¿Para que se administran las escalas, cuestionarios, tests e índices?
SERGIO R. LÓPEZ ALONSO1Y JOSÉ MIGUEL MORALES ASENCIO2 1Ldo. Enfermería. Doctorando en Salud Pública. Dirección Regional de Desarrollo e Innovación en Cuidados. Dirección General de Asistencia Sanitaria. Servicio Andaluz de Salud, Sevilla, España 2Titulado Superior en Enfermería. Ldo. en Antropología. Doctorando en Economía de la Salud. ]]>
Profesor Asociado de la Escuela Andaluza de Salud Pública. Responsable de la Unidad de Efectividad e Investigación. Distrito Sanitario Málaga. Servicio Andaluz de Salud, Málaga, España sergiolopezalonso@yahoo.com
Las razones que impulsan al uso clínico de escalas, cuestionarios, tests, e índices pueden ser diversas, como son la ayuda al diagnóstico, el apoyo al umbral de tratamiento, la comunicación con otros profesionales, y el establecimiento de un referente poblacional.
El afán cuantitativista que ha gobernado en las disciplinas sanitarias durante muchos años, ha convertido la medición clínica en una actividad omnipresente en la práctica sanitaria y en la investigación. Bajo este enfoque, la legitimidad del dato numérico queda avalada por el mundo físico y objetivable del que procede: tensión arterial, volumen de eyección cardiaca, índice de masa corporal. Sin embargo la atención sanitaria, en su aspiración por dar respuesta desde una creciente multidisciplinariedad a las complejas dimensiones humanas, ha obligado a explorar "afirmaciones numéricas" relacionadas con cuánto de un atributo hay presente en una persona. Ej.: apoyo social percibido o calidad de vida de una persona.1 Este tipo de atributo es lo que se conoce como constructo en su estudio métrico, es decir, un concepto hipotético cuya existencia nunca podrá ser totalmente confirmada.1
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Es preciso mencionar que pacientes y profesionales utilizan constantemente escalas para comunicarse entre sí, tales como "me duele mucho la cabeza" o "he perdido un poco de peso". No obstante, estas medidas deben ser consideradas como un proceso de evaluación y juicio personal.2 Por su parte, una escala de medida debe adecuarse a una serie de axiomas de medición (modelo) que explique la bondad de la relación entre sus variables y, a ser posible, el ajuste de los datos a las predicciones del modelo.1 Así, una escala de riesgo de úlceras por presión debe estar compuesta de variables relacionadas entre sí en base al modelo establecido (ej. humedad, movilidad.) y que su puntuación sea capaz de predecir la aparición o no de úlceras por presión.
Estas propiedades métricas son precisamente las que diferencian a un juicio personal de una escala de medida. Ahora bien, dependiendo de la disciplina estas propiedades se estudiarán dentro del campo de la psicometría, econometría, antropometría o, en su caso, clinimetría, tal y como fue denominada por primera vez a la medida de los fenómenos clínicos por Alvan R Feinstein2
En el proceso de construcción clinimétrica, las propiedades fundamentales que se le exigen a una escala de medida son la validez y la fiabilidad, o lo que es lo mismo, la estandarización del contenido y la estandarización como escala de medir, respectivamente.2 La validez denota la utilidad científica de la escala, en qué medida se ajusta lo medido a lo que se pretende medir.3 Por su parte, la fiabilidad indica la utilidad científica de la escala como instrumento que demuestra su precisión a la hora de medir, poniendo a prueba su reproducibilidad en posteriores medidas o por distintos observadores.3
Tras un largo y complejo proceso científico de elaboración de una escala clínica, cuya exposición excede del contenido del presente texto, se pone a disposición del profesional sanitario. Siendo éste último el que decide su uso en función a una utilidad percibida, entre las que se encuentran de forma complementaria:
Ayuda al diagnóstico. El diagnóstico clínico no queda determinado por la prueba, sino que advierte del riesgo de padecer el problema, siendo el profesional el que confirma o no su presencia, junto a otros datos clínicos valorados. Es de suma importancia conocer las capacidades de los métodos diagnósticos y pronósticos empleados para la correcta interpretación de los resultados. Para ello son fundamentales la sensibilidad y especificidad de una escala a la vez que la prevalencia esperada del problema en la población sujeta a estudio. No se debe olvidar que el criterio profesional es siempre necesario para tomar una decisión clínica, y que no sea la escala la que decida por el profesional.
Como nota aclaratoria deben definirse los conceptos de sensibilidad y especificidad. Así, la sensibilidad responde a la proporción de casos (personas con un problema de salud) en los que la prueba (escala) da positivo, es decir, indica la capacidad de la escala para detectar casos. En cambio la especificidad es la proporción de no-casos en los que el resultado de la prueba (escala) es negativo, o lo que es lo mismo, indica la capacidad para detectar no-casos. 4
Apoyo al umbral de tratamiento. Si el fin último de la administración de una escala es determinar una actitud terapéutica, será necesario definir de antemano un umbral de tratamiento, es decir, una probabilidad de padecer el problema de salud previa a la administración de la escala a partir de la cuál se decidirá tratar al paciente. Esta probabilidad umbral depende del beneficio de tratar personas con el problema y del coste de tratar personas sin el problema.4 Si el beneficio de intervenir es alto y los costes son pequeños, el umbral de tratamiento será bajo como en la prevención de úlceras por presión, y viceversa. De nuevo, se hace patente el criterio profesional como elemento determinante en la toma de decisiones clínicas más allá del valor numérico obtenido tras la administración de una escala.
Comunicación con otros profesionales. El valor obtenido fruto de la administración de una escala permite una comunicación sintetizada y objetiva, evitando equívocos por parte del receptor. Esta utilidad es de gran aceptación para la comunicación entre niveles asistenciales. Debe mencionarse que el valor encontrado en una escala puede y debe ser matizado con información de interés, bien por no estar recogida en la escala o por su relevancia clínica.
Establecimiento de un referente poblacional. Al ser la escala un instrumento de medida cuyas propiedades clinimétricas son constituidas mediante un estudio con una población determinada, es lógico pensar que el valor de cada persona estudiada se sitúa respecto del valor del resto de la población.
-De este modo, un punto de corte establecido en la escala puede servir como criterio de distribución de recursos o bien de derivación a otro profesional. Entre los recursos mencionados se pueden destacar los colchones antiescaras o los andadores, y entre los profesionales a derivar se encuentran los psicólogos o rehabilitadores. En este punto es fundamental el papel del profesional a la hora de atenuar las imperfecciones e injusticias de todo criterio, cuyos matices externos escapan a su cobertura.
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-Otra utilidad importante se encuentra en la investigación clínica. Al encontrar valores objetivos cuantificables y con un referente poblacional, la escala se convierte en uno de los métodos de recogida de datos más utilizados en la investigación cuantitativa. De este modo, mediante una escala se pueden desarrollar investigaciones para describir atributos poblacionales, compararlos con otras poblaciones o con una misma población mediada por un intervalo de tiempo, e incluso valorar la efectividad de una determinada intervención. Las escalas de calidad de vida son el paradigma de este uso y han posibilitado expandir los estudios de efectividad desde el punto de vista de coste-utilidad, aunque aún persisten algunas lagunas por resolver desde el punto de vista de los modelos económicos utilitaristas.
Como limitación adicional a la extrapolación de instrumentos desarrollados en contextos ajenos donde se dan poblaciones con diferencias socioculturales, la adaptación transcultural al medio donde se pretende usar es un paso obligado y muchas veces menoscabado en los estudios de validación. Como resultado de esta negligencia es frecuente encontrar un perjuicio en la validez del contenido de la escala, y una variación en su sensibilidad y especificidad.
No debe perderse de vista que ninguna prueba es perfecta, y que cualquier puntuación observada en un cuestionario es la suma de una puntuación verdadera y un error aleatorio.1 El desconocimiento del error de medición de las pruebas indicadas puede poner en riesgo a la persona en estudio. El proceso de construcción clinimétrica puede, si está bien realizado, disminuir al mínimo este error. La evaluación crítica del instrumento y del estudio de validación aportará elementos de juicio suficientes como para determinar su aplicabilidad.
Finalmente, es preciso recordar que el uso indiscriminado de instrumentos clinimétricos nunca podrá suplir las imprescindibles habilidades en entrevista clínica y el conocimiento cualitativo de las respuestas humanas a la hora de emitir juicios. Es en sinergia con estas habilidades y conocimientos, como aumenta y se enriquece la deliberación clínica.
Bibliografía
1. Nunnally J, Bernstein I. Teoría Psicométrica. 3ª Edición. México: Mc Graw Hill, 1995. [ Links ]
2. Feinstein AR. Clinimetrics. New Haven: Yale University Press, 1987 [ Links ]
3. Streiner DL, Norman GR. Health measurement scales. A practical guide to their development and use. 3rd Edition. New York: Oxford University Press, 2003. [ Links ]
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4. Latour J. Análisis de decisiones. Quaderns 12. Valencia: Instituto Valenciano de Estudios en Salud Pública, 1997. [ Links ]
