INSTRUMENTOS

Introducción

Para racionalizar cualquier sistema de salud, se han de definir los objetivos, las estrategias y las responsabilidades sanitarias. Dos herramientas especiales son: mejorar los Sistemas de Información Sanitaria (SIS) y su manejo y la mayor implicación en ellos del personal sanitario. La OMS¹ define un Sistema de Información Sanitaria como una estructura para la recolección, el proceso, el análisis y la transmisión de la información necesaria para organizar y hacer funcionar los servicios sanitarios. En cualquier SIS, los datos correctamente cosechados son un reflejo de la realidad y la información que obtengamos es el resultado del tratamiento de estos datos, que precisamos para un propósito definido.²

El hipotético sistema de información que se presenta, se refiere a los Lesionados por Accidente de Tráfico (SISLET).³ La información de un SISLET puede proceder de múltiples fuentes y para la conexión por individuo, es conveniente un método que organice su gestión. El diseño de este sistema se basa en establecer unas premisas: la unidad geográfica, las necesidades de información y a quién irá dirigida, las bases de datos que necesitaremos crear, los datos que deberemos recoger, las fuentes a las que acudir, los soportes que nos serán más efectivos, los métodos de análisis estadístico y establecer el circuito que han de seguir los datos desde que se recogen hasta la difusión de los resultados. También es necesario tener en cuenta la evaluación del sistema, sin la cual no podremos valorar y calificar su funcionamiento.^4-9

Características de un SISLET. Los sistemas de información han evolucionado debido al aumento de la actividad y de la complejidad de los procesos de asistencia y de registro y a la universalización de las nuevas tecnologías. Un SISLET es un sistema de información que monitoriza datos sobre lesionados por accidente de tráfico de forma rutinaria, a partir de diferentes fuentes de información, las cuales unifica y relaciona para obtener toda la información posible de cada uno de los lesionados. Es un sistema dinámico que puede precisar ser modificado según los requerimientos de información y que por su misma estructura debe permitir modificaciones.

El carácter básico de un SISLET se debería poder definir con las siguientes cualidades:⁵

-Eficacia: Grado de beneficios obtenidos en condiciones ideales.

-Efectividad: Grado de los efectos beneficiosos conseguidos respecto a los esperados, en condiciones normales de aplicación.

-Eficiencia: Efectos o resultados alcanzados en relación al esfuerzo invertido en términos de dinero, recursos y tiempo.

-Fiabilidad o repetibilidad: Grado de precisión y estabilidad o consistencia en la similitud de los resultados obtenidos en medidas repetidas.

-Validez: Grado en que los resultados de una medida se corresponden con el estado real del fenómeno que se está estudiando.¹⁰

]]> -Confidencialidad: La ley de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD) veda el uso de datos personales a cualquiera que no sea uno de los investigadores, por lo tanto deben ser manejados con circunspección. La contravención de esta ley está penada judicialmente.

-Utilidad: La utilidad de un SISLET depende de que se puedan tomar las decisiones adecuadas, basándose en la información obtenida. Si hay errores en el proceso, se puede fallar en la estimación de la magnitud del problema y ello repercutirá en las intervenciones preventivas que se diseñen, magnificándolas (aumento inútil de los costes sanitarios) o minimizándolas (intervenciones que no alcanzan el mínimo para ser efectivas).

Objetivos de un SISLET

Una vez determinadas las prioridades por decisión de política sanitaria, se han de determinar los objetivos, que son las metas a las que se pretende llegar y que facilitan, a posteriori, la evaluación de lo conseguido. Los objetivos de un SISLET son monitorizar a la población para conocer las características del grupo que es susceptible de lesionarse por un accidente de tráfico (población de riesgo) y reconocer la esencia y la dimensión del problema, los factores que lo condicionan, las necesidades de recursos sanitarios y la evaluación de los recursos utilizables y su rendimiento. También debe ser un objetivo deseable la difusión de los resultados para que sea posible a los gestores de los servicios preventivos, desarrollar campañas dirigidas al grupo susceptible de lesionarse.

Medidas de un SISLET. Las medidas de cualquier sistema de información son las de frecuencia utilizadas en epidemiología, como el número de casos, las razones, las prevalencias o las tasas. Algunas de ellas se explican en el próximo apartado.

Indicadores. Los indicadores son las medidas utilizadas para conocer la frecuencia y las características de los accidentes de tráfico y sus víctimas. Permiten saber la magnitud del problema y efectuar predicciones. Los indicadores más importantes de un registro de lesionados de tráfico son:

-Indicadores de Mortalidad: La mortalidad mide las muertes en una población y tiempo determinados. Los indicadores son en números absolutos o en tasas, que son las dinámicas de un suceso en una población a lo largo del tiempo.

-Indicadores de Morbilidad: La morbilidad mide el número de personas que enferman (en nuestro hipotético caso, las personas que se lesionan) en una población y tiempo determinados. Los indicadores están en términos de prevalencia o de incidencia.

-Prevalencia: Representa el número de individuos que, en relación a la población total, sufren un lesión en un momento específico. Encarna la probabilidad de que un individuo sea un caso de lesión en un momento específico.

]]> -Incidencia: Expresa el volumen de casos nuevos que aparecen en un periodo determinado, así como la celeridad con la que lo hacen. Representa la probabilidad y la velocidad con la que los individuos de una población determinada sufrirán una lesión durante cierto período.¹¹

Características de las Fuentes de Información de un SISLET. La información que alimenta a un SISLET puede proceder de diferentes fuentes, pero no todas ellas detectan los mismos grupos de población ni son accesibles en la misma medida. En la figura 1 se presenta la pirámide del tipo de lesionados según los proporciona cada fuente, de mayor a menor proporción, es decir de la base a la cima de la pirámide:

-Los lesionados que no acuden a ningún servicio de salud, se reflejan sólo en las encuestas poblacionales de salud.

-Los lesionados tratados en los centros de Primaria, se pueden encontrar en los mismos registros de Primaria y en las Encuestas de Salud.

-Los que acuden a Urgencias se reflejan en los Registros: de Urgencias, del 061, de los Bomberos y los policiales.

-Los ingresados, a través del Registro de Altas Hospitalarias.

-Los lesionados que fallecen se pueden encontrar en los registros de: Urgencias, 061, Bomberos, Altas Hospitalarias, Policía, Instituto Anatómico Forense y Registro de Mortalidad.

-Finalmente, los que presentan discapacidades debido a las lesiones se pueden presentar en cualquiera de los grupos de lesionado, excepto naturalmente entre los que fallecen por el daño.

Premisas de las que debe partir un SIS, respecto a sus fuentes de información:

-Es útil, aunque no imprescindible, obtener los datos de filiación del lesionado de todas las fuentes de información para poder cruzar los registros. En caso de no disponer de datos identificadores, se pueden relacionar los registros de forma probabilística en función del número de variables iguales en cada registro en las diferentes fuentes de información: fechas de nacimiento, del accidente, de la muerte, etc. Habrá que tener en cuenta que el mismo lesionado puede aparecer en diversos registros.

-Los datos proporcionados deben limitarse a la zona geográfica, el período de tiempo en estudio y por causa de lesiones de tráfico, según los objetivos marcados.

-No se podrá validar ninguna de las fuentes de información por sí misma, sino contrastándolas entre ellas.^12,13

Fuentes de Datos. Se analizan las distintas fuentes de datos que podemos utilizar para nuestro sistema de información:

1. Registro de Mortalidad. Es el asiento o anotación de todas las defunciones debidas a las lesiones de tráfico. Se nutre a través de los Boletines Estadísticos de Defunción (BED), que dispone de la causa de la muerte codificada mediante los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). Se obtiene el número de defunciones, la fecha y la causa de la muerte. Utilidades: tiene una buena exhaustividad y validez de la causa de muerte. Permite la conexión con el Padrón de la ciudad (por tomo y página del registro de defunciones). Permite hacer estudios de letalidad. Limitaciones: carece de las circunstancias que rodearon el accidente de tráfico (AT). Desconoce el tiempo transcurrido entre el AT y el exitus y el lugar dónde ocurrió. Sólo codifica la causa básica de defunción.^7,14-19

2. Registro de Altas Hospitalarias. Es el asiento de los ingresos hospitalarios producidos por lesiones de tráfico. Se obtiene el tipo, la localización y la gravedad de las lesiones, las fechas de ingreso y alta, las discapacidades y el destino de alta de paciente (traslado, curación, exitus). Utilidades: es una fuente sanitaria muy importante para evaluar el impacto de las lesiones de tráfico sobre la salud de la población. Describe el uso de servicios sanitarios (hospitalización). Limitaciones: no detecta los lesionados que no precisan ingreso o que son trasladados fuera de la zona geográfica en estudio ni las muertes inmediatas al accidente de tráfico. Carece de las circunstancias y del lugar del AT.^20-25

3. Registro de Urgencias Hospitalarias. Es el asiento de las asistencias urgentes a los lesionados de tráfico en los servicios de urgencias hospitalarios. Informa de todos los lesionados que acuden a urgencias y facilita los diagnósticos principales de lesión y su gravedad. Puede facilitar el tipo de usuario (posición respecto al vehículo: conductor, pasajero o peatón), el destino del paciente (alta, ingreso, traslado, exitus...) y el tipo de vehículo (turismo, motocicleta, ciclomotor, camión, bus, bicicleta), tanto si es el utilizado por la víctima como si es el causante de las lesiones (lo cual distinguiremos mediante el dato de "posición respecto al vehículo"). Utilidades: describe la parrilla de lesiones y el uso de servicios sanitarios. Recoge la mayor parte de los lesionados de tráfico de una cierta importancia. Limitaciones: carece de los exitus de los ingresados y de las muertes "in situ". No informa las circunstancias ni del lugar del AT. Pueden existir diferencias de la exhaustividad de los registros entre los diversos hospitales. Sólo aparecen los lesionados que acuden a recibir tratamiento.

5. Registro de la Clínica Médico Forense. Es el asiento de todos los exámenes y pruebas médicas que recaen sobre personas vivas que, en nuestro caso, corresponden a valoraciones de daño corporal a consecuencia de accidentes de tráfico. Informa sobre las víctimas no mortales por AT que requieren intervención judicial, la evaluación médica y el seguimiento posterior. También de las discapacidades (cualquier limitación o pérdida en la facultad de realizar una actividad dentro de los límites considerados normales para una persona) o secuelas (discapacidad permanente). Si no son permanentes informa del tiempo necesario para la recuperación. Realizan pruebas periciales que incluyen valoración de lesiones, exámenes mentales (ingresos relacionados con tráfico, declaraciones de incapacidad, discapacidad y secuelas, evaluaciones de capacidad laboral en el contexto de la Ley, dictámenes sobre mala praxis médica. Utilidades: permite determinar la frecuencia y evolución de discapacidades y secuelas, describe las lesiones, consta el hospital que efectuó el tratamiento y la duración en días de las lesiones. Al hacer el seguimiento de los lesionados, permite los estudios de costes económicos de las lesiones de tráfico. Limitaciones: no hay datos sobre las circunstancias del AT. No recoge los lesionados más leves ni el lugar del AT.

6. Encuestas de Salud. Recoge las respuestas a preguntas sobre salud percibida y hábitos saludables. Se realiza a los sujetos que hay en la muestra preparada a la medida de cada encuesta (mujeres, jóvenes, lesionados, aleatoria de toda la población, etc). Si está correctamente diseñada se puede utilizar para estimar la prevalencia poblacional de las lesiones de tráfico. Constituyen el único instrumento capaz de hacernos conocer la salud sentida y percibida por el individuo y, además, son el medio más eficaz de obtener información acerca de las características socioeconómicas y estilo de vida, datos difíciles de obtener a través de los registros continuos. Por otro lado, permite recoger información acerca de las discapacidades de la población. Además, permitiría conocer las consecuencias de los problemas de salud relativos a las lesiones de tráfico con repercusión física y emocional sobre los individuos y sus familias, que los indicadores tradicionales de mortalidad y de morbilidad no proporcionan. Utilidades: recoge lesionados atendidos o no atendidos por el sistema sanitario. Informa de las discapacidades y de la utilización de servicios. Limitaciones: la validez de la información retrospectiva es discutible debido al sesgo de memoria y a la subjetividad en las respuestas. Generalmente se pregunta poco sobre lesiones de tráfico en el marco de las encuestas generales de salud.^27,28

7. Bomberos. Su registro engloba los lesionados de las colisiones en las que son requeridos, las más graves, en las que los heridos están atrapados en los vehículos deformados, en peligro de arder por salida del carburante o ya incendiados. Proporciona: tipo y gravedad de las lesiones, intervenciones sanitarias practicadas, pronóstico y lugar de traslado del lesionado y las muertes inmediatas. Utilidades: informes técnicos sanitarios de calidad con una buena descripción de las lesiones ya que acude personal sanitario especialmente preparado. Informa de las características de la vía y vehículo y el hospital de ingreso. Informa de las maniobras de la asistencia in situ y durante el transporte al centro sanitario. Limitaciones: su registro se limita a las muertes y lesiones más graves. Faltan la mayoría de los lesionados leves y las muertes aplazadas.

8. 061-Emergencias médicas. Es el registro de todo lesionado por tráfico que requiere sus servicios para asistencia in situ o para traslado a un centro sanitario. Atienden a lesionados de cualquier nivel de gravedad, acudiendo diferentes tipos de personal sanitario según la gravedad del aviso (conductor, enfermero, médico). Proporciona: las lesiones, el pronóstico, las actuaciones médicas, el lugar del accidente, el tipo de usuario y el lugar del ingreso. Utilidades: la información se recoge en el mismo lugar del suceso. Recoge las muertes inmediatas, los lesionados que han requerido su presencia, la localización y gravedad de las lesiones y el centro donde el paciente ha sido ingresado. Limitaciones: es un registro de información exclusivamente sanitaria, ya que el objetivo es la estabilización del herido para su traslado rápido y correcto. No disponen de los lesionados por los que no son requeridos, normalmente leves. Faltan las muertes aplazadas.

9. Registro Policial. Es el asiento de los datos de todos los accidentes de tráfico en los que intervienen. Proporciona: circunstancias, mecanismo y lugar de la colisión, número, tipo y marca de los vehículos implicados, fecha y hora, luminosidad y tipo de luz, estado de la vía, climatología del momento, número, posición y gravedad de los lesionados, lugar de traslado, daños materiales. Utilidades: refiere datos que no existen en ningún otro registro como el mecanismo detallado y algunas circunstancias del accidente de tráfico. Limitaciones: no informa de cuáles son las lesiones. El pronóstico no es un dato fiable desde nuestro prisma por no ser emitido por un sanitario. Dispone de la mortalidad sólo durante las primeras 24 horas después de la colisión.

10. Atención Primaria. Es el registro de los pacientes lesionados por tráfico que no requieren intervención judicial pero sí un seguimiento médico por sus médicos de cabecera que hacen el seguimiento de las lesiones, la baja y el alta médicas. Proporciona: lesiones, el pronóstico, la evolución en el tiempo, las secuelas, las discapacidades y las fechas de alta y baja laboral. Utilidades: la continuidad en el tiempo del proceso nos indicará el tiempo transcurrido hasta el alta médica y las discapacidades que se cronifican. Limitaciones: falta un registro común que unifique los múltiples centros de asistencia primaria. No aparecen los lesionados que no utilizan los servicios de atención primaria. No aparece la mortalidad inmediata ni la aplazada que ocurre durante el ingreso hospitalario. Carece de las circunstancias del accidente y la posición del lesionado.²⁹

Fases de un SISLET

Proceso teórico:

]]> - Detección del problema: la aparición o el aumento de lesionados de tráfico puede hacer saltar la alarma y hacer preciso la acotación del problema.

- Determinación de los objetivos: conocer y describir la magnitud y los factores determinantes del problema detectado y las características y conductas de la población susceptible de lesionarse.

- Determinación de la información necesaria: qué datos y durante cuánto tiempo precisaremos que sean facilitados.

Proceso instrumental:

- Análisis de las fuentes de información disponibles. Se desechan las fuentes poco fiables, incompletas, sesgadas o de difícil acceso.

- Recogida de datos: forma el pilar de la información. La metodología de la recogida de datos y los instrumentos utilizados deben estar sistematizados y unificados para todos los centros. La recogida debe ser continuada, sistemática y exhaustiva. Es importante que las personas implicadas en la recogida de datos sean previamente entrenadas y conozcan la utilidad del registro.

- Almacenamiento de los datos: creación de las bases de datos y entrada de la información. Efectuado por el personal de los distintos centros o por el centro coordinador del SISLET.

- Control de calidad de las bases de datos: se trata de conseguir la unificación de criterios entre fuentes, detectar errores y establecer la validez y fiabilidad general de las fuentes de información.

- Análisis de los datos: es la parte más agradecida de todo el circuito, ya que se muestran los indicadores que buscábamos desde el principio.³⁰

]]> - Difusión de los resultados: los resultados deben llegar a todos los sectores implicados, tanto en la generación como en la utilización de la información, como los gestores y planificadores de la salud pública.³¹

- Evaluación del SISLET: se hará a través de la consecución de los objetivos y de la adecuación de los costes efectivos a los esperados.

Tabla 1
Tipo de Información facilitada por cada una de las fuente

Limitaciones de las fuentes de información

-A veces, diferentes fuentes de información presentan resultados contradictorios. Si existen dudas, se examinará primero la metodología, porque diferentes métodos pueden dar resultados distintos, como por ejemplo la mortalidad y la fecha límite para considerar las defunciones, que puede incluir o excluir cierto número de fallecimientos.

-Puede haber diversidad de criterios o instrumentos de medida que dificulten la relación entre los datos, como diferencias en los sistemas informáticos. Los que diseñan las fuentes de información a menudo sólo insisten en la bondad de sus datos y pasan por alto o dan poca importancia a los aspectos que para el investigador son negativos. Esto se debe a que las fuentes de información suelen estar diseñadas a la medida de las necesidades específicas de cada emisor, que pueden ser diferentes de las necesidades como servicio de información.

-Puede existir un exceso de información, mucha de ella poco útil para el SISLET y que impide optimizar el trabajo.

-Puede haber infradeclaración de casos o validez dudosa o variable de los datos.^32,33 

-Hay que poner la fuente en contacto con su contexto para entender las deficiencias y subsanarlas con información de otras fuentes. Al contrastar con las demás fuentes, se detectarán mejor las limitaciones.

-Algunos casos de deficiencia quedarán fuera del control del SISLET y deberá haber un esfuerzo suplementario para evitar al máximo la variabilidad de los resultados gestionando las diversas fuentes con métodos estrictamente científicos pero creativos e imaginativos.

Por último, la utilidad final de un SISLET puede verse cuestionada si no tiene una traducción en el desarrollo de intervenciones preventivas.

Como ejemplo de un Sistema de Información de Lesionados de Tráfico, podemos encontrar el desarrollado por la Agencia de Salud Pública de Barcelona (ASPB) desde el año 1993. Este sistema de información se alimenta de diferentes fuentes como son las Urgencias Hospitalarias, los Comunicados de Accidentes de la Guardia Urbana de Barcelona, las muertes informadas por el Instituto Anatómico Forense de Barcelona, el Registro de Mortalidad y las Encuestas de Salud de Cataluña. El proyecto tiene como objetivo monitorizar la magnitud y las características de los lesionados de tráfico en la ciudad de Barcelona. En la actualidad participan siete hospitales de la red pública de la ciudad. Se pueden consultar los documentos sobre el tema en la web de la Agencia de Salud Pública de Barcelona: http://www.aspb.es/quefem/.

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