ORIGINALES
| Envejecimiento y Hospitalización Domiciliaria Rosângela Minardi Mitre Cotta1,2, José Sette Cotta Filho2,3,
| ||
| 1Departamento de Nutrição e Saúde, Universidade Federal de Viçosa, Brasil CORRESPONDENCIA: NOTA: Manuscrito recibido el 27.11.2003 Index Enferm (Gran) 2004; 47:16-20 | Resumen Abstract ]]>
Objetivo: Analizar las características de la población diana de hospitalización domiciliaria (HD), su estructura y competencia. Método: Estudio descriptivo retrospectivo. Resultados: El 78,8% de los pacientes son mayores de 65 años. Los procesos crónicos representan el 46,9%. Para los grupos de causas patológicas, el 52,1% se incluyen en la categoría de otras pluripatologías, seguido de los tumores y neoplasias (28%) y las enfermedades del aparato circulatorio (18,8%). La principal puerta de entrada en HD fue la UMCE (53,0%) y el principal destino de los pacientes fue la atención primaria (62,0%). Discusión: Los ancianos con plurupatologias crónicas o terminales tienen en la HD una estrategia eficiente, ya que son pacientes que por su complejidad pueden superar las posibilidades de tratamiento en atención primaria. Se concluye que hay un problema de comunicación entre la atención primaria y el hospital, que obviamente se proyecta hacia los pacientes y hacia la calidad y efectividad de la asistencia sanitaria. AGEING AND HOSPITAL HOME CARE Objective: This study aimed to analyze the characteristics of a Hospital Home Care target population, its structure and competence. |
]]> Introducción
Hoy por hoy, vivimos en un período de reordenación de los recursos sanitarios dirigidos a la población, que tiene como común denominador mejorar la calidad de la atención a los ciudadanos a la vez que intenta controlar el gasto sanitario1-3. Así, el siglo XXI empieza con una inevitable reorganización de los servicios y actividades asistenciales con un cambio simultáneo en la orientación de la práctica clínica de los profesionales. En ese sentido, los servicios sanitarios pasan a basar su gestión y planificación en el apoyo y facilitación del continuo asistencial del paciente y del tratamiento a través de la incorporación de por lo menos dos puntos esenciales4.
Por un lado, destaca el necesario establecimiento de alianzas estratégicas (interprofesionales, intraservicios y interinstitucionales)5-7, que además de constituirse en requerimiento esencial para la consecución de una sanidad efectiva y de calidad, es de fundamental importancia para el incremento de la integración entre los niveles asistenciales (hospital y atención primaria). Por otro lado, se pone en relieve la necesidad del establecimiento de diseños conjuntos de protocolos o guías de actuación entre los dos niveles, funcionando como un verdadero sistema de apoyo que aporte información, formación y consulta al profesional y que contribuya al establecimiento de una cultura de corresponsabilización en las decisiones sobre el tratamiento del paciente8-10. Estas medidas son esencialmente útiles por posibilitar la mejoría de la calidad y efectividad de los procesos asistenciales implementando los enfoques integrales del paciente, disminuyendo las posibilidades de errores por cambios inadecuados de tratamientos, y evitando conflictos interprofesionales o daños por repeticiones innecesarias de pruebas y exploraciones11,12.
Los servicios de salud se enfrentan continuamente a retos que son derivados de varios factores como el incremento del gasto sanitario y demanda de hospitalización, los cambios socio-demográficos y en los padrones de morbilidad (determinados por el progresivo envejecimiento de la población con el consecutivo cambio del tipo de enfermedades que se hacen más crónicas)13,14.Todos estos fenómenos están estimulando la creciente incorporación de nuevas formas de atención especializada más allá del esquema tradicional de hospitalización clásica15,16. Entre éstas, se destacan las unidades de hospitalización domiciliaria (HD), consideradas como un paso más hacia la atención integral al enfermo en muchas patologías y en diferentes momentos de la enfermedad17,18.
Básicamente son dos los objetivos principales que se atribuye a la HD. Por un lado, desde el punto de vista de la efectividad, mejora la atención a los pacientes (se le ha atribuido ventajas como una mayor satisfacción, participación y responsabilización del paciente y familiar sobre el tratamiento, humanización de la asistencia y la disminución de algunas complicaciones y efectos yatrogénicos). Por otro, desde el punto de vista de los costes, asegura una más eficiente utilización de los recursos (al evitar las estancias hospitalarias caras y largas y al estimular el compartir de responsabilidades entre profesionales de diferentes niveles)19-21.
En síntesis, se trata de una alternativa asistencial que apoya la asistencia ambulatoria y favorece la transferencia del paciente desde el hospital hacia su entorno familiar, considerado como el mejor lugar terapéutico22,23. En ese sentido, el análisis de las características de la población susceptible de recibir atención domiciliaria9,24, es importante para poder planificar las actividades sanitarias y plantear programas y criterios de actuaciones oportunos, así como, detectar las posibilidades de mejora de la continuidad asistencial en salud24.
Este estudio tiene como objetivo definir y analizar las características de la población diana de la HD a la vez que se analiza la estructura y competencias del servicio ofrecido, y de forma complementaria, discutir sobre el papel que juega la HD en la reorganización del sistema sanitario en cuanto modelo (en potencial) de atención compartida y posible mecanismo facilitador de la integración entre niveles.
Metodología
El diseño utilizado fue el estudio descriptivo retrospectivo25. La población de referencia está constituida por todos los pacientes atendidos en la Unidad de Hospitalización Domiciliaria del Hospital Universitario Dr. Peset (hospital de referencia para la población del área de salud nº 9 de la Comunidad Valenciana)26,27, en el período de abril a diciembre de 1999, donde se han generado 799 ingresos. Las variables del estudio que se determinaron están divididas en cuanto al tipo de pacientes atendidos/variables clínicas (sexo, edad, enfermedad de base y diagnósticos secundarios) y variables relacionadas con la estructura y competencias del servicio (puerta de entrada en HD, días de estancia, carga de trabajo y destino del paciente pos alta). Para el análisis de las variables relacionadas con la edad se analizaron datos de 790 pacientes (un 1,1% de los pacientes no se analiza, ya que el dato no está claro).Se realizó un estudio descriptivo de las variables analizadas, utilizando medidas de distribución, media y desviación estándar (DE) en las variables cuantitativas y frecuencia absoluta y relativa (porcentajes) en las variables cualitativas. Las proporciones se compararon con la prueba de la X2, se consideraron significativas las diferencias con un valor de p < 0,05. El análisis estadístico se realizó mediante el programa informático SPSS Versión 8.0.
Resultados
]]> Características de los pacientes/variables clínicas. En cuanto la distribución por sexo, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas, el 50,7% eran mujeres y el 49,3% eran varones (p = 0,0486). En la tabla 1 se presenta la distribución por grupos de edad y sexo. La media de edad en mujeres fue de 75 años (DE: 13,4) y en varones de 70 años (DE: 15,3).
La distribución de frecuencias en las patologías de base por grupos patológicos y por grupos de causas (diagnósticos) se reflejan en las tablas 2 y 3.
Los procesos agudos representan un 28,3% del total de diagnósticos, de éstos un 11,9% son varones y un 16,4% son mujeres, donde la media de edad en mujeres es de 77 años (DE:14,1) y en varones de 75 años (DE: 12,9) (tabla 3). Los procesos crónicos representan un 46,9% de los procesos atendidos, donde un 24,5% son varones y un 22,4% son mujeres. La media de edad en mujeres fue de 76 años (DE:12,8) y en varones de 73 años (DE:10,2).
Un 24.8% de los pacientes se incluyen en la categoría de otros/cuidados paliativos, donde un 12,9% son varones y un 11,9% son mujeres, la media de edad en mujeres es de 75 años (DE:14,0) y en varones de 61 años (DE:20,7%).
En la tabla 3, quedan reflejados los grupos de causas patológicas (CIE-9), destacándose aquellas incluidas en otras/pluripatologías con un 52,1%, cuya media de edad para ambos los sexos es de 70 años (DE: 16,2).
Del total de pacientes, el 66.6% (526) presentaron un diagnóstico secundario, de éstos el 47,3% son varones y el 52,7% son mujeres, donde la media de edad en mujeres fue de 77 años (DE: 11,2) y en varones de 75 años (DE: 10,6). En la tabla 4 se presentan las patologías secundarias por grandes grupos de causas (CIE-9).
En cuanto a carga de trabajo, la media de visitas realizadas por el personal de enfermería fue de 7.0 visitas para mujeres (DE: 12,8), y 6.0 para varones (DE: 7,1). Por otro lado, la media de visitas para el personal médico fue de 4.8 visitas para las mujeres (DE: 8,1) y de 4.2 para los varones (DE: 3,9).
La puerta de entrada en HD, se muestra en la figura 1. La principal puerta de entrada fue la UMCE [53,0% del total y media de edad de (DE: 11,4)].
Para la variable de destino de los pacientes como está reflejado en la figura 2, la mayor parte de los pacientes, un 62,0%, son remetidos a la atención primaria después de dados el alta.
Discusión
Nuestro trabajo confirma que en la actualidad, tanto el incremento del gasto sanitario, como los cambios demográficos28,29 y en los padrones de morbilidad11,16,30, estimulan la difusión de las alternativas a la atención sanitaria tradicional, y entre ellas se destaca la HD. De los resultados reseñados en este estudio, se destaca la importancia de la HD en áreas como la estudiada aquí, donde el envejecimiento es muy importante30-32, y constituye un factor sociodemográfico fundamental, influyendo en la locación de los recursos sanitarios y sociales, ya que diversos estudios han señalado que los individuos ancianos, por su importante morbilidad es el que utiliza en mayor medida los recursos sanitarios33-35.
El perfil de los pacientes incluidos en nuestro estudio se caracteriza por ser básicamente ancianos, con media de edad en mujeres de 75 años y en varones de 70 años, con gran frecuencia de pluripatologías crónicas, subsidiarios de sufrir múltiples agudizaciones, y una gran parte necesitan de cuidados paliativos. Es decir, son pacientes que se caracterizan por presentar síndromes geriátricos u otros problemas clínicos, similar a los descritos en otros estudios4,13,36,37, y que por su complejidad pueden superar las posibilidades de tratamiento a nivel primario de salud.
La presencia de pluripatología es un hallazgo constante en estudios del ámbito de programas de HD19,38,39. Los pacientes con tumores y neoplasias y enfermedades del aparato circulatorio, constituyen en nuestra serie los principales grupos de patologías en HD al igual que sucede en otras series9,17,40. Hemos hallado en nuestro estudio que un 66,6% de los pacientes presentan pluripatologías, es decir, además del diagnóstico de base, presentan uno o más diagnósticos asociados.
]]> En la literatura científica revisada no se han encontrado diferencias significativas entre la duración de la estancia en hospitalización convencional y hospitalización domiciliaria21,27,36. Sin embargo, en nuestro estudio, cuando se asocia al número de visitas realizadas por el equipo, dado las características y el perfil de morbilidad de los pacientes, puede interpretarse como un uso eficiente de los recursos disponibles, en función de los estilos de prácticas propias de la HD. Es decir, la mayor interacción del paciente, familia y profesionales y la importancia de la educación sanitaria y corresponsabilización en el tratamiento, hace con que se observe una menor necesidad de cuidados básicos y técnicos en el domicilio que el esperado, y una mayor necesidad de comunicación25,40.El análisis de las variables puerta de entrada y destino de los pacientes en HD, muestran aspectos interesantes en cuanto a la reorganización de la asistencia sanitaria para pacientes con características demográficas y sanitarias como las descriptas en este estudio.
En cuanto a la puerta de entrada en HD, nos encontramos ante un sistema que se ha organizado desde el propio hospital, para la derivación de los pacientes al servicio de HD. Se observa que un 79,0% del total de pacientes proceden de servicios pertenecientes a la atención hospitalaria. Estos datos indican que la atención primaria tiene una participación poco significativa en la derivación de los pacientes al servicio de HD.
En relación a la variable de destino de los pacientes tras el alta en HD conviene señalar que un número significativo de los pacientes son remitidos a la atención primaria (62%). Dada la gravedad del cuadro clínico de la población diana y considerando que el 13% fallecen durante el tratamiento en HD, los bajos índices de reingreso hospitalarios, sugieren una buena calidad de los cuidados e indican que la HD en cuanto alternativa de hospitalización es un recurso eficaz.
Sin embargo, el análisis conjunto de los resultados acerca de las variables puerta de entrada y destino de los pacientes, ofrecen resultados aparentemente contradictorios. Es decir, si por un lado el principal destino de los pacientes tras el alta en HD son los servicios de atención primaria, por otro, ésta no tiene una participación significativa en la derivación del paciente al servicio de HD. Parece lógico pensar que hay un problema de comunicación entre los dos niveles sanitarios, que obviamente proyecta hacia los pacientes y la calidad y efectividad de la asistencia sanitaria prestada7,23. Nos encontramos ante un sistema que en teoría debería ser un sistema coordinado y integrado, en el que la atención primaria debería ser la puerta de entrada, pero que en la práctica dista mucho de ser alcanzada.
Con esta argumentación, intentamos destacar la importancia de que todos los agentes del sistema sanitario busquen espacios de convergencia y complementariedad implementando una atención sanitaria compartida5-7. Es justo ahí que se inscribe la atención domiciliaria y en especial la HD, en cuanto alternativa asistencial que permite el establecimiento de puentes y labores compartidos, impulsando la permeabilidad de las barreras físicas entre la atención primaria y el hospital. Todo esto conduciría al establecimiento de una nueva filosofía asistencial, basada en una responsabilidad compartida entre las diferentes instituciones y profesionales del sistema sanitario, teniendo como referencia principal las necesidades del paciente32,39.
En síntesis, los servicios de atención domiciliaria serían la clave para alcanzar la necesaria integración operativa entre niveles32,40, resultando en una mayor racionalización de los costes sanitarios, una utilización más correcta de los servicios hospitalarios y una mejor preparación conjunta del ingreso y el alta, culminando en una mayor calidad de la asistencia sanitaria y una mayor satisfacción del usuario. Es decir, se crearían nexos de unión entre los distintos niveles sanitarios, que de forma progresiva convertirían la integración y coordinación en una realidad.
Por último, cabe poner de relieve la discusión sobre la competencia de la atención domiciliaria (atención primaria vs hospital) planteada en diferentes estudios9,32,34,40. Para grupos de población adulta o anciana con pluripatologías crónicas o terminales la HD encuentra todo su significado y ha demostrado ser una herramienta eficiente7,17,18.
No obstante, el desarrollo de la HD no debería llevarse a cabo de forma ajena a la atención primaria constituyendo una red paralela de servicios. La atención primaria ha de tener una participación activa en los servicios de atención domiciliaria, compartiendo responsabilidad y actividades y estableciendo un marco administrativo adecuado para la atención y el seguimiento del tratamiento de estos pacientes, dado que son pacientes que requieren una atención continuada, y unos planteamientos de detección y seguimiento sistemáticos en un proceso de planificación conjunta de cuidados. El éxito o fracaso de la asistencia domiciliaria para pacientes con perfil como los de nuestro estudio, será determinado en gran parte por la capacidad de coordinación e integración del equipo de especialistas del hospital con la atención primaria, haciendo posible una asistencia continua y eficaz.
Bibliografía
]]>1. Gallardo AM, Matas FA, Ruipérez DG. Escenarios de reforma y desarrollo del sistema de salud. Todo Hospital 1998; 93 (98): 11-15. [ Links ]
2. Jones J, Wilson A, Parker H, Wynn A, Jagger C, Spiers N, Parker G. Economic evaluation of hospital at home versus hospital care: cost minimisation analysis of data from randomised controlled trial. BMJ 1999; 319: 1547-1550. [ Links ]
3. Hardy B, Mur-Veemanu I, Steenberger M, Wistow G. Inter-agency services in England and the Netherlands: a comparative study of integrated care development and delivery. Health Policy 1999; 48: 87-105. [ Links ]
4. Naylor MD, Brooten D, Campbell R, Jacobsen BS, Mezey MD, Pauly MV et al. Comprehensive discharge planning and home follow-up of hospitalized elders. A randomized clinical trial. JAMA 1999; 281: 613-620. [ Links ]
5. Orton V. Shared care. Lancet 1994; 1:413-1.414. [ Links ]
]]>6. Pritchard P, Huges J. Shard care. The future impertive? Londres: Royal Society of Medicine Press, 1995. [ Links ]
7. Van der Linder BA. Transmural care: factos and future: En: Schrijvers AJP, editor. Health and health care in the Netherlands. Utrecht: De Tijdstroom, 1997; 276-388. [ Links ]
8. Shepped S, Ilife S. Effectiveness of hospital at home compared to in-patient hospital care. En: Bero L, Grilli R, Grimshaw J, Osman A, eds. Collaboration on effective professional practice module of the Cochrane Database of Systematic Reviews. The Cochrane Collabotation Issue 1. Oxford: Updated Sofware, 1998. [ Links ]
9. Steiner A, Walsh B, Pickering RM, Wiles R, Ward J, Brooking JL, et al. Therapeutic nursing or unblocking beds? A randomised controlled trial of a post-acure intermediate care unit. Commentary: Problems with randomised consent. Authors´reply. British Medical Journal 2001; 453-460. [ Links ]
10. Stessman J, Hammerman-Rozenberg R, Cohen A. Home hospitalization in the spectrum of comunity geriatric care. Disabil Rehabil 1997; 19 (4):134-41. [ Links ]
]]>11. U.S. Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services, 2nd. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. [ Links ]
12. Llife S. Hospital at home: from red to amber? Br Med J 1998; 316:1761-1762. [ Links ]
13. Lltle P, Everitt H, Williamson J, Warner G, Moore M, Gould C, et al. Preferences of patients for patient centred approach to consultation in primary care: observational study. British Medical Journal 2001; 322 (7284): 468-472. [ Links ]
14. Damborenea, MDG (coord). Hospitalización a domicilio. España: Hoechst Marion Roussel; 1998. [ Links ]
15. Jové N, Bugés J, Dorado MJ, Fernández MA, Rodríguez E. Hospitalización a domicilio. Atención Primaria 1999; 57 (1320): 35-41. [ Links ]
]]>16. Lofaso V. The doctor-patient relationship in home. Clin Geriatr Med 2000; 16 (1): 83-94. [ Links ]
17. Fuente DOF, Ridao M, Peiró S, Marchan C. Hospitalización a domicilio y hospitalización convencional. Una evaluación económica. Med Clin (Barc) 1997; 109: 207-211. [ Links ]
18. Aranaz JM, Bill JA. Gestión sanitaria: acerca de la coordinación entre niveles asistenciales. Med Clin 1996; 106: 182-184. [ Links ]
19. Bernabei R, Landi F, Gambassi G, Sgaradi A, Zuccala G, Mor V et al. Randomized trial of impact of model of integrated management for older people living in the community. Br Med J 1998; 316: 1348-1351. [ Links ]
20. Boling PA . The evalue of targeted case management during transition care. JAMA 1999; 281: 656-657. [ Links ]
]]>21. Coleman B. European models of log-term care in the home and community. Int J Health Serv 1995; 25: 455-474. [ Links ]
22. Stewart S, Marley JE, Horowitz JD. Effects of a multidisciplinary, home-based intervention on unplanned readmissions and survival among patients with chronic congestive heart failure: a randomised controlled study. The Lancet 1999; 354 (25): 1077-83. [ Links ]
23. Cline C M, Israelson B Y, Willenheimer R B, Broms K, Erhardt LR. A cost effective management programme for heart failure reduces hospitalisation. Heart 1998; 80: 442-46. [ Links ]
24. Pallas JMA, Villa JJ. Métodos de investigación aplicados a la atención primaria de salud. Madrid: Mosby/Doyma: 1995. [ Links ]
25. Hulley SB, Cumminges SR. Diseño de la investigación clínica - un enfoque epidemiológico. Madrid, Harcourt Brace Publish International. 1997. [ Links ]
]]>26. Hospital Universitari "Dr. Peset"- Centre d´especialitats "Monteolivete". Valencia. Memòria any 1997. (série online) 2001 (cited 2001 mar. 17); (461 screens). Available From: www.san.gva.es/memorias.htm. [ Links ]
27. Área de Salud Nº 9. Atención Primaria. Valencia. Memòria any 1996. (série online) 2001 (cited 2001 mar.15); (106 screens). Available From www.san.gva.es/memorias.htm [ Links ]
28. Minardi Cotta RM, Morales MSV, Llopis AG, Fos CS, Ramon E, Dias RJA. La atención domiciliaria como eje de la integración y coordinación de la asistencia sanitaria. European Journal of Clinical Pharmacy 2001; 3(2): 140-147. [ Links ]
29. García González G, Cueto-Felgueroso J, Garcia CA, Menéndez AG. La hospitalización a domicilio: una alternativa a la hospitalización convencional. Medicina integral 1995; 25 (4):151-155. [ Links ]
30. Davies TM. Future challenges for the general practitioner: hospital at home. En: The Royal College of General Practitioners Member´s Reference Book. Londres: Campden Pub., 1997. [ Links ]
31. Fried TR, Van Doorn C, O´Leary JR, Tinetti ME, Drickamer MA. Older Persons` preferences for home vs hospital care in the treatment of acute illness. Arch Intern Med 2000; 160: 1501-1506. [ Links ]
32. Jordhoy MS, Fayers P, Saltness T, Ahener-Elmqvist M, Jannert M, Kaasa S. A palliative-care intervention and death at home: a cluster randomised trial. The Lancet 2000; 356: 888-93. [ Links ]
33. Hadley J, Rabin D, Epsteur A, Stein S, rimes C. Posthospitalization home health care use and changes in functional status in a medicare population. Medical Care 2000; 38 (5): 494-507. [ Links ]
34. González-Cobos CL, Villalba M, Castaños JG, Pinilla B, Muiño A. Perfil de la asistencia en urgencias entre mayores y menores de 65 años. Rev Esp Geriatr Gerontol; 1995; 30 (6): 355-359. [ Links ]
35. Instituto Nacional de Estadística. Proyección de la población española para el período 1980-2010. Tomo para el conjunto nacional. Madrid: INE, 1987. [ Links ]
36. EUROTAT, Statistiques demographiques 1995; Luxembourg: Office des publications officelles des communates européennes; 1995. [ Links ]
37. Burton L C, Leff B, Harper M, Ghoshtagore I, Steinwachs DA, Greenough WB, et al. Acceptability to patients of a home hospital. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 605-609. [ Links ]
38. Litvak J. El envejecimiento de la población: un desafío que va más allá del año 2000. Bol. Oficina Sanit. Panam 1999; 109: 1-5. [ Links ]
39. Jones J, Wilson A, Parker H, Wynn A, Jagger C, Spiers N, et al. Economic evaluation of hospital at home versus hospital care: cost minimisation analysis of data from randomised controlled trial. BMJ 1999; 319: 1547-1550. [ Links ]
40. Colm D, Moreno I, Merino R. Estancia media hospitalaria desde el hospital social: atención domiciliaria desde el hospital como estrategia. Enfermería Clínica 1995; 5: (1): 11-18. [ Links ]
]]>