A. Morales Rueda, A. Ortega García, L. Sierra Santos, J. Morera Montes
Especialistas en Medicina de Familia y Comunitaria.
Centro de Salud “V Centenario”. San Sebastián de los Reyes. Madrid.
]]> Resumen
Fundamentos: la disminución estrogénica en la perimenopausia aumenta la susceptibilidad al estrés y por lo tanto es probable una mayor prevalencia de hipertensión de bata blanca (HTABB) en esta etapa de la vida.
Objetivos: hallar la prevalencia de HTABB en la perimenopausia como objetivo principal. Como objetivos secundarios hallar la frecuencia de síntomas menopáusicos y su posible relación con el estado tensional, la frecuencia de hábitos tóxicos y de terapia hormonal sustitutiva (THS) durante la perimenopausia.
Diseño: estudio transversal durante un periodo de 17 meses.
Ámbito de estudio: Centro de Salud periurbano: “V Centenario”, en San Sebastián de los Reyes, Madrid.
Sujetos: todas las mujeres entre 40 y 55 años pertenecientes al turno de mañana del Centro de Salud. Se excluyeron aquéllas que estaban en terapia hormonal sustitutiva (THS) y las que su fecha de última regla (FUR) era de más de 3 años.
Mediciones: se realizó una entrevista personal a las mujeres que acudían a consulta por iniciativa propia o después de haber concertado cita con ellas por vía telefónica. Se talló, se pesó y se les realizó una toma de tensión arterial en ambos brazos en las mejores condiciones y según las normas internacionales. Si la primera toma era de ≥140 mm Hg para la tensión arterial sistólica (TAS) y/o ≥ 90 mm Hg para la tensión arterial diastólica (TAD) se realizó triple toma. Si la media de las tres tomas era ≥ 140/90 mm Hg, se hizo el diagnóstico de hipertensión clínica. En este caso se les colocó un aparato de monitorización ambulatoria de tensión arterial de 24 horas (MAPA), cuyos límites de anormalidad han sido > 140/88 mm Hg para medidas diurnas y > 125/76 mm Hg para las nocturnas.
Resultados y conclusiones: tras contactar con 579 mujeres, cumplieron criterios de inclusión 321, obteniendo un 27,2% de pérdidas. De los 33 diagnósticos nuevos de HTA clínica que obtuvimos en el estudio, 22 mujeres fueron HTABB o sea un 66,6%. En el grupo de las HTABB se observó un Índice de Masa Corporal (BMI) mayor que las normotensas. La prevalencia de HTABB es mayor que en otros estudios con criterios diagnósticos de HTA y MAPA similares pero al haber sido realizados en poblaciones diferentes, los resultados no son comparables.
Ante estos resultados sería recomendable descartar HTABB ante toda hipertensión arterial diagnosticada en la perimenopausia.
Palabras clave: Perimenopausia. Hipertensión arterial. Hipertensión de bata blanca. Atención Primaria.
Abstract
Fundament: the decrease in oestrogenic hormones during the perimenopause increases the susceptibility to stress, therefore a higher prevalence of white coat hypertension (WCH) is probable during this period of life.
Objectives: to find the prevalence of white coat hypertension during perimenopause is the principal objective. Secondary goals are: to find the frequency of climateric symptoms, toxic habits and hormone replacement therapy (HRT) during perimenopause.
Design: transversal study during a period of 17 months.
Setting: Health Care Centre “V Centenario” in San Sebastián de los Reyes, Madrid.
Subjects: all women between 40 and 55 years that had appointments in the Health Centre. Women that were in hormone replacement therapy and those whose last period happened over 3 years before the trail, were excluded.
Measurements: a personal interview with women that came to the centre as interested volunteers or after having booked an appointment over the phone, was carried out. Their height, weight and blood pressure on both arms, in the best conditions and according to international norms, were measured. If the first measurement was ≥ 140 mm Hg for the sistolic blood pressure and /or ≥ 90 mm Hg for the diastolic blood pressure, a triple measurement was taken. When the average of the three measurements was ≥ 140/90 mm Hg they were diagnosed with clinical hypertension. In this case a 24-hour ambulatory blood pressure (ABP) monitor was placed on them. The 24-hour ABP abnormal limits have been > 140/88 mm Hg and 125/76 mm Hg for day time and night time measurements, respectively.
Results and conclusions: from an initial sample of 579 women, only 321 passed the required criteria and were included in the study, resulting in a loss of 27,2%. Of the 33 new cases of clinical hypertension found from this study, 22 women (66,6%) showed WCH. Women with WCH had a BMI larger than normal women. The prevalence of white coat hypertension is larger than in other studies with similar diagnostic criteria of clinical hypertension and 24-hour ABP, but having been carried out in different populations they are not directly comparable.
In the view oh these results, it is sensible to rule out white coat hypertension from any arterial hypertension diagnosed during the perimenopause.
INTRODUCCIÓN
La menopausia, una etapa de cambio en la vida de la mujer, ha originado diversas controversias médicas entre las que destaca la aparición de hipertensión arterial (HTA).
No está claro que la menopausia, o la deprivación estrogénica que con ella se produce, induzca la aparición de HTA en la mujer. Hay quien encuentra aumento de la prevalencia de HTA en este grupo de edad1, con una mayor prevalencia que en el varón para la misma edad cuando se realizan estudios transversales. Sin embargo no parece que sea tan evidente el aumento de tensión arterial cuando se realizan estudios longitudinales2.
Está demostrado que los estrógenos aumentan el flujo sanguíneo, estimulan la formación de colágeno y favorecen la elasticidad. Es decir, que su ausencia favorecería la disminución del flujo y la elasticidad arterial, y por tanto un aumento de las resistencias periféricas y de la tensión arterial. Los estrógenos también actúan disminuyendo la norepinefrina y tienen efecto como moduladores del estrés y de la regulación neuroendocrina de la contracción vascular. Otros efectos de los estrógenos son el aumento del óxido nítrico, la disminución de la placa de ateroma y un mecanismo calcioantagonista3.
Es por todos estos efectos que la deprivación estrogénica, una vez comprobada la presencia de receptores estrogénicos en los vasos sanguíneos, pudiera ser la causante de una mayor prevalencia de hipertensión arterial durante la menopausia y en edades posteriores3.
Por otro lado, durante años se ha aceptado que la mujer perimenopáusica presenta una mayor susceptibilidad de padecer cuadros de ansiedad y depresión (melancolía involutiva) aunque la mayor parte de los estudios no lo han confirmado4. Además, es difícil separar la importancia de factores psicológicos, culturales y sociales que conlleva este periodo de cambio en la vida de la mujer5,6. Hay estudios que sugieren que la ansiedad, como expresión del estrés psicológico podría jugar un papel precursor de la aparición futura de hipertensión arterial en la mujer7.
Nuestra hipótesis en este estudio es que si el efecto que predominase con la deprivacion estrogénica menopaúsica fuera la alteración de la regulación neuroendocrina (manifestado con una mayor susceptibilidad al estrés, aparición de sofocos, etc.), sería probable que muchas de estas elevaciones de la tensión arterial que se producen durante la menopausia fueran en realidad hipertensión de bata blanca, claramente relacionado con el estrés de la toma de tensión arterial.
La prevalencia de hipertensión de bata blanca (HTABB) dentro de los hipertensos leves varía aproximadamente entre un 20 y un 55% según algunos estudios8-12. Por ejemplo, en un estudio español reciente, se encontró una prevalencia de hipertensión de bata blanca del 46%9. Esta gran variabilidad en las prevalencias se debe principalmente a que no existe un consenso en cuanto a los límites de normalidad de la tensión arterial medida de forma continua en 24 horas. Cuanto más estricto se sea en los límites de normalidad menor prevalencia de HTABB. ]]>
No hemos encontrado ningún estudio hasta el momento que valore la hipertensión de bata blanca en mujeres perimenopáusicas y menopáusicas y que demuestre que en este periodo de la vida existan más casos de HTABB que en cualquier otro.
Como objetivo principal de este estudio de prevalencia, nos proponemos conocer la prevalencia de HTABB en este grupo de población. Como objetivos secundarios, conocer la frecuencia de síntomas menopáusicos y su posible relación con el estado de tensión arterial (HTA, HTABB o normotensa), de los hábitos tóxicos y conocer el uso de terapia hormonal sustitutiva (TSH) en nuestra población de estudio.
El estudio que presentamos aquí, es el resultado preliminar de un estudio prospectivo a 5 años, cuyo objetivo es hallar la densidad de incidencia de HTA e HTABB y si es posible comparar con otros grupos de población.
MATERIAL Y MÉTODOS
La captación de la cohorte de estudio se ha realizado en las consultas de mañana del Centro de Salud “V Centenario”, en San Sebastián de los Reyes (Área 5, Madrid) localizado en una zona periurbana de la comunidad de Madrid, entre febrero de 1997 y junio de 1998.
Han participado en la recogida de datos los cuatro titulares de las consultas de mañana de dicho Centro, cuatro residentes de Medicina de Familia de tercer año, dos de segundo año, los cuatro A.T.S. de la mañana y el médico responsable del estudio.
Se han incluído en el estudio a todas las mujeres entre 40 y 55 años (a 1 de enero de 1997) incluidas en el registro SICAP y/o listado de tarjeta sanitaria, adscritas al Centro de Salud, en el turno de mañana, que cumplieran los criterios de inclusión:
— Tensión arterial normal o hipertensas en tratamiento con dieta hiposódica
— No estar en tratamiento con TSH ]]>
— Fecha de la última regla de menos de 3 años
— Capacidad física y/o mental para responder las cuestiones planteadas en el estudio y poder ser valoradas fisicamente en el Centro de Salud.
Para obtener la prevalencia de HTABB, no se incluyeron en el estudio a las mujeres con hipertensión en tratamiento farmacológico, pero sí para obtener la frecuencia de síntomas menopáusicos.
Según el listado SICAP, 860 mujeres entre 40 y 55 años estaban asignadas al Centro de Salud en el turno de mañana.
Una vez depurado el listado SICAP, se pudo contactar (tras dos llamadas telefónicas al menos o porque acudieron a consulta) con 579 mujeres entre 40 y 55 años pertenecientes al Centro de Salud. De éstas, no cumplían criterios de inclusión 138 mujeres (22 por enfermedad mental grave, 25 por TSH y 91 por FUR de más de 3 años). De las 441 mujeres restantes, 120 fueron pérdidas por no querer participar o por no acudir después de haberlas citado. En conclusión cumplían criterios de inclusión 321 mujeres.
El estudio realizado es un estudio transversal a lo largo de 17 meses.
Las variables incluidas en el estudio se exponen en la tabla I13-15.
Los datos se han obtenido de las entrevistas personales realizadas en el Centro de Salud, con las mujeres incluidas en el estudio, que acudieron a consulta por iniciativa propia o después de haber concertado una cita telefónica con ellas. Todas las mujeres de los listados fueron llamadas a domicilio al menos en dos ocasiones para concertar la cita, si no habían acudido al Centro por otros motivos y aquéllas que no podían acudir en horario de mañana, fueron valoradas por la tarde.
Se diseñó una hoja de recogida de datos. Los participantes en el estudio fueron entrenados para cumplimentarla con los mismos criterios así como para realizar la toma de tensión arterial en las condiciones óptimas exigidas por los comités internacionales. Se realizaron varias reuniones conjuntas para la unificación de criterios y se puso un video formativo en dos ocasiones para aprender a realizar las tomas de tensión arterial en las mejores condiciones. ]]>
Los datos fueron recogidos por los cuatro titulares de la mañana y el resto de participantes en el estudio, teniendo el médico responsable del estudio el cometido de la coordinación. Previamente a la entrevista, se informó a cada participante del estudio en que iban a ser incluidas (para el seguimiento del estudio prospectivo) aportándole una hoja informativa.
En la entrevista personal se recogieron los datos, se midió la altura, se pesó a cada participante y se le realizó una toma de tensión arterial en ambos brazos (recogiendo el brazo en el que estuviera más elevada y siendo la toma más alta la registrada) en las mejores condiciones: relajada, con descanso previo de 5 minutos, sin haber fumado o comido en los 30 minutos previos a la toma, sin distensión vesical, con un manguito apropiado al diámetro de su brazo, con el brazo en reposo y a la altura del corazón. En caso de padecer una arritmia se hizo la media de tres tomas en la misma entrevista, considerándola como una.
Si la primera toma de tensión arterial era patológica (>140/90 mm Hg) se realizaron dos tomas más, a cargo de enfermería, con una separación de 15 días.
Se obtuvo la media de las tres tomas y si esta era > 140/90 mm Hg se realizó el diagnóstico de hipertensión arterial clínica. Se recogió la fecha del diagnóstico y la media de la triple toma y se citó a la paciente para monitorización ambulatoria de 24 horas de tensión arterial.
El aparato de monitorización ambulatoria de 24 horas es un SpaceLabs modelo n° 90207 y fue colocado en el Centro de Salud, entre las 8,15 y 8,30 de la mañana por uno de los cuatro titulares de la mañana, siendo retirado a las 24 horas. Los datos se introdujeron en un ordenador del Centro que cuenta con el programa de lectura del aparato de monitorización ambulatoria. Los límites de tensión arterial medidos como anormales por nuestro aparato de monitorización han sido > 140/88 para las medidas diurnas y > 125/76 para las nocturnas de acuerdo con un estudio multicéntrico en el que el 95 percentil de los normotensos se encontraba por debajo de estos límites16.
En el caso de que la paciente debutara con una crisis hipertensiva, no se realizó triple toma y se le citó para monitorización ambulatoria. Si el médico responsable temió por la integridad de la paciente y decidió pautar tratamiento antihipertensivo en la primera visita, se consideró como hipertensa a la paciente.
Para el procesamiento y análisis de los datos se utilizó el programa informático SPSS y el Epi-info 6, describiendo las variables cualitativas mediante porcentaje o tabla de frecuencias y las variables cuantitativas mediante la media y desviación estándar. Se realizó un análisis multivariante para asociación de variables cuando fue necesario y se utilizó el test de Bonferroni para valoración de significación estadística entre dos variables dentro del grupo relacionado.
RESULTADOS
De las 321 mujeres incluídas finalmente, la edad media fue de 46,9 años y la desviación estándar (DE) de 3,8 años, siendo el 75% menores de 50 años. Se realizaron 33 diagnósticos de hipertensión clínica en la población de estudio, aplicándoles posteriormente el aparato de monitorización ambulatoria de tensión arterial de 24 horas. En 22 casos el resultado de las 24 horas fue normal, es decir 22 mujeres tenían hipertensión de bata blanca (66,6% dentro de los 33 nuevos diagnósticos de hipertensión clínica). ]]>
El resto de resultados de la descripción de las 321 mujeres se pueden ver en la tabla II.
Se realizó el análisis de la relación de las diferentes variables con el estado tensional (en la tabla III se observan los resultados más significativos). Así mismo se analizó la relación entre las variables y el estado menstrual (en la tabla IV se observan los resultados más significativos).
De las 579 mujeres con las que se contactó, 25 estaban en tratamiento con terapia hormonal sustitutiva al comienzo del estudio, es decir un 4,3%.
De las 441 mujeres que en principio cumplían criterios de inclusión no acudieron al Centro de Salud para integrarse en el estudio 120, por lo que se obtuvieron unas pérdidas del 27,2%.
DISCUSIÓN
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El estudio se realizó sobre la población de mujeres adscrita al turno de mañana de un Centro de Salud periurbano, de Madrid, sin realizar muestreo previo, dado que el número esperado de casos de hipertensión de bata blanca en un grupo de población reducido como la perimenopausia, era pequeño.
Elegimos mujeres entre 40 y 55 años de edad pues se considera que la edad media de la menopausia, en España, está alrededor de los 48,6 ± 3,8 años17,18 y en general que el climaterio comienza aproximadamente a los 40 años19, así la población abarcaría varios estados menstruales: premenopausia y perimenopausia. Un criterio de exclusión fue que la fecha de la última regla fuera más lejana de 3 años, pues consideramos que a partir de esa época la mayoría de las mujeres se encontrarían en menopausia establecida y nuestro objetivo era el estudio de la época de inestabilidad hormonal.
Observando la edad media de las mujeres incluidas finalmente (46,9±3,8 años) vemos que nuestra población de estudio es joven dentro del rango elegido, pues aproximadamente el 50% tiene menos de 46 años. Esto se explica por el hecho de excluir a mujeres cuya FUR fuera más de 3 años, y por lo tanto mujeres de más edad. Otra explicación podría ser la mayor concienciación o interés por la menopausia en mujeres más jóvenes que están comenzando con algún síntoma.
El hecho de que nuestra población de estudio sea más jóven está unido a que tenga menstruaciones normales (en el 80,9% su FUR fue < 6 meses ) y por lo tanto, menos sintomatología menopaúsica.
Los posibles sesgos que pueden afectar a los resultados se han producido en la selección de la muestra.
Se excluyó a mujeres bajo un criterio clínico de fecha de última regla (con el sesgo de memoria por parte del sujeto que esto conlleva) y no con criterio hormonal, de ese modo se excluyeron a mujeres sin menstruación hacía más de 3 años, incluyendo en ese grupo a aquéllas que no reglaban por una histerectomía aunque su función ovárica fuese normal o empezara a tener alteraciones.
Un 27,2% de la población que estaba incluída en el estudio, no pudo ser valorada. Esta cifra hace difícil la extrapolación de los resultados a población general.
El diagnóstico de hipertensión de bata blanca (HTABB) dentro del grupo de hipertensos, varía dentro de los límites de normalidad que se elijan en la monitorización ambulatoria de tensión arterial de 24 horas (MAPA) y por el momento no hay acuerdo en cuáles son éstos. Se han obtenido diferentes prevalencias en diversos estudios que oscilan entre un 20 y un 55%8-12. Cuanto más estricto se sea en los límites de normalidad, menor será la prevalencia de HTABB, siendo aconsejable utilizar valores conservadores para evitar el diagnóstico de hipertensión de bata blanca a sujetos con alto rieso de hipertrofia de ventrículo izquierdo20.
Los límites de MAPA utilizados en nuestro estudio fueron 140/88 para la tensión arterial diurna y 125/76 para la nocturna16 y comparando con estudios con límites similares, tanto de MAPA como de diagnóstico clínico de hipertensión, nuestra prevalencia de HTABB (66,6%) es mucho mayor. Por ejemplo, en el estudio de Gosse, con límites muy similares21 fue un 28%, en el de Hoegholm22 un 25%, en el de Siegel23 un 24%, en el de Colloto24 un 23 % o en el de Pickering11 con un 21% para hipertensos borderline y un 5% entre hipertensos esenciales.
Esto nos puede hacer pensar que la perimenopausia es una época de la vida de las mujeres con mayor probabilidad de presentar tensiones arteriales patológicas no reales, cuando son tomadas en consulta médica. La causa final de esta inestabilidad tensional podría estar mediada por la alteración de la regulación neuroendocrina que acompaña a la deprivación estrogénica o por una mayor susceptibilidad a padecer cuadros de ansiedad en esta época de la vida. ]]>
Todavía no existen estudios similares al nuestro para poder hacer comparaciones entre las prevalencias halladas de hipertensión de bata blanca en este grupo de edad y sexo, ni realizados exclusivamente en varones con deprivación androgénica inicial. La mayoría de estudios se han realizado en personas con un rango de edad muy amplio (18 a 85 años). Por lo tanto estos resultados no pueden ser comparados aún con otros estudios.
La edad de las mujeres hipertensas es algo mayor que la de las normotensas sin obtenerse diferencias con las hipertensas de bata blanca (HTABB). No hemos obtenido mayor prevalencia de HTABB en las mujeres más jóvenes o de menor peso como en el estudio de Pickering11 cuyo rango de edad estaba entre los 35 y 59 años. Encontramos diferencias significativas en el BMI entre las HTABB y las normotensas, siendo mayor en las primeras.
CONCLUSIONES
La prevalencia de hipertensión de bata blanca en la población perimenopaúsica es mayor que la prevalencia en población general, posiblemente muy relacionado con el cambio hormonal de esta etapa de la vida, lo que conlleva una mayor susceptibilidad al estrés. Con estudios prospectivos se podría llegar a verificar esta hipótesis.
El hecho de que este grupo de población tenga mayor hipertensión de bata blanca podría tener importantes repercusiones a la hora de aplicar los criterios diagnósticos de hipertensión e instaurar tratamiento.
Ante estos resultados nuestra recomendación es realizar holter de tensión arterial de 24 horas para confirmar el diagnóstico de hipertensión arterial en las mujeres perimenopáusicas, antes de pautar un tratamiento definitivo.
CORRESPONDENCIA:
A. Morales Rueda
Centro de Salud “V Centenario”
]]> C/ Real, 9128700 San Sebastián de los Reyes
Madrid
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