Poliposis adenomatosa familiar del colon.
Presentación de un caso de variante atenuada
M. A. Alonso, A. Castiella*, A. Cosme**
Medico de Familia. Centro de Salud de Ermua.
*Unidad de Aparato Digestivo. Hospital de Mendaro.
**Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Aránzazu. San Sebastián. Guipúzcoa.
RESUMEN
]]> La poliposis adenomatosa familiar (PAF) es una enfermedad hereditaria que se caracteriza por la aparición de múltiples adenomas colorrectales en la adolescencia y con el desarrollo de cáncer colorrectal en practicamente el 100% de los casos.Presentamos el caso de una mujer de 51 años, con una forma atípica de presentación de la enfermedad, la variante atenuada, y comentamos la importancia de la genética y los controles que se requieren en su seguimiento y en el de los familiares.
Palabras clave: Poliposis adenomatosa familiar. Cáncer colorrectal. Síndromes de poliposis.
Colonic familial adenomatous polyposis. A case report of an attenuated variant
ABSTRACT
Familial adenomatous polyposis is an inherited disease characterized by the appearance of multiple colorectal adenomas by the teenagers and with an incidence of colorectal cancer aproaching 100%.
We present herein a 51-years-old woman with an atypical form of the disease, an attenuated variant, and we comment the importance of genetics and management guidelines for surveillance of the patients and their families. ]]>
Key words: Familial adenomatous polyposis. Colorectal cancer. Polyposis syndromes.
Aceptación: 07-06-02
INTRODUCCIÓN
La presencia de muchos pólipos en el intestino se denomina poliposis. Los síndromes de poliposis gastrointestinal afectan en especial al colon, los pólipos son múltiples (más de 100), y la herencia es, junto a las características histológicas de los mismos, fundamental para el diagnóstico y tratamiento adecuado de estos pacientes1.
Los enfermos con poliposis adenomatosa familiar (PAF) tienen herencia autosómica dominante de penetrancia variable. Presentan cientos de pólipos en el colon con histología de adenoma y una incidencia cercana al 100% de carcinoma colorrectal2.
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Presentamos una paciente que con una variante de poliposis adenomatosa, con forma atenuada, y comentamos la importancia de la genética y los controles que se requieren en su seguimiento y en el de los familiares, en todo lo cual resulta fundamental la labor del médico de familia y la colaboración endoscópica del especialista en digestivo.
CASO CLÍNICO
Mujer de 51 años que acude a consulta de Atención Primaria por presentar proctalgia y rectorragia. En sus antecedentes personales destaca apendicectomía y ulcus gástrico con respuesta a tratamiento erradicador. Extirpación de quistes sebáceos múltiples en cuero cabelludo y espalda. Fumadora de 10 cigarrillos. Tratamiento sustitutivo hormonal. Exploración física: sin alteraciones significativas. Tacto rectal: normal. Se realiza analítica, que es normal y se envía al especialista para realizar colonoscopia que evidencia múltiples pólipos de aspecto adenomatoso desde recto hasta ángulo hepático. Diez primeros centímetros macroscópicamente sin lesiones. Anatomía patológica: adenomas tubulovellosos. Ante el diagnóstico de poliposis adenomatosa se realiza por parte de su médico de familia estudio familiar: padre muerto de cáncer de origen desconocido metastásico. Un hermano muerto de mieloma múltiple. Se realizó funduscopia a la paciente, que resultó normal y a sus hermanos funduscopia y colonoscopia. Una sobrina que presentaba también múltiples quistes sebáceos, presentó también 6 micropólipos adenomatosos en la colonoscopia. Se le realizó serie ósea para descartar osteomas, siendo normal. El TAC abdominopélvico no reveló lesiones patológicas significativas. Se realizó estudio genético (Institut Català d'Oncologia, Dr. G. Capellá), mediante estudio molecular del gen APC en ADN de sangre periférica de la paciente (PCR y secuenciación), sin que se identificase ninguna alteración en la secuencia codificante del gen APC. Se llevó a cabo tratamiento quirúrgico con colectomía total con ileoproctostomía. El diagnóstico anatomopatológico de la pieza quirúrgica es de más de 100 adenomas tubulovellosos, compatible con poliposis adenomatosa familiar (Fig. 1). Posteriormente se han llevado a cabo controles periódicos del muñón rectal, encontrándose la paciente asintomática.
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DISCUSIÓN
La PAF se caracteriza por la presencia de múltiples pólipos en el intestino grueso. La prevalencia en todo el mundo es de 1/24.0001. En Estados Unidos supone un 1% de los 150.000 nuevos casos de cáncer de colon anual que se diagnostican, pero afecta a personas jóvenes y, si no se detecta pronto, es habitualmente fatal para la edad de 45 años2.
La PAF se hereda con carácter autosómico dominante2. El gen de la enfermedad, APC (adenomatous polyposis coli), está situado en el brazo largo del cromosoma 5, entre 5q21-q22, y fue aislado en 19913. Las alteraciones del gen supresor DCC (delecionado en el carcinoma de colon) serían responsables del crecimiento, proliferación y transformación de las células intestinales. Este gen presenta mutaciones en pacientes con PAF, síndrome de Gardner o síndrome de Turcot, y en casos esporádicos de cáncer colorrectal. Las dos terceras partes de los pacientes con PAF tienen mutaciones del gen APC en todas las células del organismo.
Los pacientes con poliposis cólica sin antecedentes familiares tienen las mismas posibilidades de transmitir la enfermedad a sus hijos que los que sí los tienen.
Afecta por igual a ambos sexos y puede aparecer a cualquier edad, aunque es más frecuente en la tercera y cuarta década de la vida.
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Muchos pacientes aquejan diarrea, rectorragia, dolor abdominal, pérdida de peso, anemia, e incluso trastornos hidroelectrolíticos; en ocasiones, en las fases tardías de la enfermedad, puede complicarse con oclusión intestinal. Algunos casos cursan de forma anodina y son hallazgos exploratorios tras investigación familiar.
Los pacientes con poliposis colónica sin antecedentes familiares suelen presentar los síntomas a edad más precoz y la tendencia a padecer carcinoma colónico es mayor. La edad promedio de aparición de los pólipos oscila de 26 a 28 años y el intervalo entre la aparición de los adenomas y los síntomas es de 10 años. La sintomatología precede al diagnóstico de 2 a 4 años y la muerte ocurre aproximadamente 3 años después de la malignización de los pólipos.
Hay que tener en cuenta que pueden presentar manifestaciones extraintestinales del tipo del síndrome de Gardner (tumoraciones de partes blandas y duras, como osteomas, tumores desmoides y alteraciones dentales). Los tumores de tiroides e hígado (hepatoblastomas) ocurren con mayor frecuencia en pacientes con poliposis adenomatosa. También se han descrito tumores de la corteza adrenal, vía biliar y páncreas2.
Una de estas manifestaciones extraintestinales, la hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina (HCEPR) es un verdadero marcador genético a nivel ocular, detectando precozmente a los familiares afectos antes de que desarrollen poliposis.
La presencia de HCEPR se observa en el 83% de las familias con PAF y síndrome de Gardner y en el 84% de todos los pacientes con poliposis4. Es un marcador clínico de la presencia de enfermedad intestinal de alta sensibilidad y especificidad. Los pacientes con mutación distal entre codón 1.445 y 1.578 no expresan HCEPR, pero tienen una alta incidencia de tumores desmoides5.
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El número de pólipos y la distribución en colon y recto suele ser similar en los miembros de una misma familia. Se suele ver mayor densidad de pólipos en recto y colon izquierdo. También pueden darse en estómago y en intestino delgado. Del 90% de pacientes con PAF que desarrollan adenomas duodenales sólo un 5% padecerán un cáncer6. Tienen un riesgo 100 a 200 superior a la población general de padecer una carcinoma periampular, por lo que se hace mandatorio el llevar a cabo una endoscopia digestiva alta de despistaje en estos pacientes1.
Histológicamente son pólipos adenomatosos, a veces con componente velloso, en los que se pueden encontrar todos los estadios de transformación maligna. El carcinoma ya está presente en dos terceras partes de los pacientes que presentan síntomas. La evolución natural es hacia la malignización que ocurre en el 100% de los casos que viven suficiente número de años y no han sido tratados.
El tacto rectal y la rectosigmoidoscopia revelan la presencia de pólipos y la colonoscopia nos permite determinar el grado de participación del colon. Las biopsias determinan la naturaleza de la poliposis. Tras confirmar el diagnóstico, hay que explorar a todos los miembros de la familia.
Los enfermos con PAF han de ser sometidos a resección quirúrgica del colon y se lleva a cabo una colectomía total con ileoproctostomía si la afectación rectal es mínima. Deberán fulgurarse los adenomas rectales antes o después de la intervención.
Los pacientes deberán asumir las endoscopias periódicas de control del recto. También se requerirá control en las ileostomías, ya que se han descrito carcinomas en la zona de la ileostomía.
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La conducta a seguir en Atención Primaria con los familiares del paciente con PAF, queda reflejada en la tabla I.
La colectomía profiláctica debe hacerse si los familiares tienen mutación del gen APC y pólipos sin esperar a los 25 años7. En las familias con enfermedad, antes de que aparezcan los adenomas, se puede conocer de forma temprana por retinoscopia (más de 4 lesiones de HCEPR y en ambos ojos) si sus miembros van a desarrollar en un futuro pólipos. El hallazgo de mutaciones del gen responsable de la PAF proporcionará la posibilidad de diagnóstico prenatal en parientes de riesgo, de conocer si son o no portadores de la anomalía genética y también de facilitar el consejo genético.
CORRESPONDENCIA:
Agustín Castiella
Unidad Aparato Digestivo ]]>
Hospital Mendaro
20850 Mendaro, Guipúzcoa
e-mail: acastiellae@medynet.com
Bibliografía
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