Este artículo pretende establecer algunas consideraciones y reflexiones sobre el reto que supone para el colectivo enfermero el cuidado del paciente inmigrante y también sobre las perspectivas investigadoras. Se parte de una revisión documental y de diferentes estudios realizados por el autor, donde se analizan los centros de interés por parte del colectivo enfermero y los diferentes factores que inciden en la relación enfermera/paciente inmigrante. Se desprende del artículo que los grandes focos de interés para los profesionales son: 1. Estudio de las patologías de procedencia. 2. Estudio de los factores asociados al momento de la migración. 3. Estudio de los factores de riesgo asociados a las condiciones de vida del inmigrado. En la relación enfermera/paciente inmigrante se evidencia que los inmigrantes aunque valoran de forma positiva la atención sanitaria que reciben, refieren dificultades en la satisfacción de sus necesidades básicas. Se concluye con la necesidad de cuestionar las prácticas despersonalizadoras y favorecer el diálogo intercultural.
NURSE/IMMGRANT PATIENT RELATION: RESEARCH PERSPECTIVES
This article intends to reflect upon the challenge that immigrant care represents for the nursing profession as well as to outline some research perspectives related to this issue. It is based on a review of specialised literature and a number of studies carried out by the author. It will also look at mayor topics of interest for the nursing profession and different issues that impinge on the nurse/immigrant patient relationship. This paper argues that these topics of interest are: 1. study of the origin pathologies, 2. studies of factors related to the immigration process, 3. study of risk factors associated to the immigrants living conditions. It will also argue that, although the immigrant patient assesses the health care received positively, they find difficulties with the satisfaction of their basic needs. In the final part the author will question impersonal practices and argue for the need to foster intercultural dialogue.
Introducción
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El actual flujo migratorio en nuestro país está causando una cierta sorpresa y preocupación, que hace que algunos autores se interroguen sobre ello. ¿Es por su carácter inesperado?, como dice Antonio Izquierdo (1996),1 o ¿es por falta de memoria histórica? como afirma Miguel Pajares (1999).2 Como quiera que sea, nos hacemos una serie de preguntas: ¿quiénes son?, ¿cuántos son?, ¿por qué están aquí?, ¿qué hacen aquí?. Y también: ¿esto qué significa?, ¿hasta dónde va a llegar?, ¿qué consecuencias tendrá para nuestras formas de vida (Moreno, 2002)? 3
También desde el contexto de las instituciones sanitarias se vive con cierta preocupación la relación con el paciente inmigrante y surgen de igual forma numerosos interrogantes: ¿cómo afecta a la relación enfermera/paciente el encuentro entre personas provenientes de diferentes culturas?, ¿cuáles son las percepciones de los inmigrantes sobre cómo son atendidos?, ¿cuáles son las percepciones de los profesionales sobre el cuidado del inmigrante?, ¿cuáles son las áreas asistenciales de mayor impacto?, ¿cuáles son los aspectos que requieren mayor atención?, ¿cómo conocer mejor esta nueva realidad?, ¿estamos preparados para afrontarla?
En este artículo quiero, partiendo de estos interrogantes, echar una mirada antropológica sobre este contexto con el fin de vislumbrar las posibles dificultades en la relación enfermera/paciente inmigrante. Me apoyaré para ello en diferentes estudios y en mi propia experiencia investigadora.4
Contexto general. Datos y reflexiones
Paso a exponer algunos datos que pueden ayudarnos a entender el contexto general. Estos datos son los últimos que ha publicado el Instituto Nacional de Estadística5 (31 de diciembre de 2003) y requieren algunas aclaraciones previas. Hay que decir que se refieren a población extranjera en general, lo que implica no sólo a quienes comúnmente entendemos como inmigrantes, sino también a extranjeros con otro perfil, como el jubilado alemán que vive en la costa, al estudiante inglés o al ejecutivo americano, por poner algunos ejemplos. También hay que decir que los datos del INE incluyen a la población extranjera no regularizada. Aunque siempre hay que ser prudente en el manejo de los datos, creo que pueden servirnos para ver cuales son las tendencias y cual es el perfil del inmigrante hoy.
Veamos los datos más importantes: la población extranjera se sitúa en 2.672.596, lo que supone el 6,26% de la población española. Aproximadamente un millón está de forma irregular. Su distribución en el territorio español es bastante irregular: mientras algunas comunidades autónomas alcanzan tasas alrededor del 10%, como Madrid, Cataluña, C. Valenciana, Canarias, Baleares o Murcia, otras como el País Vasco están sobre el 1%. Madrid y Cataluña superan el medio millón de extranjeros. Por procedencia, el 32% son iberoamericanos; el 22% de la Unión europea; el 20% de África; el 13% del resto de Europa (de los que una parte acaban de incorporarse a la UE) y el 5% son asiáticos. A destacar que los dos países con mayor número de extranjeros son Ecuador y Marruecos. Un dato interesante es la composición de género: El 55% hombres y el 45% mujeres. Esto es novedoso por cuanto tradicionalmente los flujos migratorios tienen una composición muy mayoritariamente masculina, lo que hace que actualmente se hable de feminización de la inmigración. Entre 1998 y 2003 se ha pasado de una población que no llegaba a los 700. 000 extranjeros a los más de dos millones y medio actuales. Este dato revela el carácter espectacularmente creciente de este flujo migratorio. ]]>
Hablemos de las causas. Se deben fundamentalmente al fuerte desequilibrio entre el Norte y el Sur: por un lado en el Sur predomina la superpoblación, la desruralización y la pobreza, y por otro lado en el Norte, hay envejecimiento, prosperidad y demanda de mano de obra, por citar algunos de los factores más importantes. Esto hace que se produzca un efecto llamada, desde los sectores económicos necesitados de mano de obra y desde los inmigrantes ya asentados. A lo que hay que añadir la porosidad de las fronteras: no hay que olvidar que aunque se tomen medidas importantes de control éstas tienen una eficacia limitada, como demuestra el hecho de que la mayoría de los inmigrantes que llegan sin papeles a Madrid, lo hacen a través del aeropuerto de Barajas.
¿Qué hacen aquí?. A esta pregunta parecería lógico responder que ¡trabajar! Sin embargo esto no está tan claro en la opinión pública. Hay personas que piensan que muchos inmigrantes no trabajan y que se dedican a actividades negativas: delincuencia, mendicidad, etc. Creo que lo que contribuye a ese desconocimiento son los prejuicios, unos ancestrales y otros de formación más reciente. Está muy anclada en el imaginario español la imagen del “moro” (Checa F, Soriano E, 1999)6 como indica el estudio dirigido por Gema Martín Muñoz, Marroquíes en España. Estudio sobre su integración (2003)7. Podríamos añadir la imagen del gitano, etc, así como la asociación automática que se hace del inmigrante con delincuencia, prostitución, mafias, terrorismo, etc. A esta imagen contribuyen a veces de forma irresponsable los medios de comunicación e incluso las instituciones. Citaré como ejemplo el río de tinta que corrió durante el mes de marzo pasado (2004) en torno a las declaraciones de la presidenta de la Comunidad de Madrid sobre las listas de espera quirúrgica y los extranjeros. Aunque luego la presidenta aclarase que se refería a extranjeros no residentes en España, no puede evitarse que la opinión pública asocie la inmigración a un problema sanitario. Es preciso evitar convertir al inmigrante en chivo expiatorio causante de los problemas sociales. Y también es necesario sacarle del estado de invisibilidad en el que se encuentra. Es decir, hacer que aparezca su contribución social (en un estudio que he realizado sobre el tratamiento de la inmigración en los medios de comunicación escritos durante la campaña electoral del 14-M, en ninguno de los 98 artículos que componen la muestra aparece el inmigrante en primera persona. Se habla sobre el inmigrante, pero éste no habla). En este sentido, los atentados del 11-M pueden servirnos de ejemplo para evidenciar el papel de los inmigrantes en la sociedad española. Se preguntarán algunos ¿y eso qué tiene que ver con la ocupación de los inmigrantes?. Bastante. En los atentados del 11-M murieron 51 extranjeros de 16 nacionalidades, lo que supone el 27% de las víctimas. A las siete y media de la mañana se dirigían, como los demás, a sus centros de trabajo. Creo que estos simples datos evidencian la pertenencia fundamental de los inmigrantes al mundo del trabajo.
Interés en el colectivo enfermero
Aunque todavía hay pocos estudios sobre inmigración y salud, he podido detectar, a través de revisiones bibliográficas, prensa especializada y de los programas de jornadas y congresos, tres grandes centros de interés, que podríamos resumir de la siguiente forma. El primero, se centra en el estudio sobre las patologías de procedencia de los inmigrantes. Se trata de impedir que nos lleguen enfermedades ya erradicadas en nuestro país, como el paludismo o la lepra y enfermedades cómo el Sida, que han rebrotado o están fuera de control en los países de origen, en África, fundamentalmente. El segundo centro de interés se sitúa en el estudio de los factores de riesgo para la salud asociados al momento de la migración. Es decir, el contexto en torno a la llegada de los inmigrantes, que en muchos casos han atravesado duros trayectos hasta llegar aquí. El tercer centro de interés se ocupa del estudio de los factores de riesgo para la salud asociados a la vida del inmigrado.
Todos estos enfoques son necesarios, pero conllevan el riesgo de ignorar el contexto global. Esto es lo que creo que a veces ocurre con algunas investigaciones. Por ejemplo, desde quienes se interesan por las patologías de origen, a veces se transmite la imagen de que el inmigrante es una persona potencialmente enferma, y lo que es peor: que es transmisor de enfermedades contagiosas. Esta idea es a mi entender falsa. El inmigrante es una persona joven -media de 34 años- y curtido en la lucha por la supervivencia. Como han señalado las microbiólogas Margarita Baquero y Mercedes Subirats (Diario Médico, 21 de noviembre de 2003) los inmigrantes contraen “la patología del destino”. En el mismo sentido apuntan otros autores como Miguel Castillo.8 Es decir, que es su condición de migrantes lo que les hace vulnerables. Otro ejemplo es el del exceso de paternalismo que se detecta en muchos de los programas dirigidos a inmigrantes.9 Se transmite en ellos la idea de pauperismo y marginalidad de la inmigración, lo cual tampoco se corresponde con el contexto general. El inmigrante es una persona que tiene un nivel formativo medio, que tiene un entorno protector y que sabe “buscarse la vida”.
En definitiva, creo que hay que entender la migración como un proceso con sus diferentes fases o etapas, y que cada una de estas fases lleva asociados diferentes riesgos para la salud, que los profesionales deben detectar y contextualizar, para dar las respuestas individuales que procedan (Moreno Preciado, 2003).10
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La relación enfermera/paciente inmigrante
Voy a desarrollar ahora algunos elementos de lo que constituye mi interés personal dentro de esta temática. ¿Cómo se está desarrollando en las instituciones sanitarias el contacto entre los pacientes provenientes de diferentes culturas y los cuidadores?. Es lo que llamo la relación enfermera/paciente inmigrante. He iniciado diferentes estudios destinados a conocer los factores de esta relación, y les voy a comentar algunos de los aspectos principales que conforman esta relación y sobre todo algunas reflexiones al respecto.
De entrada quiero señalar una dificultad mayor: es difícil poder discernir lo que es particular a los pacientes inmigrantes de lo que concierne al conjunto de los pacientes. A esto se añade el hecho de que en las instituciones, como han señalado autores como Goffman11 o Douglas,12 el prejuicio se encuentra oculto. Es decir no es políticamente correcto emitir prejuicios. Sin embargo en la población hay prejuicios y los trabajadores sanitarios no son una excepción. Por tanto el investigador tiene que hilar muy fino para que los informantes aporten luz sobre estos aspectos.
Los informantes a los que he tenido acceso son: pacientes y ex-pacientes, personal sanitario del hospital Clínico de Madrid, y también alumnos de enfermería en prácticas en dicho hospital. Los hechos y testimonios han sido recogidos mediante el método etnográfico: observación directa de las rutinas hospitalarias (cambios de turno, rondas en las habitaciones, etc.); entrevistas en profundidad y grupos focales de discusión. Mi acceso a estos informantes ha sido posible debido, por un lado, a estar realizando una tesis doctoral, y por otro lado, debido a mi condición de profesor de alumnos en prácticas. Las entrevistas en profundidad se han realizado a tres trabajadores sociales y a tres ex–pacientes. Los grupos focales de discusión se han realizado con los alumnos de primero y segundo de enfermería durante la realización de sus prácticas en dicho hospital.
En las percepciones de los informantes, que divido entre “ellos” y “nosotros” resumo las siguientes visiones:
1. “Ellos”. ¿Cómo nos ven?. Valoran muy positivamente y de forma unánime los recursos del sistema sanitario español y la capacidad técnica de los profesionales. Sobre el trato humano y disponibilidad hay menos unanimidad. Por un lado tienden a disculpar a la enfermera, a la que ven muy atareada, pero se emiten reproches del tipo de “Van con el patinete, no escuchan”. Diferencian entre unas enfermeras y otras: “algunas si encuentran el tiempo, depende de la persona que sea”. ]]>
2. “Nosotros” ¿cómo les vemos?. Anoto algunos de los comentarios que resumen el estado de opinión: Traen enfermedades; barreras en la comunicación; hábitos de vida poco saludables; idea de “invasión; abusan del sistema; no respetan las normas hospitalarias; constituyen una sobrecarga; se vive como desvalorizante. Pero también se emiten expresiones de comprensión hacia la difícil situación en la que viven y deseos de favorecer la integración.
He centrado la mirada de esta relación enfermera/paciente en tres aspectos de la vida hospitalaria: La comunicación; la alimentación y la higiene.
Quizás es la dificultad en la comunicación el problema mayor para algunos inmigrantes para ser aceptados por la comunidad de acogida. La barrera lingüística es presentada como un problema añadido a la hora de atender a pacientes inmigrantes. A este desconocimiento de la lengua española de muchos de los inmigrantes se suma la poca tradición española de dominio de lenguas extranjeras. Muchos de los inmigrantes procedentes del Magreb y subsaharianos hablan francés, así como los originarios del Este de Europa o los orientales, es corriente que hablen inglés. Este desconocimiento de lenguas extranjeras en nuestro país es resentido por algunos inmigrantes (Criado, 2001).13 En mi estudio, los informantes me han corroborado esta dificultad para la comunicación. Hay muy pocos recursos para este problema, pocos traductores y mediadores. Una enfermera decía: “Esta noche he intentado durante mucho tiempo comunicarme con un chino…imposible, ni con gestos” (Diario de Campo).
La alimentación por su fuerte componente cultural puede ser un factor de desajuste para los pacientes provenientes de otras culturas. Sin embargo, entre mis informantes no pareció ser un problema mayor, ni para los pacientes, ni para los profesionales. No obstante, pude constatar que utilizan la comida extra-hospitalaria más que los pacientes autóctonos, sobre todo los chinos.
Es en la higiene y en la visualización del cuerpo y de la intimidad dónde se aprecia de forma evidente un fuerte rechazo a las rutinas hospitalarias. No se está de acuerdo con la realización del aseo por parte de personal de distinto sexo, y se critica la no utilización por parte del personal de las mínimas medidas para preservar la intimidad: “Pues...yo creo que hay muchas cosas que se pueden mejorar... hay por ejemplo, las batas, siempre son abiertas detrás...no se utilizan las cortinas” (Diario de Campo). Todo indica que los pacientes inmigrantes tienen un sentido del pudor más acentuado que los autóctonos. ]]>
Para entender estas percepciones de los informantes es preciso contextualizarlas. En primer lugar hay que situarlas en el contexto migratorio. Así las expresiones de insatisfacción del personal ante una falta de control del rol de paciente por parte de algunos inmigrantes, una trabajadora social decía: “…las personas ahora llegan en tal estado que ni siquiera están en condiciones de apreciar lo que se hace por ellas…porque es tal el desarraigo que están pendientes de cumplir el trámite de la hospitalización y continuar su dura pelea cotidiana” (Diario de Campo). En este sentido es particularmente difícil la situación de la mujer inmigrante, pues tiene que compatibilizar la vida laboral y el ejercicio del rol de madre, en un contexto frágil y precario. Por otro lado, desde la cultura de acogida, a la desconfianza y recelo que se muestra hacia el inmigrante en general, se añaden las particulares connotaciones de la discriminación de género y del lugar secundario que en la sociedad aún ocupa la mujer. Una enfermera del Servicio de Urgencias habla de los problemas psicosomáticos característicos de la mujer inmigrante: “Bueno, cuando profundizas te das cuenta que muchas cosas se deben a la precariedad de su situación, tienen problemas de gastroenteritis, y problemas musculoesqueléticos, te dicen ´me duele todo´, y cuando preguntas, entonces saltan ´es que no puedo más´, claro, es el trabajo duro, la preocupación por estar sin papeles, todo eso produce mucha ansiedad” (Diario de Campo).
También es preciso situar las percepciones de los informantes en el contexto sanitario. En la institución donde realicé el estudio había carencias importantes en la estructura hospitalaria: habitaciones de cuatro camas, baño en el pasillo, etc. También es reseñable la presencia de una fuerte presión asistencial y una cierta desmotivación del personal.
Las normas y rutinas que forman la cultura profesional de una institución también pueden condicionar las percepciones de los informantes. Un ejemplo lo constituye el régimen de visitas libres del Hospital Clínico. Esta medida, considerada beneficiosa por los pacientes y familiares no es apreciada de igual forma por parte del personal, que considera que constituye una traba para la labor asistencial. Otro ejemplo es el trabajo de noche, cuya dinámica no es apreciada por los pacientes, que han expresado considerarse bastante desasistidos, cuando según ellos más lo necesitan: “la noche, vamos, si te duele algo, pues te duele mucho más, será la angustia, de estar allí, de que me voy a poner mala, y que ahora que se ha ido mi familia y estoy sola…” (Diario de Campo). Es preocupante que los pacientes se expresen de esta forma, pues aunque de todos es sabido que las rutinas hospitalarias adquieren durante el turno de noche su carácter más despersonalizador, también es cierto que durante la noche es cuando más soledad y angustia sienten los pacientes. Creo necesario no obstante seguir indagando sobre este aspecto del trabajo nocturno, que desde el lado de los profesionales tiene unas características especiales. En este sentido es muy esclarecedor el libro de Anne Perraut Soliveres,14 Infirmières, le savoir de la nuit, que nos permite reflexionar sobre lo que la autora llama la invisibilidad del trabajo enfermero nocturno.
Finalmente, es preciso entender las percepciones de los informantes en el contraste con sus prácticas, pues no es lo mismo lo que los actores hacen, que lo que dicen que hacen: en el servicio donde escuché las expresiones más cargadas de prejuicios hacia los inmigrantes fue, sin embargo, donde pude apreciar mayor calor humano en el contacto con ellos.
Algunas propuestas
Como reflexiones finales creo que para afrontar este reto es preciso en primer lugar, superar el hábito de generalizar: “Los magrebíes son exigentes y quejitas”; “los subsaharianos son violentos”; “los chinos pasan de todo”; “los latinoamericanos se aprovechan de todo”, etc. Los pacientes no son iguales aunque procedan de un mismo país, existe entre ellos una gran diversidad cultural, son en definitiva personas distintas. ]]>
En segundo lugar las dificultades en la relación con los pacientes inmigrantes requieren por nuestra parte el desarrollo de la Relación de Ayuda y el abandono de las prácticas despersonalizadotes. Algunos testimonios de pacientes refieren cómo para ellos, sentir la presencia de la enfermera, su disponibilidad y comprensión es fundamental, más allá de que algunos problemas tuvieran o no solución. Es la indiferencia o el mecanicismo lo que más duele al paciente. Un paciente inmigrante refiere: “Que me digan algo, que me den aliento, o no te preocupes que esto no te va a doler, esto te va a mejorar, que no te sientas mal, porque se nota, cuando una persona se siente mal o está agobiada o tiene miedo o yo que sé, eso se refleja de muchísimas maneras, y mucho más si está enfermo, y si se siente solo...” (Diario de Campo).
Sin duda será necesario formarnos en la transculturalidad. Son muy pocos los programas de formación, tanto en el ámbito universitario, cómo en los centros de trabajo destinados a formar a los profesionales sobre el cuidado transcultural. (Moreno, 2003).4
Más allá del beneficio que para estos colectivos de pacientes pueda suponer el que los profesionales de enfermería indaguen y encuentren respuestas sobre su particular situación, creo que también tendrá un efecto rebote positivo para el propio colectivo profesional. Una mirada sobre el paciente inmigrante servirá para conocernos mejor a nosotros mismos: es la metáfora del espejo, que nos devuelve nuestra propia imagen y nos descubre aquellos fallos o elementos a superar, en favor del conjunto de pacientes.
A través de estos testimonios y observaciones se puede deducir que aún siendo complejo y difícil la aproximación al cuidado específico del paciente inmigrante, éste podría mejorar sensiblemente con medidas simples como las que han expresado los actores y que en términos profesionales no es otra cosa que la utilización de la Relación de Ayuda terapéutica. Es preciso, sin embargo, asumir un modelo de práctica profesional centrada en la aplicación de unos cuidados integrales y holísticos, desmarcada del modelo biomédico. Una práctica profesional capaz de entender a la persona o paciente como un ser total, con carencias y necesidades en sus diferentes dimensiones: biológica, psicológica, social y cultural.
Bibliografía
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