REVISIONES
Actualización del uso de fármacos durante el embarazo: categorías de riesgo
An update in drug use during pregnancy: risk classification
M. Gallego Úbeda, L. Delgado Téllez de Cepeda, M.a de los A. Campos Fernández de Sevilla, A. de Lorenzo Pinto y F. Tutau Gómez
Servicio de Farmacia. Hospital Universitario del Henares. Coslada. Madrid.
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
Objetivo: Revisar la categoría de riesgo de los medicamentos durante el embarazo y establecer el grado de concordancia entre los dos sistemas de clasificación más empleados: FDA (Food and Drug Administration) y ACPM (advisory Committee on Prescription Medicines).
Métodos: Se seleccionaron los fármacos de prescripción más frecuente durante el embarazo y se buscó su categoría de riesgo en el embarazo de acuerdo con la FDA y el ACPM. Se estableció el grado de concordancia para ambos sistemas de clasificación.
Resultados: se revisó un total de 270 medicamentos. 260 fármacos tenían una categoría para el embarazo según la FDA y 245 en el sistema ACPM. 232 fármacos tenían una categoría para el embarazo definida por ambas clasificaciones (FDA y ACPM). Encontramos que el 70,2% de ellos estaban en la misma categoría.
Conclusiones: Las discrepancias encontradas entre ambos sistemas de categorización pueden generar confusión a la hora de la prescripción y conocer las advertencias de seguridad de los medicamentos durante el embarazo, lo cual puede limitar su utilidad. Sería deseable que se hiciesen más estudios tras el registro de los fármacos para obtener más información que podría ayudar al empleo de fármacos seguros durante el embarazo y minimizar las discrepancias entre ambos sistemas de categorización.
Palabras clave: Embarazo; Categoría para el embarazo; Malformaciones fetales humanas.
ABSTRACT
Objective: To review medicines pregnancy category and establish the degree of conformity between the two systems more used: FDA (Food and Drug Administration) and ACPM (advisory Committee on Prescription Medicines). ]]>
Methods: drugs used in most frequent pathologies during pregnancy have been selected and found its pregnancy category according to FDA and ACPM. The degree of conformity has been established between both categorisation systems.
Results: a total of 270 medicines were reviewed. 260 drugs had pregnancy category by FDA and 245 by ACPM system. 232 drugs had pregnancy category defined by both classifications (FDA and ACPM). We found 70,2% of them in the same pregnancy category.
Conclusions: The discrepancies found in both pregnancy categorisation systems can be confused in order to prescribe and know its safety statement of medicines during pregnancy which can limits its utility. It would be desirable more studies after medicines registered to get more information which could help to use safety drugs during pregnancy and minimize discrepancies between both pregnancy categorisation systems.
Key words: Pregnancy; Pregnancy category; Human fetal malformations.
Introducción
La gestación es una etapa en la que la madre va a estar expuesta a multitud de cambios fisiológicos y farmacocinéticos los cuales pueden provocar que cualquier proceso, que en otra situación no tendría ninguna implicación, durante esta etapa puede repercutir de manera importante tanto en la gestante como en el feto1. Por lo tanto, el embarazo puede representar un problema terapéutico único en el que hay dos seres vivos involucrados, la madre y el feto. Una determinada actitud terapéutica beneficiosa para la madre puede suponer un problema o riesgo para el feto2.
El consumo de fármacos durante el embarazo es frecuente, ya sea por prescripción médica o por automedicación. Los analgésicos, antieméticos, vitaminas, antibióticos etc, son los fármacos que preferentemente más se consumen3,4.
En el año 1991, la Organización Mundial de la Salud (OMS) promovió un estudio de utilización de fármacos durante el embarazo en el que participaron 22 países. Se observó que el 86% de las gestantes recibían un promedio de 2.9 medicamentos5. A nivel nacional y en ese mismo año, un estudio multicéntrico detectó que el 92,4% de las gestantes recibía algún medicamento en el embarazo (45% tres o más fármacos)6.
En 1996-1997 el Proyecto Pegasus (Alemania) comprobó que el 84% de las mujeres había recibido al menos un medicamento durante el embarazo (59% por prescripción médica, 14% por automedicación, resto se desconoce)7.
]]> Estos datos se han reproducido en estudios recientes realizados en otros países8.Aun teniendo en cuenta esta problemática, el consumo de fármacos durante el embarazo en determinadas situaciones es esencial y beneficioso y tiene como objeto asegurar la salud tanto de la madre como del feto. Desafortunadamente existe poca experiencia acerca del uso y de los efectos adversos de la mayoría de los fármacos durante el periodo de gestación, además de que en ciertos casos la accesibilidad a la información disponible resulta dificultosa.
Existen diversos países (EEUU, Australia y Suecia) que han creado sistemas de clasificación de riesgo para informar y advertir sobre el consumo de fármacos durante el periodo gestacional. Sin embargo, estas clasificaciones han dado lugar en ocasiones afirmaciones ambiguas que a menudo son difíciles de interpretar y de utilizar con precisión8.
Por lo tanto, a la hora de prescribir un medicamento a una mujer en periodo de gestación, es necesario realizar un minucioso análisis del balance beneficio-riesgo, teniendo en cuenta que cualquier medicamento suministrado puede tener efectos indeseables sobre el embrión o el feto, desde la concepción hasta el nacimiento.
Material y métodos
Se seleccionaron aquellos grupos terapéuticos de fármacos que podían estar implicados en las patologías que, con mayor frecuencia, suceden durante el embarazo9.
Se otorgó a los principios activos una categoría de riesgo mediante la utilización de dos de los sistemas de clasificación más ampliamente conocidos (Tabla 1): FDA (Food and Drug Administration) y ACPM (Advisory Committee on Prescription Medicines). La búsqueda de la categoría de riesgo se realizó mediante la consulta de bases de datos como Micromedex10 y la página web de ACPM11. Información adicional se obtuvo de la ficha técnica del medicamento12,13.
Se calculó el grado de concordancia entre los dos sistemas de clasificación (el cálculo se realizó con aquellos principios activos que poseen categoría de riesgo en ambos sistemas). Se consideraron concordantes las siguientes posibilidades: A = A, B = B1 y B2, C = B3 y C, D = D, X = X.
Resultados
Los resultados se exponen en la tabla 2.
Se revisaron 270 principios activos. 260 con categoría de riesgo por la FDA, 245 por la ACPM y 232 por ambos, existiendo coincidencia en la categoría asignada en el 70,2% de los casos.
Discusión
Según el análisis clínico-epidemiológico de los recién nacidos con defectos congénitos registrados en el ECEMC (Estudio Colaborativo Español de Malformaciones Congénitas) entre 1980 y 2009, del total de niños estudiados (2.561.162) el 1,5% (38.503) sufrieron defectos congénitos detectados en los tres primeros días de vida14.
En general, la mayoría de los defectos congénitos son de causa desconocida, siendo la exposición a sustancias químicas, entre las que se encuentran los fármacos, la causa que produce malformaciones en menos del 1% de los casos15.
]]> La evaluación del tiempo de exposición al fármaco, la dosis, así como la frecuencia con que se administra son factores a considerar. Los agentes teratógenos poseen un umbral por debajo del cual no se producen efectos adversos. Por el contrario casi todas las exposiciones pueden ser perjudiciales para el feto si la dosis es suficientemente alta, aunque solo sea a través de la toxicidad causada en la madre. Por otro lado, las variaciones interindividuales deben de ser tenidas en cuenta. La teratogenicidad viene influenciada por los genotipos maternos y fetales pudiendo desembocar en diferencias a nivel de la sensibilidad celular, unión a receptores, transporte a través de la placenta, metabolismo, distribución etc, de tal manera que una misma dosis durante un mismo periodo gestacional puede provocar una amplia gama de resultados. Ej: tras una exposición similar a fenitoina más de la mitad de los neonatos no se ven afectados, un tercio presentan anomalías congénitas y el 5% presentan el síndrome de hidantoina fetal15.Con el objeto de proporcionar información de la utilización de los fármacos durante el embarazo las diversas agencias reguladoras establecen directrices para llevar a cabo la evaluación de medicamentos en la reproducción humana y su riesgo, de tal manera que finalmente se puedan emitir una serie de recomendaciones o llevar a cabo una clasificación del riesgo.
Entre los sistemas de clasificación del riesgo cabe destacar los establecidos por:
• FDA: cinco letras en orden creciente de riesgo estimado (A, B, C, D y X). Sistema ampliamente criticado por los expertos siendo en ocasiones calificado de confuso, simple y de no ser un reflejo de nuevos estudios y conocimientos médicos16 (Tabla 1).
Los fármacos incluidos en la categoría A son considerados usualmente seguros en el embarazo, y los de la categoría X están contraindicados. Sin embargo, que un medicamento esté catalogado como C no significa que sea más seguro que uno catalogado como D. (la categoría C actuaría como un "cajón de sastre"). En este sistema de clasificación, al igual que en otros, se obvia el periodo de exposición al fármaco además hay que tener en cuenta que los estudios en animales son orientativos, pero no extrapolables a la especie humana17.
La FDA puso de manifiesto la necesidad de establecer cambios en las fichas técnicas de los medicamentos con el objetivo de mejorar la calidad de la información sobre el efecto de los fármacos durante el embarazo. En Mayo de 2008, propuso sustituir este sistema de clasificación por un nuevo formato que proporcionara una información más detallada sobre el riesgo para la madre, el desarrollo del feto y lactancia, así como una discusión acerca de los riesgos que incluya información sobre los registros de exposición durante el embarazo16.
Esta propuesta de cambio permitiría a los profesionales sanitarios obtener una mejor información a la hora de tomar decisiones durante la prescripción de fármacos en el embarazo y lactancia, así como proporcionar una información más adecuada a las mujeres que se encuentren en estas dos situaciones18.
• ACPM: reemplazó en 2010 al Australian Drug Evaluation Committee (ADEC). Integrado por 7 categorías (A, B1, B2, B3, C, D, y X) y aunque es similar al de la FDA difiere en ciertos aspectos como la falta de jerarquía en su estructura11:
- Falta de datos o datos inadecuados para aquellos principios activos que pertenencen a las categorías B1, B2 y B3.
]]> - La división en subcategorías está basada en datos en animales.- La inclusión en la categoría B no implica mayor seguridad que la inclusión dentro de la categoría C.
- Fármacos incluidos en la categoría D no están absolutamente contraindicados durante el embarazo Ej: anticonvulsivantes.
En Australia, y debido a las posibles implicaciones legales, las compañías se ven obligadas a aplicar una categoría más restrictiva que la que puede justificarse en función de los datos disponibles.
Según el estudio publicado en el año 2000 en Drug Safety, en el que se analizó la concordancia entre los criterios para la clasificación de riesgo de los 3 sistemas de clasificación más ampliamente utilizados (FDA, ADEC y FASS -Swedish Catalogue of Approved Drugs-), sólo el 26% de los 236 fármacos comunes a los 3 sistemas fueron clasificados en la misma categoría. Las diferencias se atribuían a la disparidad entre las definiciones, así como en la disparidad de fuentes consultadas para determinar el riesgo de los medicamentos. Estas diferencias pueden provocar gran confusión y puede limitar la utilidad y la fiabilidad de los sistemas de clasificación de riesgo19.
En nuestra revisión el grado de concordancia entre los dos sistemas es del 70,2%. Se trata de un dato muy superior al obtenido en el estudio realizado por Addis A. y cols. Tal discrepancia puede deberse , principalmente, a que la comparación se realiza entre dos sistemas de clasificación (FDA y ADEC) y no entre tres, al tiempo transcurrido desde la publicación del estudio lo que ha podido generar modificaciones en la clasificación y a diferencias en los principios activos seleccionados. Siguen existiendo importantes discrepancias entre los dos sistemas de clasificación como ocurre en la codeína, clasificada por la FDA como C-D mientras que la ACPM le otorga una categoría A, salbutamol C por la FDA y A por la ACPM o ciertas vacunas clasificadas como C por la FDA y B2 e incluso A por la ACPM. Como se comenta en el artículo de Addis A y cols. siguen existiendo diferencias llamativas en parte debido a que la FDA tiene en cuenta la dosis mientras que la ACPM no, así mismo la FDA establece tambien diferencias en función del trimestre del embarazo (ej; IECA, ARA II,diclofenaco, indometacina) e incluso en función de la vía de administración(ej; paracetamol B:oral,C:intravenoso).
Conclusiones
A la hora de prescribir un fármaco durante el embarazo se deberán utilizar fármacos con evidencias de seguridad o en su defecto, alternativas con el menor riesgo potencial. Las diferencias entre los sistemas de clasificación del riesgo pueden traer consigo confusión a la hora de obtener información sobre el uso seguro de ciertos medicamentos durante el embarazo, lo que limita su utilidad y fiabilidad.
La realización de estudios postcomercialización o registro/vigilancia de posibles efectos de los medicamentos sobre el feto son necesarios ya que esta información puede favorecer una mejor utilización de los fármacos durante el embarazo y promover también una mayor armonización entre los distintos sistemas de clasificación.
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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: mgallegoubeda@hotmail.com
(Marta Gallego Úbeda).
Recibido el 4 de marzo de 2013;
Aceptado el 10 de mayo de 2014.