmacéutico clínico en el servicio de urgencias muestran una elevada adherencia a las GPC de las patologías más prevalentes, con un alto grado de recomendación y evidencia científica, así como una reducción teórica de la morbi-mortalidad asociada, participando en la mejora de la calidad asistencial que reciben los pacientes en el Servicio de Urgencias. La integración de la actividad farmacéutica en los equipos multidisciplinares de atención al paciente en los servicio de urgencias abre nuevas líneas de trabajo y de desarrollo que deben demostrar no sólo una mejora de la calidad, sino de los resultados en salud, objetivo último de la asistencia sanitaria.
]]>Conflicto de intereses
Los autores aclaran no tener ningún tipo de conflicto de intereses.
Los resultados preliminares de este trabajo fueron presentados en formato póster y presentación oral en el 57 congreso de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH), celebrado en Bilbao Octubre de 2012.
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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: mperleok@gmail.com
(Moisés Pérez León).
Recibido el 11 de septiembre de 2013 ]]> Aceptado el 23 de febrero de 2014.
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