REVISIONES
| Las organizaciones ¿favorecen o dificultan Joan Ernest de Pedro Gómez1,2, José Miguel Morales Asencio1,3
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| 1Enfermero, Licenciado en Antropología. 2Director del Departamento d'Infermería i Fisioteràpia. Universitat de les Illes Balears, Mallorca, España. 3Responsable de la Unidad de Efectividad Clínica e Investigación. Distrito Sanitario de Atención Primaria de Málaga, España. Servicio Andaluz de Salud. Correspondencia: Joan Ernest de Pedro Gómez depedro@uib.es Manuscrito aceptado el 30.11.03 ]]> [Vinculado a monográfico]
| Resumen Abstract El Artículo pretende desde una mirada crítica reflexionar sobre la posición e influencia de las organizaciones, respecto al desarrollo en la práctica clínica de los cuidados enfermeros. Es mucha la evidencia y son muchas las razones para demandar de las organizaciones, un posicionamiento que favorezca el cambio en los Modelos de Práctica Enfermera (MPE). HEALTH CARE ORGANIZATIONS: FAVOURING OR HINDERING THE PRACTISE OF EVIDENCE BASED NURSING? This paper is intended to provide a critical reflection about how organizations influence the nursing clinical practice development. There is an increasing evidence in nursing science and a positioning of Health care Organizations is needed for promoting a statement in order to change the current nursing practice models, because of their impact on health outcomes. |
]]> Es necesario oponerse a la división de tareas que con mucha frecuencia nos proponen: a los individuos les corresponde indignarse y hablar; a los gobiernos reflexionar y actuar. Es verdad que a los buenos gobiernos les gusta la santa indignación de los gobernados con tal de que se quede en algo lírico... La experiencia muestra que se puede y que se debe, rechazar el papel teatral de la pura y simple indignación que nos proponen1
Introducción
Si se contempla la práctica enfermera desde una mirada anclada en el rigor disciplinar, lo cierto es que, en el contexto global, su aplicación clínica no dispone de la suficiente sistematización que garantice, no ya la aplicación de los mejores cuidados, sino una absoluta referencia epistemológica y metodológica. Esto se traduce en una privación a la población de las prestaciones que les podría estar ofertando "otra concepción profesional" diferente a la que mantiene el colectivo enfermero, el cual está fundamentando su quehacer, en la defensa de un papel de la ciencia basada en un inductivismo ingenuo e imbuida de un pensamiento reduccionista2. En frente podría situarse otra concepción que reivindica posiciones más abiertas al compromiso con las necesidades de la población y donde la Enfermería debe encontrar la coherencia con su historia y con los compromisos como profesión, dispuesta a sustentar su labor en una práctica sistematizada, que permita medir la efectividad de sus actuaciones.
Así las cosas, consideramos necesario reflexionar sobre la situación con una mirada crítica, tanto hacia el colectivo profesional como hacia las organizaciones, pues sería del todo injusto cargar con toda la responsabilidad de la situación a unos profesionales obligados a ejercer su profesión en ámbitos organizacionales que condicionan su práctica profesional. Es la hora de que los profesionales demanden a las organizaciones la capacidad de desarrollar el rol profesional para el que han sido formados, ya que el desajuste existente entre las posiciones teóricas y la práctica enfermera es una realidad que no puede llevar a la profesión más que a una grave crisis en su identidad.
Asumiendo el planteamiento que hace Ferrer, la cual considera la autonomía como base de la profesionalización, es decir la posibilidad de actuación o intervención basada en criterios propios, internos, que provienen de la acreditación, de una experiencia y de una autoridad o reconocimiento en el campo de una disciplina3, puede comprenderse que aún no se está lo suficientemente cerca de este objetivo. Desde este escenario, deberíamos plantearnos una serie de interrogantes que nos permitan ir desgranando nuestra realidad y visualizar los desajustes, para construir una nueva, en la que la Enfermería ocupe el espacio social que le corresponde por coherencia con las necesidades de la población, con su propia historia y con su formación.
Irigoyen plantea que es la crisis organizacional que experimentan los profesionales de la salud lo que los aboca a una permanente sensación de "víctimas del cambio"4: "todos los actores se encuentran en posiciones defensivas, los médicos salen de una etapa amenazadora de su estatus organizacional que cuestiona su papel. Los segmentos más activos de la Enfermería se lamentan por las promesas incumplidas de la reforma, que genera expectativas no alcanzables5.
En un emblemático artículo del Institute of Medicine de EEUU, sobre la calidad de los servicios sanitarios6, se instaba a los Servicios de Salud a reorientar las organizaciones hacia la práctica basada en la evidencia y los estándares profesionales para poder transitar de forma adecuada por el "abismo de la calidad". En el mismo sentido, el gobierno británico, a finales de los noventa, acuciado por una alta tasa de abandono de enfermeras y de desmotivación profesional, desarrolla toda una estrategia ("Making a difference") que abarcaba medidas estructurales, funcionales, de liderazgo, económicas, académicas, etc, encaminadas a fortalecer la contribución de las enfermeras a la salud de los ciudadanos. En ese documento, el propio gobierno reconoce abiertamente que las organizaciones no favorecen el desarrollo profesional enfermero e impiden continuamente las innovaciones en la Enfermería7.
En EEUU es destacable la iniciativa de la American Nurses Association a través del American Nurses Credentialing Center, que ha establecido un programa de reconocimiento y acreditación de servicios enfermeros excelentes, construido bajo la perspectiva de la Enfermería Basada en la Evidencia8. Es especialmente en la organización y gestión de los servicios de salud, donde la distancia entre las políticas institucionales y la investigación sanitaria se nota más.9 Las estrategias de cambio en las prácticas clínicas de los profesionales han sido muy analizadas y en la actualidad, la mayor efectividad parece recaer en la combinación de métodos, más que en instaurar una única línea de actuación.10,11 Muchas de estas estrategias o las barreras para su implementación, están vinculadas a la organización y a su capacidad de impulsarlas y llevarlas a cabo.12
Para analizar en qué medida las organizaciones favorecen o dificultan esta convergencia hacia una práctica profesional que incorpore el mejor conocimiento disponible al día a día y a cada paciente, basada en resultados de investigación, se propone un modelo analítico que deconstruye la complejidad de las organizaciones sanitarias en varias dimensiones, algunas de carácter intrínseco y otras, extrínseco (fig. 1).
Rol y modelos de práctica profesional
Aunque muchas intervenciones enfermeras y la práctica de los cuidados se producen de forma individualizada, en una insustituible relación enfermera-paciente, es cierto que se producen en las instituciones "modos de cuidar" o adherencias a determinados estilos de práctica. Las enfermeras se identifican con normas, valores y vías de comunicación que establecen distintos grupos en las organizaciones13, unas veces formales y, otras, informales. Los Modelos de Práctica Enfermera (MPE) constituyen las vías en que las enfermeras convergen en la consecución de los objetivos asistenciales y como afirma Brennan, constituyen representaciones multidimensionales de la estructura y contexto que se dan en el ejercicio de la práctica clínica de cualquier grupo de enfermeras. Los MPE existen en cualquier enclave en el que haya enfermeras prestando cuidados, otra cosa es que estos sean explícitos o no. La enfermera siempre tiene una creencia de cuál es su contribución al grupo y a la organización, siendo ésta la que guía sus pautas de comportamiento profesional y de prestación de cuidados. Brennan et al. identificaron una serie de características que conceptualizan los modelos de práctica profesional, entre las que figuran la continuidad de cuidados, la participación en la toma de decisiones, la colaboración entre miembros del equipo asistencial, el liderazgo, el entorno de aprendizaje, la comunicación o los recursos humanos, entre otros14.
Hay una creciente evidencia de que este aspecto contribuye de forma inequívoca a los resultados de las organizaciones y de los pacientes.15-18 Son ya clásicos los estudios de Aiken, Havens y otras autoras sobre cómo está estructurada la organización en la que ejercen las enfermeras y la influencia que esto tiene sobre los resultados en la mortalidad y el abandono profesional o la satisfacción de los pacientes.19-26
Oferta de servicios y recursos de los servicios de salud
Hay un hecho indiscutible en la práctica enfermera actual y es que la demanda de servicios crece de forma imparable, como se verá más adelante, bajo dos grandes presentaciones: (a) demanda de servicios de alta resolución (cirugía de corta estancia, procesos diagnósticos mínimamente invasivos) que se traducen en un acortamiento de estancias y en una desorbitada ascensión de la rotación enfermo-cama, a la vez que se dispara la demanda de atención domiciliaria a las altas hospitalarias y, (b) demanda de servicios de soporte a una creciente dependencia en una población cada vez más envejecida y cronificada. Cuando ambas demandas se entremezclan -hecho muy frecuente en las reagudizaciones y hospitalización de pacientes crónicos- el sistema "estalla" y exhibe todas sus incongruencias y la incompetencia de modelos de práctica concebidos bajo otro prisma. El problema se agrava cuando para estas nuevas situaciones prevalecen estructuras organizativas y procesos asistenciales desfasados, en los que la enfermera posee las mismas dotaciones de recursos, de capacidad de toma de decisiones y de relaciones interprofesionales que hace más de 25 años, cuando la demanda de cuidados era radicalmente distinta a la actual.
Añádase a todo ello, un sistema de planificación de recursos humanaos sustentado en parámetros poco rigurosos, sobre todo en atención especializada, basados en el histórico de las organizaciones, poco vinculados a la necesidad de cuidados de la población o, cuando menos, con métodos poco evaluados. Todas las revisiones realizadas al respecto evidencian la pobreza de los métodos empleados,27 fundamentalmente, porque todos carecen de un sólido substrato teórico28 y la mayoría de estudios se han realizado con instrumentos no validados.29
Hasta hace poco tiempo, este punto ha sido objeto de amplias y confrontadas posiciones, pero recientes resultados de investigación empiezan a evidenciar la imperiosa necesidad de resolver con garantía este punto, ya que la influencia de unos cuidados enfermeros óptimos y desempeñados por un número de enfermeras suficiente, tiene efectos importantes en la mortalidad y la morbilidad hospitalaria.30,31 A este respecto cabe señalar que las ratios enfermera/paciente o enfermera/población, deben empezar a contemplar algo más que la mera frecuentación de servicios y con la visión tradicional de la contribución enfermera a los resultados en salud,32 ya que la estimación de efectivos así considerada impide desplegar el potencial de la enfermera como agente de salud, tal y como repetidamente recomienda la OMS a los Estados Miembros.33-35 Sólo hay que hacer unas cuantas comparaciones internacionales para comprobar que, pese a la escasez de enfermeras que prevalece en el entorno anglosajón, las ratios de enfermera/población superan ampliamente las de nuestro país.36-40
En un perverso círculo vicioso, si las Organizaciones Sanitarias no incorporan intervenciones a los servicios enfermeros procedentes de resultados de investigación, que mejoren los resultados en salud de la población, el cálculo de recursos seguirá anclado en una concepción de la enfermera como mera asistente de otros profesionales, pero que en sí no aporta ningún valor añadido; paradójicamente, cuando las enfermeras intentan incorporar resultados de investigación a su práctica asistencial, se topan con un entorno que no está concebido para ello, y con unos recursos pensados para otros fines. La definición de servicios enfermeros en áreas en las que ya se dispone de evidencia suficiente debe guiar también la planificación de recursos de los hospitales y centros de salud, de forma paralela y coordinada, para poder dar respuesta a estas nuevas exigencias.
Relaciones entre miembros de la organización
]]> Las organizaciones sanitarias son microestructuras sociales en las que coexisten numerosos roles, status y pautas de relación, perfectamente estructuradas mediante mecanismos diversos. La colaboración y comunicación entre médicos y enfermeras aparece repetidamente en la literatura de análisis organizacional de servicios de salud, como una de las variables sobre las que pivota la calidad y consecución de resultados. La toma de decisiones compartida entre disciplinas implica una migración del rol tradicional de la enfermera hacia un modelo de práctica profesional en el que sus juicios e intervenciones pasan a formar parte del elenco de acciones que el equipo emplea para dar respuesta a las necesidades de salud de la persona que demanda servicios. Así, la comunicación, la cooperación, el mutuo respeto y la toma de decisiones se convierten en la base que genera una percepción de todos los miembros del equipo de que tienen un objetivo común.41 Este nuevo escenario en el que los profesionales comparten su conocimiento y sus habilidades para proveer cuidados efectivos exige dos grandes retos: (a) la formalización de este rol en la organización a través de la consolidación de la enfermera como proveedor de salud que participa en las decisiones del Centro, desde las que afectan a pacientes individuales, como a las que afectan a la gestión del mismo, y (b) el uso permanente y fluido de un cuerpo de conocimientos científicamente validado que dé alternativas y respuestas dentro del equipo. Muchas enfermeras y gestores pueden estar convencidos de que estas dos premisas se cumplen en sus centros, pero, cuando se intentan objetivar pruebas concretas de la concurrencia de ambas, sucumben ante la evidencia de que en nuestro entorno actual no es frecuente su vigencia, principalmente, por la coartación de la autonomía de las enfermeras para ejercer este rol (erróneamente confundida con falta de percepción de control o pérdidas de poder por el resto de miembros de la organización), sobre todo en lo concerniente a su capacidad de modificar el entorno de prestación de servicios.42Gestión del conocimiento
Las organizaciones sanitarias están destinadas inexorablemente a gestionar un único bien: el conocimiento. Sus servicios se nutren de las aportaciones que van realizando las distintas fuentes de conocimiento en materia de salud. Se ha concebido tradicionalmente a la enfermera como una profesional que desempeñaba tareas de eminente corte práctico, para las cuales una buena formación empírica era más que suficiente. De hecho la formación de enfermeras siempre ha estado muy condicionada por este fenómeno, generando múltiples instituciones docentes vinculadas a hospitales que, realmente, eran centros de formación y provisión de masa laboral adiestrada a imagen y semejanza de la institución. Por tanto, el rol del conocimiento ha estado ajeno durante mucho tiempo a las enfermeras, incrustando en las organizaciones y los agentes que las componen, una profunda convicción de que esto es realmente así. Baste como ejemplo que en un estudio realizado recientemente en nuestro país, un 10% de bibliotecas hospitalarias no contaban con ninguna revista enfermera43 o que en el año 1996 aún existiesen 12 Escuelas Universitarias de Enfermería sin acceso a biblioteca.44 Los hallazgos de Thompson et al. demuestran cómo a mayor experiencia clínica de las enfermeras, hay una menor probabilidad de uso de resultados de investigación.45 De ahí la dificultad que entraña realizar cualquier cambio en los modelos de práctica profesional en aquellas instituciones en las que este modo de pensamiento colectivo está ampliamente legitimado, convirtiéndose en una barrera difícil de suprimir.46
Paradójicamente, se ha comprobado que el ejercicio de la Enfermería constituye una conducta continua de procesamiento de información,47 a expensas de conocimiento, más que de datos aislados.48 Cuando las enfermeras clínicas pueden aplicar resultados de investigación en su práctica habitual, este fenómeno se evidencia con nitidez. Como afirma Hunt, muchas enfermeras desconocen los resultados de investigación, otras no los creen y a muchas no les está permitido hacer uso de ellos.49 Constituye un imperativo otorgar a las enfermeras la posibilidad de acceso a las fuentes de información basadas en la evidencia, así como la orientación hacia la gestión de conocimiento enfermero excelente, como un valor organizacional en alza.
La demanda de servicios y expectativas de los ciudadanos
Envejecimiento poblacional, cronicidad de procesos, incremento de la discapacidad, disminución de la red de apoyo informal, aumento de la tecnología sanitaria disponible, generan problemas nuevos o hacen aflorar nuevas dimensiones de cuestiones tradicionales. Actualmente, casi el 50% de las estancias hospitalarias son personas con más de 65 años50, siendo los mayores usuarios de los servicios sanitarios51,52 y con unas características de dependencia y discapacidad superiores al resto.53,54
Por otra parte, las estancias hospitalarias cada vez son más cortas lo que implica un mayor número de altas y una disminución del número de camas hospitalarias por habitante. Como consecuencia de todo ello, la necesidad de cuidados se está disparando a un ritmo que supera todas las previsiones, con una intensa sobrecarga en el contexto de la atención especializada y la domiciliaria, a lo que se añade una respuesta descoordinada de los Servicios Sociales y de Salud, lo que se traduce en mayor dependencia.55 Este es el escenario que gobierna actualmente la demanda de servicios en salud al que hay que contraponer un crecimiento de las expectativas de los ciudadanos acerca de los que los Servicios de Salud pueden y deben hacer por ellos,56 una creciente demanda en la mejora de la accesibilidad y un valor cultural creciente sobre la conducta de búsqueda de información sobre salud,57 muy vinculada a la transformación de nuestra sociedad en una sociedad informacional, que conlleva un inevitable camino hacia la toma de decisiones compartidas en salud.
Patrimonio científico de la enfermería
¿Cómo conseguir que los resultados de investigación enfermeros sean incorporados sistemáticamente a los servicios de salud? Esta pregunta no es fácil de contestar, pero una de las claves se halla en los propios resultados de investigación. El crecimiento y desarrollo conceptual enfermero es innegable y en el último cuarto de siglo puede decirse que ha avanzado más que en todo el siglo XX.58
La base de la acción enfermera está determinada por cómo organiza su conocimiento, determinando aquello en lo que ha de fijar su "atención científica"; como dice Morin, "esos principios ocultos que gobiernan nuestra visión de las cosas y del mundo sin que tengamos conciencia de ello". Ahora bien, ¿toda esta ciencia generada pasa al terreno de las políticas de salud o a la práctica clínica de las enfermeras? Según West59 el que los hallazgos de la ciencia de los cuidados sean asumidos por las Organizaciones Sanitarias va a depender de varios factores, como la pertinencia y actualidad de los problemas a los que responde, la fundamentación que pueden aportar a las políticas de salud, la coherencia y el contingente de nuevos enfoques ofertados por los resultados de investigación, así como la efectividad contrastada de los mismos.
]]> Tomemos como ejemplo la infección por VIH; esta enfermedad ha pasado a convertirse en un proceso crónico, lo cual influye considerablemente en qué servicios demanda la población al respecto. La investigación enfermera es aquí cuando comienza a jugar un notable papel, ya que la vivencia de este proceso se convierte en un largo camino no exento de múltiples obstáculos, en un característico patrón de enfermedad crónica, que pone a prueba los conocimientos, el uso de recursos de salud de la persona, su conducta de adherencia, su calidad de vida, su afrontamiento, etc. Hay resultados de investigación de efectividad contrastada en los que se evidencia el beneficio de la intervención enfermera en el afrontamiento de pacientes con VIH hospitalizados, que aporta enfoques muy novedosos, con intervenciones de poco coste y gran impacto en la calidad de vida de los pacientes.60 Gozaría, a priori, esta investigación, de todos los requisitos para una decidida política de implementación en los hospitales, pero veamos en formato de interrogantes, cómo los factores intrínsecos a las organizaciones descritos anteriormente pueden dilapidar definitivamente cualquier intento de traslación a la práctica (ejemplos similares podrían extrapolarse a otros campos, como, por ejemplo, el control del dolor,61,62 el manejo de pacientes con insuficiencia cardiaca,63-65 el seguimiento de pacientes en Salud Mental,66,67 etc).-Modelo de práctica profesional: ¿Está concebido el rol de las enfermeras de unidades de pacientes con VIH para la intervención mediante restructuración cognitiva en su afrontamiento o, por el contrario, no dan abasto a cursar órdenes de tratamiento, peticiones de analíticas y pruebas diagnósticas. ¿Hay un sistema de asignación enfermera-paciente que permita desarrollar esta intervención con garantías de continuidad o el sistema de asignación y la turnicidad establecidas son incompatibles con este propósito?. ¿Orientan las enfermeras su práctica desde un modelo conceptual que les permita valorar las necesidades de la persona, diagnosticar sus respuestas humanas, establecer objetivos y planificar intervenciones evaluables en un plazo acordado y con instrumentos válidos?.
-Relaciones entre miembros del equipo: ¿Las relaciones entre médicos y enfermeras permiten una sinergia entre las intervenciones de ambos y favorecen el intercambio sistemático y formalizado de información, o se limitan al acatamiento de los cambios en el tratamiento médico o a comentarios y sugerencias verbales por parte de la enfermera?. ¿Se planifica la atención a los pacientes teniendo en cuenta las juicios clínicos de médicos y enfermeras?. ¿Es posible una lista única de problemas del paciente manejada conjuntamente por ambos profesionales?.
-Oferta de servicios y recursos disponibles: ¿Se incluye la mejora del afrontamiento de pacientes con VIH como objetivo de los posibles servicios que el Hospital ofrece a estas personas?. ¿Se concibe en el Hospital que las enfermeras puedan aportar este servicio?. Si así fuese, ¿se les dejaría participar en su definición, organización y gestión?. La plantilla de enfermeras de esa unidad, ¿está calculada con arreglo a la intensidad de cuidados de esos pacientes y si es así, esa intensidad de cuidados corresponde a problemas de dependencia o a parámetros biomédicos, que resultan bastante insensibles a las fluctuaciones de la persona hospitalizada en cuanto a demanda de cuidados?.68
-Gestión del conocimiento: ¿Conocen las enfermeras de esa unidad el ensayo clínico de Cote et al que demuestra la efectividad de esa intervención?. ¿Qué fuentes de información tienen para acceder a este conocimiento?. ¿Disponen de conexión a internet con bases de datos bibliográficas y revistas o, por el contrario, hay un ordenador en la unidad al que tienen acceso restringido?. ¿Saben buscar en la base de datos Cochrane?. ¿Conocen la base de datos CINAHL?. ¿Saben qué es el Instituto Joanna Briggs o el Observatorio para la Evidencia de Index?. ¿Cuántas suscripciones a revistas relevantes tiene el centro?. ¿Hay enfermeras que sepan hacer lectura crítica de artículos?. ¿Tiene el centro estructuras de gestión del conocimiento enfermero?.
Conclusiones
Existe suficiente evidencia para comenzar la transformación, aunque no puede esperarse indefinidamente a que las organizaciones muestren el camino, debiendo ser las propias enfermeras las que deben dar a conocer su aportación a la sociedad, trabajando la visibilidad, tal como plantea Suzanne Gordon.69 La oferta de servicios efectivos, de impacto poblacional se antoja como una de las más potentes vías de visualización de la población de la competencia enfermera.
El que el pensamiento hegemónico y el paradigma dominante haya relegado "lo humano" a un segundo plano no debe ser razón suficiente para no poner todo el énfasis en trabajar con las necesidades de la población, con independencia del papel que soliciten las organizaciones. En palabras de Bachelard "lo simple no existe, solo existe lo simplificado"70 y las respuestas a cuestiones concretas sólo aportarían soluciones parciales, cuando lo que urge realmente es una ineludible y definitiva culminación del cambio paradigmático. A la vista de los resultados para la sociedad, se necesita un cambio de ese paradigma positivista que gobierna los Servicios de Salud, y que si bien ha permitido sin lugar a dudas enormes progresos científicos, reduce al ser humano a manifestaciones aisladas que impiden concebir la persona como un todo complejo, (razón de ser de la Enfermería). Nadie discute hoy en día que cualquier realidad es irreductible al saber de una sola disciplina, por tanto, debe reclamarse una mirada del sujeto que vaya más allá de la mera patología que presenta, para introducir la complejidad de la persona y la transdisciplinariedad como forma de actuación para la resolución de sus problemas.
Esta actitud necesita de un sistema abierto y de una epistemología abierta, siguiendo las observaciones de Khun "se opera por la quiebra y la ruptura de sistemas cerrados, que no tienen dentro de ellos mismos la aptitud de la trascendencia". Si la Enfermería sigue actuando como un sistema cerrado, sin ver la ciencia normal como una actividad para resolver los problemas causados por las reglas del paradigma dominante, el propio sistema generará una entropía que supondrá su propia destrucción. Debe dejarse paso a la subjetividad de los pacientes, para trabajar con la incertidumbre y las debilidades de lo complejo, aceptando a la persona con sus valores y su cultura, ayudando a construir ese todo problemático en su nueva situación, algo que jamás lo podremos hacer a partir de esa certeza basada en el miedo y la inseguridad que produce todo aquello para lo que no tiene respuesta el pensamiento dominante de las organizaciones
Como dice Siles, todo ser humano y toda sociedad lo son en primer lugar porque tienen historia; las enfermeras y los enfermeros no constituyen ninguna excepción y en cada etapa histórica pasada presente o futura, fueron, son y serán lo que históricamente sean capaces de demostrar.71 La Enfermería tiene la obligación de situar al hombre y su cultura como centro de su actuación, desarrollando plenamente su autonomía. Pero, todo ello, fundamentado en una evidencia que le otorgue el sentido y solidez imprescindibles a la práctica profesional.
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