ORIGINALES

Introducción

Para el paciente es importante la información recibida por parte del personal de la salud, ésta debe ser suministrada en términos adecuados y comprensibles con el  fin de aclarar dudas existentes respecto a su enfermedad. Los médicos juzgados como "buenos" dentro del sector de la salud, son aquellos que no sólo responden al perfil del profesional en la habilidad de tratar una enfermedad, sino también porque "prestan atención al paciente y se muestran receptivos a la información que éste ofrece, además de brindar una información inteligible al paciente" (Rubio y otros, 1998:23). El paciente no sólo padece una enfermedad, sino que también cuenta cómo se siente, comenta sus tristezas e incertidumbres y los cambios experimentados en su cuerpo a causa de su enfermedad. Escuchar al paciente es asumirlo como interlocutor válido de comunicación, posibilitando una acción (comunicativa) propicia en la forma de dar razón de algo y no sólo receptor pasivo de su tratamiento; esto con el fin de que pueda expresar en forma abierta y sincera sus necesidades e inquietudes. El paciente podrá ser en el momento alguien que necesite atención física, pero todos (paciente y personal de la salud) necesitamos atención comunicativa (ser escuchados), pues día a día se aprende del otro en medio de la interacción.

El hospital de Caldas es una institución prestadora de servicios en salud que desempeña funciones de tipo ambulatorio y hospitalario. Como empresa social del estado, adquiere la categoría de entidad pública descentralizada, con personería jurídica, patrimonio propio, y autonomía administrativa. Específicamente, la investigación se realizó con los pacientes del servicio de agudos del hospital. Este servicio es atendido permanentemente por dos enfermeras, una en la mañana  y otra en horas de la tarde. Además cuenta con auxiliares de enfermería: cuatro se encuentran en la mañana, tres en la tarde y una o dos en la noche. La dirección general del servicio se encuentra a cargo de un médico. En las rondas de la mañana cuenta con un equipo de médicos especialistas, quienes revisan las diferentes patologías de los pacientes de acuerdo a las necesidades particulares de cada uno, las enfermeras también participan de la ronda junto con tres o cuatro auxiliares (de enfermería); estás últimas se encuentran pendientes de lo que se le debe hacer al paciente con base en las órdenes médicas prescritas. En ocasiones hacen parte de las rondas estudiantes de medicina y enfermería.

El problema que se plantea en este estudio es ¿cuál es la percepción del paciente y su relación comunicativa con el personal de la salud en el servicio de agudos del Hospital de Caldas?. Dos son las preguntas de investigación: ¿qué percepción tiene el paciente del médico, enfermera y auxiliar de enfermería en el servicio de agudos de hospital de Caldas?, y ¿qué tipo de relación comunicativa se establece entre el paciente y cada uno de los integrantes del personal de la salud (médico, enfermera y auxiliar de enfermería)?.

Metodología

TIPO DE ESTUDIO Y POBLACIÓN SUJETO: para comprender el presente estudio, el grupo de investigación acudió a la investigación cualitativa de Etnografía Reflexiva (Hammersley y Atkinson: 1994) y como diseño metodológico se utilizó el "Principio de Complementariedad Etnográfica" propuesto por Murcia y Jaramillo (2000). La población estuvo conformada por los pacientes de la sección de agudos y el personal de salud que atiende en dicha sección teniendo en cuenta: médicos, enfermeras, y auxiliares de enfermería. Los informantes claves fueron los pacientes del servicio, los cuales se escogieron en forma intencional, una vez se estableció con ellos cierto grado de empatía para realizar las entrevistas. Otro criterio de selección que se tuvo en cuenta fue el de escoger aquellos pacientes que estuvieran en el servicio no menos de veinte días, a fin de que nos contaran sus rutinas cotidianas en el servicio. Algunos pacientes no eran propiamente de la ciudad de Manizales sino de zonas rurales.

TIPO DE ANÁLISIS, PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN. El procesamiento se realizó en forma constante desde las primeras observaciones hasta el análisis intensivo propio del trabajo de campo en profundidad. En el procesamiento se tuvo en cuenta los elementos propuestos por Taylor y Bogdam (1996) así, (a) descubrimiento en progreso: se trató de buscar temas emergentes examinando repetidamente los datos. (b) Codificación: que es un modo sistemático de desarrollar, refinar los datos y buscar categorías que den cuenta de la información obtenida. (c) Relativización de los datos: por último se trató de interpretar los datos en el contexto en que fueron recogidos con el propósito de evaluar su plausibidad, reconociendo que se debe hacer un trabajo más intensivo en la búsqueda de nueva información desde la perspectiva no sólo del paciente sino del personal de la salud.

ASPECTOS ÉTICOS. El acceso a los informantes claves se hizo gracias a que la investigación se realizó con estudiantes de enfermería que desarrollaron su práctica en el servicio de agudos, permitiendo de esta forma un acercamiento más directo a los informantes claves (pacientes). Una vez logrado un estado de confianza aceptable, se les aclaró en forma general el propósito del estudio, a la vez que la intención del grupo de investigación (comprender su percepción hacia el personal de la salud con el fin de mejorar el servicio de atención a los pacientes); luego se procedió a realizar las entrevistas en profundidad (doce en total).

Resultados-discusión

Percepción y acción comunicativa que establece el paciente con el personal de la salud: "Las muchachas son las que vienen y siempre están para adentro y para afuera" (paciente refiriéndose a una auxiliar de enfermería).

Respecto a la percepción del paciente frente al personal de la salud, se comprendió que existe un estado de confianza dependiendo de cada integrante del servicio (médico, enfermera y auxiliar de enfermería). La confianza es entendida como "la esperanza o fe que se deposita en una persona" (para el caso en particular, alguien que hace parte de su recuperación). También quiere decir que se tiene algo con personas íntimas o de fiar que reúnen los requisitos necesarios de confianza (Grijalbo, 1996:480). Por otra parte, la acción comunicativa tiene que ver con el concepto de racionalidad basada en el lenguaje como medio de interacción entre dos personas, Habermas considera al respecto que: "La acción comunicativa encierra connotaciones que, en su esencia se fundan en la experiencia central del discurso argumentativo que produce la unión sin coacción y que crea el consenso, proceso en el cual los diversos participantes logran dejar atrás sus creencias, primeramente sólo subjetivas y, gracias a la experiencia común del convencimiento motivado racionalmente adquieren la certeza, simultáneamente, de la unidad del mundo objetivo y de la intersubjetividad del contexto en que desarrollan sus vidas" (Habermas, 1999:28).

El paciente durante el proceso de su enfermedad tiene dos tipos de acción comunicativa dependiendo del personal de la salud tal y como se muestra en el cuadro de la estructura sociocultural: por un lado, están las auxiliares de enfermería, quienes ejercen una comunicación con los pacientes relacionada con su afectividad, al poseer un mayor contacto corporal con él; por otro, una comunicación instrumental con el médico que se fundamenta en su conocimiento como galeno en la posibilidad de brindar un eficaz tratamiento a la enfermedad del paciente. La acción comunicativa con la enfermera (jefe) no se tuvo en cuenta, por cuanto, para el paciente, la función de ella es más administrativa que de relación comunicativa.

PERCEPCIÓN COMUNICATIVA HACIA EL MÉDICO. Frente a la percepción del paciente respecto al médico, se comprendió que éste (el paciente) confía en él por el conocimiento sobre su enfermedad y respectivo tratamiento; es decir, el paciente ve en el médico aquella persona que posee las aptitudes y competencias para tratar su enfermedad. Confianza más desde el tratamiento instrumental que desde el afecto "Con el médico... tengo más seguridad porque es él, el que me está tratando y me van a saber decir más a fondo lo que yo tengo". Seguridad dirigida más hacia la esperanza de su recuperación y alivio que a la confianza que se puede establecer en el trato, en el afecto inclusive, y en términos de Foucault, en la "mirada" que se otorga a partir del conocimiento en el otro, y no sólo en el conocimiento de los libros (Ritzer, 1996: 426).

Respecto a la acción comunicativa, se encontró que los médicos hablan poco con los pacientes, éste (el paciente) recibe poca información sobre los tratamientos recibidos y en términos poco entendibles para él. "Uno les pregunta a los médicos, si uno no les pregunta, ellos no le dicen... Yo les pregunto y ellos me contestan, que hay cosas que uno no entiende, porque uno no entiende los términos de ellos". El paciente recibe información sólo cuando pregunta, de lo contrario no recibirá la explicación a su duda; muchas veces, éste (el paciente) se queda sin resolver sus preguntas debido a que no entiende el vocabulario del galeno, acción del médico que niega la legitimidad del otro como persona tal y como lo expone Skjervheim citado por Habermas (1999:27): "Podemos tratar las palabras que el otro profiere como sonidos; o si entendemos sus significados, podemos todavía tratarlas como hechos, registrando como un hecho lo que el otro dice; o podemos tratar lo que el otro dice como pretensión de conocimiento, en cuyo caso no sólo nos ocupamos de lo que el otro dice como un hecho de su biografía, sino como algo que puede ser verdadero o falso; en los dos primeros casos el otro es un objeto para mí, aunque por vías distintas, mientras que en el último el otro es un prójimo que me concierne como alguien que está en pie de igualdad conmigo, en tanto que ambos estamos implicados en nuestro mundo común...".

O bien, el médico puede tratar al otro (paciente-objeto) como fuente de datos, que simplemente comenta algo como hechos causales de su enfermedad; o lo puede "tomar en serio" al intentar comprender su subjetividad respecto al padecimiento de su enfermedad;  sólo podemos comprender al otro cuando lo asumimos radicalmente como otro y a la vez como sujeto. "Los médicos están pendientes de la droga y ya, hablan de que usted en qué trabaja, cosas de rutina que ellos tienen que preguntar, pero uno no se va a poner a botar corriente, no es que se siente uno a charlar con ellos porque no tienen tiempo". La comunicación establecida entre el paciente y el médico sólo se efectúa mientras se realiza cualquier procedimiento, los temas tratados sólo se ciñen a cosas de rutina, además los pacientes justifican dicha acción diciendo que el médico, en su afán, dispone de instantes, la comunicación por tanto no puede ser trascendente, ni llegar a procesos intersubjetivos de encuentro significativo. Cuando se toma al otro en serio, cuando se le escucha con atención y cuando son dos los que hablan; la comunicación con significado empieza a emerger, en tanto, son dos los que dialogan y dos son los que se aprehenden en el mágico mundo de la intersubjetividad comunicativa en torno a una acción y un saber de una enfermedad que debe ser atendida y tratada por los dos y no por el conocimiento experticio de uno de ellos.

PERCEPCIÓN COMUNICATIVA HACIA LA ENFERMERA. La enfermera es otra persona que participa en el proceso salud - enfermedad del paciente, aunque lo hace de una manera más indirecta, ya que por su función administrativa es poco el contacto que tiene con él; esto se debe principalmente a las acciones de coordinación y dirección del servicio y no al cuidado directo del paciente.

En tal sentido, la relación de confianza entre la enfermera jefe y el paciente se codificó en el estudio como "neutra"; es decir, el paciente no tiene ni desconfianza, ni confianza en ella. Sin embargo, toda percepción manifiesta un significado al otro, lo que podría calificarse como improcedente la palabra neutra; pero respecto a la confianza, los pacientes no exponen argumentos de relación dialógica con la enfermera a partir de encuentros permanentes de interacción significativa, pero tampoco la consideran como alguien en quien no se puede confiar, sencillamente, existe poca relación comunicativa entre los dos.  "De pronto las enfermeras vienen a la reunión con los doctores y están ahí en reunión y conversando con ellos, pero no, las muchachas (auxiliares de enfermería) son las que vienen y siempre están para adentro y para afuera. Las enfermeras entran cuando entran los doctores a conversar una cosa y la otra, pero no conversan con nosotros".

La enfermera no realiza procedimientos ni cuidados directos al paciente con la frecuencia que sí lo harían las auxiliares de enfermería, por cuanto ésta no es una de sus funciones; sí lo es (según el paciente) la función de las muchachas (auxiliares de enfermería); razón por la cual, los pacientes perciben que la enfermera sólo participa de las rondas médicas y la entrega de turno. "Ellas son como más serias, ellas casi no le conversan a uno y son más serias que los doctores. Ella, a veces viene, mira la historia clínica y se va". Pese a que la función de la enfermera es importante en la buena función del servicio, se podría pensar que dentro de sus ocupaciones, así sean mínimas, sea el tener la posibilidad de realizar algunas labores de acompañamiento en atención de escucha al paciente. Desde esta perspectiva, Martos (1999:52) considera que "el usuario demanda a la enfermera atención y una respuesta ante el problema que siente, pero además presenta otras necesidades que a veces reclama y a veces no: información, protección ante un medio que le es ajeno, respuesta coordinada entre los distintos puntos del sistema y que se respete su posibilidad de elección en sus decisiones".

PERCEPCIÓN COMUNICATIVA HACIA LA AUXILIAR DE ENFERMERÍA. La auxiliar de enfermería es quien tiene la responsabilidad directa del cuidado del paciente, como bañarlo, administrarle medicamentos, tomar muestras para el laboratorio, además de estar atenta a otras necesidades del paciente de las que comúnmente no se habla; ya que esto último no hace parte de los discursos formales de la salud, en cuanto a funciones instrumentales, sino a una función más social, inclusive de relación de afecto en el reconocimiento del otro que, en términos de Habermas, es considerar a ese otro como alguien distinto a mí pero que a su vez, se parece a mí; permitiendo entonces, desde el cuidado que se ejerce al paciente, sentimientos que tocan con su intimidad, entendido lo íntimo como "lo más interior, lo más interno; se aplica más a lo sustancial y esencial de algo" (Grijalbo, 1996:1030).

Desde esta perspectiva comunicativa, se cruzan afinidades y diferencias, pues ese otro (paciente) "también puede tener la razón". Aquí el diálogo y la palabra no son meramente accesorios de comunicación y entendimiento, sino que son esenciales al encontrarse y ser en la palabra algo en común; razón tiene en este sentido Gadamer cuando considera que "somos diálogo y uno en la palabra", pues en medio del habla, el otro me aprehende y a la vez yo lo aprehendo a él. En los cuidados que brinda la auxiliar de enfermería al paciente, emerge el diálogo relacionado con su estancia en el hospital, su estado emocional de no ser visitado por sus familiares, su percepción frente al dolor en un tratamiento, el secreto de mostrar su desnudez en los baños matutinos, y otra serie de percepciones relacionadas con su estancia en el hospital. Relación de afecto y complicidad que no se establece con el médico. "Ellas son muy formales porque ellas llegan, le conversan a uno, le componen la cama, la cobija, ellas lo bañan a uno, lo peinan, ellas lo organizan a uno, lo acuestan, lo cobijan, le dan las pastas, las inyecciones, le sacan sangre, de manera pues que entonces para qué más... Ellas le hacen el baño a uno, lo tratan a uno muy bien y eso es con uno como un niño chiquito; ellas me dicen, 'vea usted, se va a bañar aquí, quítese la ropita y no le de pena que usted es que es boba', y a uno siempre le da pena, pero uno tiene que perder la vergüenza como dice el cuento, porque ya no hay más que hacer."

Se percibe entonces, que la auxiliar de enfermería no realiza sus labores exentas del diálogo, sino que en medio de actividades de procedimiento, establece un estado de confianza que trasciende lo físico y toca la intimidad, pues es una intimidad de encuentro y reconocimiento, donde los dos (paciente y auxiliar de enfermería) empiezan a tener un sentido entre sí. "Ellas son más formales, porque como ellas se mantienen, la una entra, la otra sale, la una da una pasta, la una, una cosa, la otra sangre, y entonces ya ellas le conversan a uno, porque cada rato entrando donde uno, ya conociéndolo y todo, entonces ya uno ya les va tomando confianza (...) Uno tiene más confianza con la enfermera que con el médico o una enfermera (se refiera a la jefe de enfermería) porque ellas vienen más donde uno, y los doctores no es sino una vez al día o dos, y ellas sí es a cada momento, por ahí hasta media noche" (paciente del servicio).

La auxiliar de enfermería, en medio de un continuo  trasegar por el pasillo y habitación del paciente, empieza a gestar con él (paciente) una mirada que connota un sentido diferencial a la sola acción instrumental que lleva una labor; se comienza a gestar esa mirada que, en lo extraño se torna familiar con el transcurrir de los días. Ellas (como las designa el paciente), no son los doctores investidos de autoridad; ellas son las "muchachas" que cumplen en lo  oculto de la mirada y el gesto, una función que va más allá de la instrumentalidad. Ellas, son las que conversan mientras sacan sangre o administran medicamentos; ellas son las que se ganan la confianza de alguien que necesita depositarla al sentirse vulnerado física y emocionalmente.

La auxiliar de enfermería por tanto, se acerca más a esa acción comunicativa que lleva implícita una información y conocimiento dado por la experiencia, cargada de tradición e historia cotidiana; de una acción que no es sistemática, ni reglada, ni controlada, sino de un conocimiento compartido en el común de la vida, "información producto de un conocimiento que hace parte de mi actuación frente a los otros... conocimiento cotidiano que en ocasiones no necesita del pensar, sino que aparece manifiesto en la palabra viva que expresa lo que se siente y lo que se vive" (Jaramillo, 2002). Es un conocimiento comunicacional que me permite representarme y representar a los demás; que es parte de mi ciclo y espacio vital y a la vez  nuestro; es esa confianza que no espera el regaño porque desde antes, ella (la confianza) ha hecho su aparición.

Como conclusión, se puede inferir que la enfermería exige una preparación no sólo técnico -científica de tipo instrumental, sino también humana, entendida ésta última como la actitud del profesional puesta en el sujeto, en el pleno desarrollo y bienestar de lo que es como persona. No se trata de visualizar al paciente desde una mirada anatómico - funcional, sino social, espiritual; es decir, desde el desarrollo de lo humano. Legitimarlo como sujeto de derechos (de bienestar y desarrollo) y no como usuarios (target) de un servicio asistencial. De lo que se trata entonces es de promover en los pacientes,  muy a pesar de su enfermedad, "la puesta en marcha de sus capacidades humanas" (Rey, 2002).

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