ORIGINALES
| Sentido del rol de profesional de enfermería María Eugenia Pico Merchán,1,3 Ofelia Tobón Correa2,3
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| 1Enfermera Especialista en Salud Ocupacional. Profesora área de Salud Ocupacional y Administración sanitaria en desastres. Docente Asociada 2Enfermera Especialista en Promoción de la Salud. Docente en las áreas de enfermería comunitaria, primer nivel de atención y promoción de la salud. Docente Titular. ]]> 3Universidad de Caldas, Facultad de Ciencias para la Salud, Departamento de Salud Pública, Programa de Enfermería, Manizales, Caldas ColombiaCORRESPONDENCIA:
Manuscrito recibido el 5. 05. 2005 Index Enferm (Gran) 2005;51:19-23 | Resumen Abstract Este trabajo busca develar vivencias frente al rol en torno a: valor atribuido a su rol en esta área, creencias sobre el trabajo y quehacer profesional. El análisis y la interpretación se realizan con base en datos recogidos por entrevistas en profundidad a dieciséis enfermeras. ]]> De la información emergen categorías definitivas: enfermera como persona, cuidados de enfermería, enfermera en organización de salud y, contexto normativo, educativo y socioeconómico; después de analizadas se identifica que la enfermera tiene un conflicto entre: formación del pregrado y oferta laboral; determinantes sociales, normativos y educativos del rol y ejercicio del mismo; cuidado a las personas y cuidado institucional.La enfermera se mueve entre ese conflicto y la resignificación de vivencias laborales por la utilidad en su vida personal y familiar, el prestigio de su labor administrativa, el deber de cuidar y satisfacción por la abogacía a favor de los usuarios. SENSE OF THE PROFESSIONAL`S ROLE OF NURSING IN THE FIRST LEVEL OF ATTENTION IN HEALTH. This work can be described as an ethnography of the sense that the nurses have of their role as first level healthcare providers in Manizales, Colombia. As well as their experiences in their role as nurses, concerning the value attributed to their profession, the beliefs that other have of their work and occupation. The analysis and the interpretation were done by means of the information obtained through in—depth interviews with sixteen nurses.
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Introducción
]]> Indaga por el sentido del rol de enfermera en el primer nivel de atención en salud –PNAS- en Manizales (capital del Departamento de Caldas, en el centro de Colombia, con 450.000 habitantes, 17oC, cinco universidades y varias instituciones de salud, públicas y privadas) para comprender desde su propia visión lo que piensa, siente y hace. El PNAS es el nivel básico de atención en los centros de salud; allí se desarrolla el programa de promoción y prevención. El ejercicio de la enfermería en el PNAS se despliega en diferentes escenarios heterogéneos en procesos técnico-laborales y administrativos; está enmarcado por el programa de promoción y prevención PyP, con actividades, procedimientos, intervenciones, normas técnicas y guías de atención de carácter individual y colectivo. La obligatoriedad de ciertas normas como cumplimiento de metas, acciones de prevención y atención individual, limita a la enfermera para satisfacer necesidades de promoción de la salud en la gente.Problema del estudio: ¿qué sentido tiene para el profesional de enfermería en el PNAS en Manizales su rol?
Preguntas de investigación: ¿qué hace un profesional de enfermería en el PNAS?, ¿en qué valores fundamenta su trabajo? y ¿qué creencias comparte en este ámbito?
Metodología
Etnografía que desvela un fenómeno humano desde lo cultural; permite caracterizar y profundizar el sentido que tiene para las enfermeras su rol en el desempeño cotidiano a fin de comprender el sentido global de su trabajo. La población es de catorce enfermeras que laboran en una entidad municipal de carácter público seleccionadas como informantes clave, previo consentimiento informado. Algunas con estudios de postgrado y la mayoría vinculadas por contrato indefinido. Criterios de inclusión: profesional de enfermería, laborar en el PNAS, contar con una experiencia laboral igual o mayor a dos años. La investigación se lleva a cabo mediante 16 entrevistas semiestructuradas en profundidad (Galindo Cáceres, 1998: 280), catorce de recolección y dos de verificación, grabadas y transcritas. Instrumentos: diario de campo, grabadora y guías para primer contacto y consentimiento informado.
El análisis se inicia desde la recolección; la codificación es frase a frase, párrafo a párrafo (Strauss y Corbin, 1998:3); de allí surgen tendencias y subcategorías que agrupadas, llevan a categorías iniciales, que reexaminadas y contrastadas con la teoría y nuevos datos, originan las categorías definitivas (Hammersley y Atkinson, 1997:153) para la construcción de sentido, luego de establecerse las relaciones entre éstas; en la validación final se socializan los hallazgos.
Resultados y discusión
La enfermera desde su perspectiva como persona
a) Los imaginarios profesionales: se consideran como personas integrales que ejercen una profesión en relación con el mundo y consigo mismas, con imaginarios influenciados por creencias religiosas, rol femenino tradicional y poderío masculino.
Entre estos imaginarios están: la enfermera como “la más humana, bonita, pulcra, la que no se puede equivocar” y además debe ser polifuncional “todo tiene que pasar por nuestras manos; somos ‘toderas’ como dicen por ahí”; esta presión le ocasiona una carga emocional que es asumida como una imposición de usuarios, institución y ella misma; sin embargo, el hecho de sentirse “el centro, la mamá, el computador”, le representa un valor, una centralidad que no quiere perder. Cree que por ser polifuncional es buena administradora; al respecto (Spector y Muñoz 2003:62) dicen que dentro de la cultura de enfermería, se da un conjunto de prácticas, hábitos, referencias, normas y rituales, entre las cuales todavía se conservan como propias las relativas al “orden y la organización, la metodología sistemática de resolución de problemas y el cumplimiento de recomendaciones”. Esta forma de percibirse posibilita su adhesión fácil al sistema de cuidados y de atención en las instituciones. Una de las razones por las que asumen varias actividades, se relaciona con la autoeficacia administrativa derivada de la formación integral.
]]> b) Visión ética del trabajo: lo perciben como responsabilidad interiorizada, “el trabajo es un deber moral”, un valor central para su desarrollo personal y profesional. Crespo dice que “en una sociedad capitalista, la ética del trabajo es interpretada como libertad y responsabilidad de la persona con su familia, como la autorrealización en la que ocupa un lugar en la sociedad a través del desempeño de un rol y tomando parte en un colectivo” (Crespo y cols, 1998:62).Cuidado de enfermería. Incluye el brindado a personas e institución
a) Cuidado a las personas: significa estar con ellas, compartir sus tristezas, alegrías, expectativas, dejarles y ayudarles a ser, preservar su identidad y su modo de cultivar el ser persona y además, no alterar su identidad. Perciben la promoción como paradigma; sin embargo, piensan que no ha impactado en las personas puesto que éstas no están preparadas para el autocuidado y desconocen sus deberes y derechos en salud, lo cual le implica a la enfermera un reto frente a los estilos de vida “es muy difícil que la gente en este momento, tenga interiorizada como importante la PyP, porque desafortunadamente todavía no hemos incidido en eso”. Las personas le atribuyen escasa importancia al cuidado de su salud y utilizan los servicios sólo cuando se sienten enfermas, en parte, debido a que no han logrado satisfacer sus necesidades básicas.
Sus experiencias en PyP son aplicables al cuidado de su familia y el autocuidado “me preocupo por el estilo de vida, el ejercicio, bajar el azúcar y las grasas; también a mis hijos les digo: ‘eso no les conviene, les hace daño, cuídense; ojo que tenemos factores de riesgo que tenemos que modificar”.
La normatividad en PyP no considera la atención a familia y comunidad; esto les genera preocupación porque reconocen su responsabilidad social y el deber profesional de cuidar la vida y la salud tanto individual como colectiva; igualmente, tampoco contempla las visitas familiares que se limitan a unas pocas de tipo epidemiológico, pactadas cuando se efectúa el proceso de negociación de la contratación con entidades de salud.
Se perciben como el principal agente educativo “mi consulta es básicamente educativa, en un porcentaje muy alto, a pesar de que las normas legales lo tienen a uno como cohibido en algunos aspectos”. Asumen su misión educadora por formación profesional y condición de mujer-madre, entendida como la primera educadora y socializadora del cuidado de la salud en el hogar, que da centralidad a la mujer en las relaciones familiares y, por analogía, la enfermera se siente el ‘centro’ en la institución, que se refleja en su comunicación con los usuarios, quienes la reconocen como mediadora y educadora.
La consulta de enfermería es valorada por la legislación y el usuario; le posibilita acercarse a él y a su familia en una relación terapéutica “yo reconozco que las personas que vienen a mi consulta, están contentas con lo que hago porque si a ti no te gusta la persona que te está atendiendo sencillamente no vuelves”; la hace sentirse visible, con credibilidad y autoridad frente al usuario y le permite reconocer sus cualidades de: escucha, negociación, acompañamiento, paciencia, empatía y ayuda. Sin embargo, la enfermera mientras realiza la consulta se siente limitada para la comunicación con el equipo y con las comunidades “estoy cien por ciento en consulta, metida ahí encerrada”; esta percepción de aislamiento se explica porque algunas de las participantes, antes del cambio del sistema de salud en 1993, interactuaban con la gente para dar cuidado, con énfasis en salud pública.
b) El cuidado institucional. Para la enfermera significa velar por el adecuado funcionamiento institucional para que la tarea de cuidar personas se realice con la mejor calidad posible; su deber administrativo es la gestión del cuidado al usuario; sin embargo, le asignan labores que sobrepasan sus funciones “Asumimos cosas que no son de nosotras, como es cargarnos con un inventario, que se le puede asignar al coordinador u otra persona; pero es enfermería la que asume eso; más sin embargo, yo siempre he ido en contra de eso, pero lo recibo”. Al respecto se plantea que “Se da una inadecuada utilización del personal profesional en tareas que son competencia de la administración general de las instituciones. El personal auxiliar se identifica claramente con actividades referidas al cuidado directo de enfermería y el personal profesional con la administración de los servicios de enfermería” (Castrillón María C. y cols 1999:11). El cuidado institucional debe hacerse “con justicia distributiva básica para que su funcionamiento pueda calificarse de éticamente correcto” (Torralba, 1999:179).
Las enfermeras desarrollan actividades de la administración general porque les interesa la buena marcha de la entidad y aportar a la supervivencia institucional; además les implica ‘ganancia de poder’ con influencia positiva sobre las relaciones interpersonales del equipo, el manejo de una gran proporción de la información y la orientación acerca del cuidado a personas e institución; por ello se sienten en la obligación de hacer abogacía por la comunidad vulnerada.
El profesional de enfermería en la organización. Implica el escenario (PNAS) en el cual la enfermera desempeña su rol.
]]> a) Proyección de la cotidianidad al trabajo. Por la naturaleza de su trabajo no requiere uniformes, procedimientos rigurosos, horarios extendidos ni turnos especiales “me siento desempeñando un trabajo pues como el de otras personas que a mí me gusta más, me siento bien”; lo asimila a la vida cotidiana y al ámbito privado (hogar) donde “las mujeres son el centro del hogar y de la familia, son quienes cuidan los niños y los enfermos” (Light, Keller y Calhoun, 1991:321) pero implica “estar privado de la realidad que proviene de ser visto y oído por los demás, estar privado de una ‘objetiva’ relación con los otros” (Arendt, 1997); por ser enfermería ejercida principalmente por mujeres, las enfermeras reproducen las características femeninas del ámbito privado, de ahí que esto tenga repercusiones en el estatus profesional. Su trabajo por ser remunerado gana importancia en el ámbito ‘público’, puesto que es fuente de bienestar, autonomía y oportunidades para demostrar sus potencialidades y habilidades.El hecho de no tener que enfrentarse a la enfermedad grave, pues atienden a personas con patologías de baja complejidad, ni a la muerte inminente es positivo para ellas. El proceso de interacción entre enfermera y usuario se orienta a compartir inquietudes relativas a salud con enfoque de PyP, circunstancias que permiten una relación más desprevenida, sin tecnicismos ni urgencias “aquí ve uno otras situaciones, los pacientes aparentemente sanos; yo puedo interactuar en una forma más abierta, como de visita y por esa informalidad puedo interactuar más con él”.
b) El estatus profesional: las enfermeras obtienen autonomía profesional, reconocimiento y credibilidad del usuario a través de la consulta de enfermería, “me facilita conocer personas, tiene uno reconocimiento del paciente: ‘ella es la jefe, la de los controles; venga preguntémosle a ella’; ¿si ve?, entonces lo reconocen más a uno”; sin embargo, en lo social la consulta es reconocida como actividad de poca notoriedad y estatus porque se asocia a acciones de baja complejidad y escasa tecnología.
c) Actualización: se requiere de nuevos tipos de prácticas y visiones en la formación del personal de salud, para responder a las transformaciones socioeconómicas y normativas; en este sentido, las participantes manifiestan que la educación continua se constituye en: oportunidad laboral, obligación para mantenerse vigentes, estabilidad laboral y un deber ético, con el objetivo de responder adecuadamente a los requerimientos de usuarios, jefes y equipo de salud, toda vez que la enfermera debe mostrar dominio y conocimiento de la normatividad y los avances en el cuidado de las personas.
d) Organización del trabajo: el tiempo es fundamental en la asignación de funciones; determina planeación, cumplimiento, dirección y control de actividades; por la confluencia de lo asistencial e institucional la enfermera enfrenta interrupciones de la consulta, generándole insatisfacción por la calidad de la misma y sensación de carga “hay que responder por lo administrativo y hay que hacer consulta de enfermería y responder igual”.
Otro aspecto de la organización del trabajo se relaciona con el escaso tiempo que tienen para el descanso, debido a las metas e indicadores de productividad. Se debe considerar que para determinar las pausas, es necesario mirar la naturaleza del trabajo; el que demanda gran atención intelectual requiere de varias pausas cortas y otros exigen pocas pero más prolongadas, como es el caso de trabajos que requieren alta carga física (Godoy y Jutinico, 1996:40). En el trabajo de enfermería se da una combinación de ambas cargas. Las enfermeras no pueden planear su trabajo debido a las múltiples actividades que deben desarrollar, lo cual las enfrenta a factores de riesgo legales y psicosociales, planteados por el Comité Mixto OIT-OMS como generadores de consecuencias nocivas relacionadas con el rendimiento en el trabajo, la satisfacción en el mismo y su salud (Godoy, Jutinico, 1996:42).
Contexto del rol. Las enfermeras que laboran en el PNAS están inmersas en una realidad que determina su quehacer, su sentir y sus actuaciones.
a) Contexto normativo: a partir de 1993 con el nuevo sistema de salud se creó el subsidio a la demanda; se estableció intermediación en la administración de recursos de salud cuestionada por inequidad y baja calidad de la atención, pérdida de autonomía profesional en algunas decisiones técnico-científicas, precarización de la fuerza laboral y deficientes condiciones laborales; el Estado se limitó a un papel ‘rector’ con cumplimiento parcial. Las participantes plantean que “nuestro cliente ya no es el usuario sino la administradora del régimen subsidiado, la secretaría de salud…”. Idealmente, en el sistema de salud se ubicó al usuario como el centro de atención; sin embargo, después de doce años de normatizado y diez años de implementado, el desarrollo de los actores no ha sido igual y el usuario, actor principal, está al margen del sistema (Torrenegra, 2005:6).
Si bien hay mayor accesibilidad al sistema de salud por la demanda inducida, su gratuidad genera paternalismo y dependencia “el hecho de que sea gratuito ha hecho que la gente no lo valore”; no ha contribuido al fomento de la responsabilidad de las personas frente al cuidado de su salud; por el contrario, ha promovido en algunas personas más pobres y vulnerables, la búsqueda de ganancias secundarias con el pretexto de atención en salud.
b) Contexto educativo: las participantes fueron formadas con énfasis en atención hospitalaria de mediana y alta complejidad y algunos elementos de salud pública, que no era prioritaria en la agenda educativa ni política. La formación profesional está permeada tanto por lo académico y formativo, como por los imaginarios sociales e institucionales con respecto a la profesión.
]]> En cuanto a las competencias en salud pública, las participantes opinan que en el pregrado, no se dan herramientas suficientes para el liderazgo en lo profesional: “hay que darle la real importancia porque noto que a veces los muchachos lo toman muy deportivo; desde que la persona entra a la facultad es donde se sientan las bases y hay que trabajarlo así”; además, manifiestan que en las prácticas académicas se restringe la independencia, enfoque que no propicia el desarrollo humano en los estudiantes.c) Contexto socioeconómico: el Estado, bajo el neoliberalismo, no ha sido eficaz en la proyección de su política social; por lo tanto, el sector salud y sus trabajadores se han visto afectados por deficientes condiciones de empleo, vivienda, servicios públicos, educación y calidad de atención en salud. Debido a estas condiciones se afecta la respuesta a las necesidades del usuario con frustración personal y profesional de las enfermeras. “Para las enfermeras, la reducción en el gasto público del país que trae como consecuencia en las instituciones de salud, reducción de los insumos y del personal, sin reducir los servicios, se constituye en un nuevo factor de estrés, en la medida que no pueden brindar los cuidados de enfermería de acuerdo con los estándares en los que fue formada, Se quejan de la falta de recursos para desarrollar su trabajo y de los riesgos que lo anterior acarrea para el paciente” (Uribe y Jaramillo, 2002: 132-139).
Conclusiones
La enfermera en el PNAS interactúa en diversas situaciones; algunas le generan conflicto laboral, profesional y social; otras le posibilitan resignificar su rol como persona, ciudadana, trabajadora y profesional. El conflicto laboral se estructura entre la formación académica y la oferta laboral; el profesional, entre el cuidado a las personas y a la institución y el social, entre el ejercicio de su profesión y el contexto donde lo ejerce.
Los principios éticos de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia, se constituyen para la enfermera en orientadores del cuidado, le permiten definir sus comportamientos y desarrollar las reglas y líneas de acción. En Colombia las condiciones para ejercer la enfermería están definidas en el Código deontológico: “Entiéndase por condiciones para el ejercicio de la enfermería, los requisitos básicos e indispensables de personal, infraestructura física, dotación, procedimientos técnico-administrativos, registros para el sistema de información, transporte, comunicaciones, auditoria de servicios y medidas de seguridad, que le permitan al profesional de enfermería actuar con autonomía profesional, calidad e independencia y sin los cuales no podrá dar garantía del acto de cuidado de enfermería” (Colombia, Congreso de la República, 2004. Ley 911 por la cual se dictan disposiciones en materia de responsabilidad deontológica para el ejercicio de la profesión de Enfermería en Colombia; se establece el régimen disciplinario correspondiente y se dictan otras disposiciones, artículo 5).
La formación ética se constituye en su soporte para el afrontamiento del conflicto antes descrito y la lleva a cuidar con calidad, oportunidad e integralidad; la normatividad actual, la obliga a ajustarse a unos requerimientos que establecen condiciones de atención que no siempre responden a las necesidades de la gente.
La reflexión generada por el conflicto que ella debe enfrentar cada día le posibilita: analizar y problematizar su realidad para enriquecer su saber, sus valores, sus comportamientos y sus experiencias que se convierten en significativas y útiles para su vida; integrarse al mundo del trabajo que le proporciona prestigio como mujer trabajadora y propicia el desempeño de su papel como ciudadana. Ella resignifica el conflicto entre el cuidado a las personas y el institucional, por el deber interiorizado de cuidarlas y el estatus atribuido a lo administrativo; transforma el conflicto social en ‘clave para la acción’ que la estimula a ejercer abogacía por los usuarios, a asumir responsabilidades del cuidado con calidad en un contexto cambiante y complejo
De este estudio se desprenden algunas recomendaciones:
- El profesional de enfermería se ha centrado en la búsqueda de estatus y en la definición de sus funciones, lo cual es conveniente y necesario; sin embargo, requiere reconocer y valorar su condición de cuidadora como esencia profesional y reforzar el compromiso social e intelectual que esto le implica.
- Es necesario fortalecer su capacidad de negociación para delegar actividades de administración general, con el fin de disponer de tiempo y recursos para velar por la calidad del cuidado con una adecuada y suficiente gestión del mismo.
]]> - La enfermería actual tiene un reto frente al cuidado de grupos y colectivos, que le exige transformaciones en la toma de decisiones como respuesta a los cambios del medio que no siempre son favorables al profesional ni a los usuarios.- La evolución de la educación en enfermería requiere de reorientación curricular que permita a los egresados adquirir competencias para desarrollar un rol activo en los equipos de trabajo interdisciplinarios e intersectoriales.
- Es necesario revisar y fortalecer en el currículo elementos que motiven al estudiante a valorar su profesión y al desarrollo personal, de tal forma que se vea reflejado en su accionar dentro del equipo de salud y la sociedad.
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