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REVISIONES
| Investigación de Resultados en Enfermería José Miguel Morales Asencio1
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| 1Enfermero. Licenciado en Antropología. Titulado Superior en Enfermería. Coordinador de Formación, Docencia e Investigación. Distrito Sanitario Málaga. Profesor Colaborador de la Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada. ]]> CORRESPONDENCIA:José Miguel Morales Asencio. Diego López de Zúñiga 10 1º-4 29010 Málaga E-mail: jmmasen@wanadoo.es Manuscrito aceptado el 12.05.03 | Resumen Abstract Existe un interés máximo sobre los modos en que los distintos Estados pueden dar respuesta a la creciente demanda de servicios de salud por parte de la población. Fenómenos como el envejecimiento poblacional, el aumento de la dependencia, la cronicidad de los procesos y la inflación de expectativas en la ciudadanía, obligan, ante la presencia de recursos limitados, a dilucidar con mayor precisión qué intervenciones sanitarias realmente producen resultados en la población. Se desprende de ello, toda una corriente de investigación de resultados en Salud que intenta dar respuesta a esta pregunta, no exenta de dificultades metodológicas importantes: ¿cómo medir resultados en salud?, ¿con arreglo a parámetros clínicos?, ¿a través de la perspectiva de los ciudadanos (calidad de vida, satisfacción.)?, ¿en función del coste que conlleva la consecución de los mismos.? A todo ello, hay que añadir la creciente variabilidad de la práctica clínica de los profesionales, que incide directamente en la homogeneidad de los resultados. Para determinar de quiénes dependen los resultados, el enfoque exclusivamente centrado en parámetros biomédicos no tiene suficiente poder explicativo. Una parte importante de éstos, van a estar influenciados por las respuestas humanas a la situación de salud, motivo por el cual, desde hace algunos años se acuña el concepto de resultados sensibles a la práctica enfermera. A lo largo del artículo se exponen los intentos que la ciencia de los cuidados ha intentado ofrecer a este desafío y el estado actual de desarrollo, tras la incorporación de la Nursing Outcomes Classification, así como las vías de crecimiento que este tipo de investigación requiere a corto plazo. OUTCOMES RESEARCH AND NURSING: THE PATH TO EFFECTIVENESS IN NURSING CARE There is a highlighted interest about the way in which the countries can give an effective response to the raising health care demand. Phenomena as the aging of the population, the raising dependency, cronicity of diseases and the inflation of citizens' expectations, are forcing, faced to limited resources, to elucidate closely which health care interventions produce better outcomes in the population. Thereby, a research line about Outcomes Research has developed trying to give answers to this question, but it is full of methodological difficulties: how can we measure outcomes in health? Are the clinical parameters the best? Or the citizen view (satisfaction, health related quality of life.)? Or through the cost-driven view?... It must be added the raising variability of the clinical practice, a direct obstacle for the homogeneization of outcomes in health care. In other hand, it is not easy to determine who are the key agents for reaching outcomes, so there is an additional difficulty: the biomedical oriented outlook is not explicative enough for this purpose. An important part of outcomes depend on human responses to the health situation; therefore, years ago the term nursing practice-sensitive outcomes. In this paper, the different approaches to this concern are exposed, with the current state of development after the incorporation of the Nursing Outcomes Classification, and the developing areas in this type of research. |
]]> Calidad y resultados
¿Por qué en la unidad "X" tienen los pacientes menos necesidad de sedación?, ¿cuál es la clave de que los sujetos atendidos en el centro "X" integren mejor el régimen de cuidados que los del centro "Y"?, ¿hay que restringir sistemáticamente las visitas en UCI?, ¿mejoran los resultados?, ¿en qué aspectos influye la visita puerperal?, ¿el servicio de atención domiciliaria colma las expectativas de los ciudadanos?... Preguntas como éstas desfilan por la mente de las enfermeras a diario en los distintos contextos asistenciales. A ello, se le añade que para los servicios de salud, la calidad se ha convertido en un objetivo global al que se destinan grandes esfuerzos de planificación sanitaria y los resultados en salud son las coordenadas de esta búsqueda ya que indican el efecto atribuible a una intervención, o a su ausencia, sobre un estado de salud previo1. En este sentido, los cambios sociodemográficos, la necesidad de estimar servicios y costes2, así como la variabilidad de la práctica, marcan unos imperativos insoslayables para la determinación de resultados.
Pero, ¿por qué hay variabilidad?, ¿qué factores determinan la diferencia de resultados ante situaciones muy similares?. Se podrían agrupar tres tipos de causas3:
a) Los estilos de vida de cada grupo étnico y sus variantes culturales
b) Los estilos de práctica de los proveedores
c) La incertidumbre profesional a la que hay que añadir, desde el punto de vista individual, la ignorancia o el desconocimiento.
En función de estos determinantes, los resultados varían a lo largo del mapa sanitario, tanto en el espacio, como en el tiempo y las personas.
Los resultados poseen los siguientes atributos4:
]]> a) Son estadios finales.
b) Requieren alguna acción para producirlos.
c) Debe existir un componente temporal a través del cual, el proceso precede al resultado.
Se distinguen clásicamente, resultados poblacionales e individuales5, en función del nivel de agregación de los mismos (tabla 1, tabla 1 bis). Pero, en la determinación de la secuencia "causa-efecto/resultado", no es fácil establecer relaciones unívocas que definan de forma explícita resultados finales. Este hecho denominado por algunos autores como la existencia de "zonas oscuras" intermedias que influirían en los resultados finales, obliga en la mayoría de las ocasiones a hablar de resultados intermedios. Entre otras, se mencionan a las variables de tipo psicosocial, el estado emocional y otras, como las responsables de algunas de estas injerencias en el resultado final5.
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Como es habitual en el marco positivista, cuando el modelo biomédico no encuentra explicaciones en sus límites paradigmáticos, recurre al socorrido cajón de sastre de "lo emocional" o lo "psicosocial". El desenmascaramiento de estas incógnitas muestra los mecanismos de afrontamiento, las creencias y valores de la persona, su capacidad de aprendizaje, el soporte de los cuidadores, en definitiva, las respuestas humanas de la persona, la familia o la comunidad a los distintos procesos vitales o de alteración de la salud, como serios factores de influencia en los resultados finales.
La enfermera es la encargada del diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas a problemas corrientes o potenciales6 y, por tanto, surge el interrogante de cuál es el grado de influencia de la Enfermería en los resultados de Salud y qué aspectos de su intervención repercuten en el estado de Salud de la población.
Resultados Sensibles a la Práctica Enfermera (RSPE)
]]> Se definen como estados variables de la persona, comportamientos o percepciones, muy concretos (con poco nivel de abstracción) que responden a la intervención enfermera7. En la tabla 2 figuran algunos de los resultados con variaciones en función de la intervención de la enfermera8-11.|
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Johnson et al. establecieron los siguientes atributos de un RSPE12:
1. Una intervención enfermera produce un resultado positivo
2. Una intervención enfermera influye en un resultado positivo
3. Se produjo una intervención enfermera para intentar producir o influir en el resultado
4. La intervención enfermera ocurrió antes de la observación del resultado
]]> 5. La no realización de la intervención produjo un fallo en la consecución del resultado6. Las intervenciones que influyeron en el resultado, pertenecían al ámbito de la Enfermería
La evaluación de los efectos de la intervención enfermera en los Servicios de Salud, no va más allá del mero análisis cuantitativo del volumen de actividad asistencial o algunos ítems de satisfacción global. Así, sabemos que en 1999 las enfermeras atendieron en Andalucía a 82.064 personas inmovilizadas, visitaron a 55.802 personas dadas de alta de los hospitales13, pero ¿qué resultados se obtuvieron?. Hasta ahora, la mayoría de modalidades de medición de resultados han estado basadas en sistemas multidisciplinares integrados, con un claro sesgo biomédico y que sirven para atribuir resultados globales del sistema, pero no para discernir el efecto de la intervención enfermera14.
Los resultados están sometidos a múltiples fuentes de influencia, pero, de forma genérica, se pueden aislar tres que son comunes a todas las situaciones:
-Derivados de la persona, en función de su edad, sexo, estado funcional, gravedad, etc.
-Derivados del sistema: tipo de organización, enclave geográfico, recursos humanos y financieros, estructura organizacional15.
-Derivados de los profesionales: tipo de profesional, competencia técnica, relaciones interpersonales, estándares de la disciplina.
Consecuentemente, tanto la gestión, como la investigación y la práctica clínica están implicadas en la evaluación de resultados enfermeros.
La orientación hacia los resultados
]]> Práctica clínica orientada a resultadosConsiste en lo que, personalmente, denomino tránsito desde "el hacer por hacer, al hacer para obtener". Es la migración de una práctica cuidadora que no establece objetivos individualizados con los pacientes y sus familias, sin vínculo entre la detección de problemas y el establecimiento de criterios de resultado, hacia un ejercicio clínico centrado en la persona y su familia, con la búsqueda permanente de resultados derivados de la planificación conjunta de los cuidados.
Entre los elementos facilitadores de este cambio figuran:
-Utilización de un modelo enfermero que aporte una conceptualización de la persona y del rol de la enfermera.
-Empleo del proceso enfermero como método de prestación de cuidados, que obliga a la fijación de objetivos y criterios de resultado.
-El uso de Sistemas Estandarizados de Lenguaje Enfermero (SELEs) como medio de gestión de la información clínica referente a los cuidados.
-La incorporación de enfoques innovadores como la gestión de casos, las vías críticas y mapas de cuidados, análisis de efectividad clínica, etc.
De esta orientación, surge un primer nivel de información sobre resultados clínicos individuales referentes a las respuestas humanas de la persona y su agregación por enfermera, case mix, episodios, visitas, etc. A partir de éste, es posible establecer un segundo nivel de información acerca de la efectividad de la práctica clínica y la posición de los profesionales respecto a la atención sanitaria basada en la evidencia.
Gestión de resultados
]]> Es un proceso de corte interdisciplinar de prestación de servicios sanitarios cuyos objetivos son promover la calidad, disminuir la fragmentación, mejorar los resultados con los pacientes y la contención de costes. Es un método para evaluar la efectividad del desempeño de una función o un proceso, de acuerdo con los resultados obtenidos16. Existen instrumentos que ayudan a su implementación, tales como las "Report Cards", los cuadros de mando orientados a resultados sensibles, y los Sistemas de Información que usen los SELEs y permitan establecer Conjuntos Mínimos Básicos de Datos Enfermeros (CMBDe).Esta reorientación de la gestión ofrece un tercer nivel de información que sí permite evaluar resultados de Servicios Enfermeros, desglosados por case mix, unidad, ZBS, Distrito, Hospital, etc, y realizar análisis de coste-beneficio, coste-efectividad y coste-utilidad, pilares básicos de la toma de decisiones en la planificación de servicios sanitarios.
Investigación de Resultados
El Instituto Carlos III a través del grupo INVESTEN estableció las prioridades de investigación enfermera en España17, las cuales, no abordan directamente la investigación de resultados sensibles a la práctica enfermera. No obstante, en la Conferencia Europea, "Building a European Nursing Research Strategy"18, celebrada en 1999 por el Instituto de Salud Carlos III, se establecieron las siguientes prioridades en investigación enfermera para Europa, entre las que sí figura explícitamente la investigación de resultados:
1. Valoración de necesidades de la persona y sus cuidadores.
2. Intervenciones enfermeras: manejo de síntomas, promoción de la salud, prevención de la enfermedad, terapias complementarias, autocuidado en la salud y la enfermedad.
3. Resultados en Salud: calidad de los cuidados, satisfacción de usuarios y profesionales, efectividad clínica y calidad de vida.
4. Reformas de los sistemas sanitarios: continuidad de cuidados, modelos innovadores de cuidados, equidad en el acceso a los cuidados, habilidades en cuidados agudos.
5. Principales problemas de salud: cáncer, HIV, ACV, abuso de drogas, enfermedades cardiacas, etc.
]]> 6. Envejecimiento poblacional.
La investigación de resultados consiste en el estudio de los resultados finales de las intervenciones realizadas por los servicios sanitarios que tiene en cuenta la experiencia del profesional, las preferencias y valores de los pacientes y provee de evidencia científica para la toma de decisiones sanitarias19. Los diseños que la investigación de resultados puede emplear van desde los habituales de la investigación cuantitativa, hasta los más innovadores aportados por la cualitativa, en la que el foco de interés es comprender el fenómeno en cuestión para identificar y aplicar intervenciones en función de los resultados20.
La actual debilidad investigadora de la Enfermería española, plantea serias dificultades para incorporar los beneficios de la investigación de resultados a la práctica clínica y la gestión de los cuidados. La carencia de registros y bases de datos clínicas con información sobre respuestas humanas e intervenciones enfermeras, la irregular formación en investigación de las enfermeras y las dificultades estructurales que suelen estar presentes a la hora de investigar, no favorecen el desarrollo de la investigación de resultados, siendo las instituciones públicas las que deberían promover las condiciones necesarias para que se pudiese llevar a cabo la recomendación de la Conferencia Europea sobre Investigación en Enfermería.
Información y Resultados
Del análisis de la orientación hacia los resultados, rápidamente sobresale una necesidad crucial: el papel preponderante que juega la información a la hora de medir y establecer resultados. Para ello, se precisan instrumentos válidos, fiables, sensibles, específicos, fáciles de usar, acordes con los estándares de la Organización y ajustados por riesgos. Desde la década de los noventa, se han ido desarrollando sistemas de medición de resultados en Salud (tabla 3). En Europa, recientemente, se ha creado el ECHHO (European Clearing House on Health Outcomes)21 que informa regularmente de proyectos sobre resultados en Salud.
El problema que presentan estos sistemas de medición de resultados es que ninguno es totalmente sensible a la práctica enfermera. Ello ha originado una prolífica investigación para la búsqueda de resultados sensibles a la práctica enfermera, desde que en 1962 Aydelotte publicara un primer artículo sobre este tema22. Hover y Zimmer23 Daubert24 , Marek25, etc.
La última incorporación a los sistemas de evaluación de resultados sensibles a la práctica enfermera ha sido la aportación de la Universidad de Iowa: la Nursing Outcomes Classification12. Esta clasificación está destinada a su uso en la planificación de cuidados y está vinculada a los otros dos sistemas estandarizados de lenguaje enfermero: diagnóstico (taxonomía NANDA) e intervenciones (Nursing Interventions Classification).
La NOC posee más de 250 criterios de resultado sensibles a la práctica enfermera, y cada resultado posee unos indicadores específicos (fig. 1), con una escala de medición de tipo Likert de 5 puntos (fig. 2). La NOC está dividida en una estructura taxonómica de 24 clases y 6 dominios: funcional, fisiológico, salud psicosocial, conocimientos y conductas sobre salud, percepción de salud, salud familiar y comunidad.
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Entre otras, destacan las siguientes posibilidades de la NOC:
1. Proporciona etiquetas para medir los resultados de las intervenciones enfermeras.
2. Define resultados centrados en el paciente y pueden ser empleados por otras disciplinas.
3. Proporciona una información sobre los resultados asistenciales más específica que las medidas globales de estados de salud.
4. Proporciona resultados intermedios y finales.
]]> 5. Utiliza una escala para medir los resultados.6. Facilita la identificación de factores de riesgo en poblaciones susceptibles.
No está concluido definitivamente este proyecto y sigue avanzando en cuanto a la consolidación de la validez, fiabilidad y consistencia de los indicadores a través de varios proyectos en curso que, a buen seguro, aportarán de forma definitiva un bagaje conceptual imprescindible.
Otras iniciativas como la de Cohen et al26 o Alexander et al27 han incidido en la creación de sistemas de evaluación de resultados específicos para el contexto de Atención Primaria, como el Community Health Nursing Outcomes Inventory que, en la actualidad están siendo validados.
Las posibilidades que se abren con estos sistemas de medición de resultados, en combinación con el resto de Sistemas Estandarizados de Lenguaje Enfermero, pasan por la generación de un Conjunto Mínimo Básico de Datos Enfermero (CMBDE), como ya existe en otros entornos28-29, que sí permite la evaluación en función de las respuestas humanas y traza con mayor precisión los límites del impacto de los cuidados en la Salud de la población.
La existencia de bases de datos a nivel local o nacional con información sobre resultados enfermeros (además de diagnósticos e intervenciones) proporcionaría una información muy valiosa para el desarrollo de políticas sanitarias, a la vez que fomentaría la participación de la Enfermería en la Planificación Sanitaria, como desde hace tiempo recomienda la OMS a sus Estados Miembros30.
Pero, fundamentalmente, a nivel más contextual, la Enfermería orientada a resultados dispone de un modelo de análisis propio de la efectividad de los cuidados enfermeros, algo que resulta trascendental en un momento de "construcción" científica como el que vive actualmente la disciplina enfermera.
No podemos seguir viendo la Salud como un camino recto perfectamente delimitado por la ciencia biomédica que llega a un resultado aparentemente cada vez más diáfano (o por lo menos, así apunta el optimismo de la genómica). Las respuestas humanas tienen mucho que decir acerca de los resultados en Salud y las enfermeras no pueden perder más tiempo sin identificarlas para mejorar la salud de los ciudadanos.
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