El padecimiento de los enfermos con Síndrome Coronario Agudo

The illness of the patients with Acute Coronary Syndrome

Joaquín Jesús Blanca Gutiérrez¹, Rafael Muñoz Segura¹, Julia Hervás Padilla², Carmen María Alba Fernández³

¹Enfermero, Unidad Especial, ²Supervisora de Cuidados Críticos y Urgencias, ³Directora de Cuidados de Enfermería. Hospital de Montilla, Córdoba, España

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Introducción: Si revisamos la literatura enfermera publicada sobre el Síndrome Coronario Agudo, cuatro son los grandes temas que han definido a nuestros estudios: los protocolos de actuación, las vías clínicas, los casos clínicos y la metodología del proceso enfermero. Casi siempre ha sido la propia enfermedad y no tanto el padecimiento del paciente la auténtica protagonista de nuestros escritos. Con nuestro presente trabajo pretendemos adentrarnos en aquellas dimensiones más subjetivas de la enfermedad, es decir, en el padecimiento y en el “sickness”.
Metodología: Se trata de un estudio cualitativo de tipo descriptivo en el que presentamos algunos de los datos más significativos de los relatos de nuestros pacientes con Síndrome Coronario Agudo.
Resultados: los hemos agrupado en siete categorías temáticas: dolor, miedo, impacto en la familia, impacto en la actividad laboral, impacto en las actividades recreativas, impacto en el rol de cuidador y posibles causas. 
Discusión: Se comparan los resultados con los de otros trabajos que han estudiado también el Síndrome Coronario Agudo desde diversas perspectivas: la sexualidad, los descriptores verbales, el dolor, y los testimonios de mujeres mexicanas que han pasado por esta misma situación.

ABSTRACT

Introduction. The revision of the nursing literature published about the Acute Coronary Syndrome shows that four are the big themes that have defined to our studies: the performance protocols, the clinical roads, the clinical cases and the methodology of the nursing process. The disease and not so much the patient’s illness has been the authentic main character of our writings. With our present work we seek to go into in those more subjective dimensions of the pain, the illness and the sickness. 
Methodology. It is a qualitative study of descriptive type, in that we present some of the most significant data in the stories of our patients with Acute Coronary Syndrome. 
Results. We have contained the results in seven thematic categories: pain, fear, impact in the family, impact in the labor activity, impact in the recreational activities, impact in the caretaker role and possible causes. ]]> Discussion. The results are compared with other works that have also studied the Acute Coronary Syndrome from diverse perspectives: the sexuality, the verbal describers, the pain, and the testimonies of Mexican women that have passed this same situation.   

Introducción

El Síndrome Coronario Agudo (SCA) incluye los trastornos cardíacos denominados como angina inestable, infarto de miocardio sin elevación del segmento ST, e infarto de miocardio con elevación del segmento ST. Cualquiera de estas anomalías es consecuencia de un proceso fisiopatológico común: el desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno del corazón. Otro aspecto en común de estas patologías es el de su síntoma por excelencia: el dolor torácico.^1,2 Si revisamos la literatura enfermera sobre este trastorno, cuatro son los grandes temas que han definido a nuestros estudios: los protocolos de actuación, las vías clínicas, los casos clínicos y la metodología del proceso enfermero. La mayoría de estos trabajos tratan de proporcionar herramientas para nuestra decisión clínica como enfermeras ante el SCA y más concretamente ante el dolor torácico.

Los protocolos que hemos elaborado,^3-9 reflejan como debemos actuar de manera rápida y eficaz desde la aparición de los primeros síntomas, hasta la posterior estabilización del paciente. En las vías clínicas,^10-12 se detallan las intervenciones a realizar desde la recepción del paciente en urgencias hasta su posible ingreso en UCI. Los casos clínicos identifican una serie de síntomas susceptibles de pertenecer a un SCA y nos detallan como hemos de actuar en consecuencia.^1,2,6-9 Otro de los cuatro grandes temas ya mencionados es el del proceso enfermero aplicado a los pacientes con esta patología.^13-15

En definitiva, cuando las enfermeras hemos tratado el tema del SCA, casi siempre ha sido la propia enfermedad (disease: mal funcionamiento del sistema fisiológico, su diagnóstico y tratamiento) y no tanto el padecimiento (illness: experiencia cultural, interpersonal y personal vividas de la enfermedad) la auténtica protagonista de nuestros escritos.

El objetivo de nuestro presente trabajo es precisamente adentrarnos en aquellas dimensiones más subjetivas de la enfermedad, es decir, en el padecimiento y en el “sickness” (dimensión social de la enfermedad) de aquellos pacientes que ingresan en nuestro Hospital diagnosticados de SCA.¹⁶ Mediante la recopilación de sus testimonios mostraremos a los lectores como son las vivencias, los sentimientos, o el proceso de adaptación de estas personas y de sus familias. En este artículo trataremos de responder a la pregunta de investigación: ¿cómo es el padecimiento de los pacientes y familiares que ingresan en el Hospital diagnosticados de Síndrome Coronario Agudo?       

Metodología

Se trata de un estudio cualitativo de tipo descriptivo en el que presentamos los datos más significativos de los testimonios de una serie de pacientes con Síndrome Coronario Agudo.¹⁷ El lugar de realización de nuestro estudio ha sido la Unidad Especial del Hospital de Montilla (Córdoba). Se trata de una UCI polivalente con capacidad para proporcionar cuidados a pacientes críticos o semicríticos.

La técnica empleada ha sido la entrevista en profundidad: a los 5 primeros pacientes se les realizó una entrevista de tipo conversación informal, a partir de las cuales se establecieron las diversas categorías temáticas de nuestro estudio. A los 10 pacientes siguientes se les realizó una entrevista semiestructurada donde los aspectos tratados principalmente fueron las categorías temáticas ya establecidas. Las entrevistas fueron grabadas, previo consentimiento informado por escrito de los pacientes. Fueron realizadas el día en que se les daba el alta hospitalaria.

Para realizar el análisis de los datos a cada entrevista se le asignó un código y fue transcrita literalmente. Las categorías temáticas se codificaron y se establecieron dentro de ellas varias subcategorías también codificadas. Los datos obtenidos de las entrevistas fueron agrupados manualmente dentro de las categorías y subcategorías. Además de los datos recopilados mediante entrevista, hemos usado también la “observación participante”, aunque en realidad los autores hemos sido más bien “participantes observadores”, ya que los pacientes estudiados han sido los mismos a los que proporcionamos diariamente nuestros cuidados. Las experiencias, actitudes, sentimientos, a las que hemos tenido acceso desde esta posición tan privilegiada, las hemos ido recopilando en un cuaderno de campo.

Resultados

El perfil de los pacientes con síndrome coronario agudo de nuestro Hospital incluidos en nuestro estudio es el de un varón de 68 años, con estudios primarios, casado, que ha desarrollado a lo largo de su vida una actividad laboral fundamentalmente física.

Dolor. La localización del dolor es amplia, duele en el pecho, en la cabeza, en la garganta, en el cuello, en las axilas, en los brazos, en los antebrazos, en la espalda, en los costados. En ocasiones empieza doliendo el pecho y se ramifica a otras localizaciones como los brazos y el cuello. En otras ocasiones la irradiación es en sentido inverso.

Cuando los pacientes describen cómo es su dolor se refieren a él como algo que aprieta, que hace presión. Un dolor fino, que se acompaña de cansancio, nerviosismo, ansiedad, de ahogo-asfixia y al que comparan con unas tenazas que les apretara el corazón, con un ahorcamiento, con el que sientes después de un golpe fuerte o con un dolor similar al de cuando le hicieron un cateterismo cardíaco en el pasado. Para su intensidad, hablan de un dolor fuerte, insoportable, profundo, intenso, que está fuera de control y que impide hasta dar un solo paso más caminando. La duración del dolor es desde unos minutos hasta varios días. El dolor más intenso suele durar unos pocos minutos, el dolor más soportable puede durar hasta más de un día e incluso acompañar al paciente hasta casi el final de su ingreso hospitalario.

Cuando comenzó el dolor torácico nuestros entrevistados estaban realizando actividades de intensidad media (subir cuestas, empujar un carrito, acarreando bolsas de la compra), encontrándose en su trabajo o en sus actividades cotidianas habituales. En otros casos la actividad era muy leve o inexistente, como una ducha, paseando, desayunando e incluso durmiendo. Si se trata de un primer episodio, el dolor se atribuye a causas banales como gases o una contractura muscular. En episodios isquémicos posteriores el propio paciente intuye que está ante un infarto o ante una angina de pecho.

El tiempo transcurrido hasta llegar al hospital oscila desde un par de minutos hasta una hora aproximadamente. En muchas ocasiones hay un paso intermedio que es acudir primero al centro de salud más próximo. La percepción subjetiva del paso del tiempo es más larga que el tiempo que luego ha transcurrido en realidad. Para llegar al Hospital o al centro de salud más próximo, acuden andando, en el coche familiar, en el coche de la empresa, en ambulancia, con el 061 o con la policía local. La sensación de seguridad es mayor en los transportes de tipo sanitario.

Miedo. Se tiene miedo al dolor, al sufrimiento, a no recuperarse de la enfermedad, a no volver a ver a la familia, a la soledad. Se siente angustia e impotencia porque se ven apartados de su vida cotidiana por algo que conforme van transcurriendo los minutos perciben que es más que un simple dolor.

La muerte se vivencia como algo aceptado, como un requisito que todos hemos de cumplir y que tendrá lugar cuando Dios así lo tenga dispuesto. En otros casos aparece en los primeros momentos una sensación de muerte inminente que hace pensar incluso en que no se llegará a tiempo de recibir asistencia sanitaria.

La familia está en todo momento presente en sus pensamientos. A veces incluso se oculta el dolor o los síntomas para no preocupar a los seres queridos. En los primeros momentos, tumbado en la camilla o en el box de críticos el paciente se encuentra solo y tiene en la mente constantemente a sus familiares.

Se siente miedo a posibles secuelas a raíz del episodio y que afecten al trabajo, al ocio y al deporte que practican, a las tareas de la casa, a la ayuda que prestan a los hijos, a las relaciones sexuales. La búsqueda de información a través del personal sanitario es la principal forma como combaten este temor.

Nuestros pacientes tienen confianza en los profesionales pero el ingreso en el Hospital es vivido con angustia, se percibe soledad a pesar de estar acompañados por familiares y la estancia en el mismo se identifica con enfermedad, más que con otros aspectos positivos como la convalecencia o la superación de un problema. No se teme a las pruebas o a los tratamientos pero sí a permanecer ingresado. Provoca ansiedad el hecho de no saber exactamente cuanto tiempo van a permanecer allí.

Impacto en la familia. La pareja o las personas con las que conviven lo están pasando mal, se encuentran tristes, disgustados, agobiados, con sensación de impotencia y tienen miedo. Cuando se trata de un primer episodio a las parejas les ha pillado completamente por sorpresa, en absoluto esperaban este acontecimiento. Cuando no es la primera ocasión que aparece el SCA, los esposos y esposas temen más al proceso continuo de la enfermedad que a las consecuencias de este episodio puntual.

Las personas que permanecen con ellos durante todo el ingreso son los esposos y esposas, los hijos (fundamentalmente la hija), los hijos políticos (fundamentalmente las nueras), los vecinos o los amigos íntimos. Las personas que les visitan de manera ocasional en el Hospital, son los padres, suegros, hermanos, cuñados, hijos, nueras y yernos, amigos, vecinos, compañeros de trabajo, paisanos. Las visitas resultan agradables pero hay ocasiones en las que lo que quieren es descansar en la simple compañía del cónyuge y los hijos, no apeteciéndoles visitas tan numerosas.

El trato y la conversación con estas visitas reflejan su sorpresa por el incidente. Se habla de su estado, del dolor, de la enfermedad, de las pruebas, del tratamiento, de las causas, del trabajo. En ocasiones el propio paciente evita con ellos hablar de la enfermedad salvo cuestiones muy puntuales.

Impacto en la actividad laboral. Nuestros entrevistados son trabajadores del campo, amas de casa, un chapista con talleres propios, un encargado de mantenimiento de robots industriales, un asesor financiero y armero, un almacenero en una fábrica y un albañil. Unas veces están en situación laboral activa y otras veces están jubilados, pero siempre mantienen algún tipo de relación de ayuda o de asesoramiento hacia los negocios y tareas que ocuparon, y que  ahora suelen estar en manos de sus propios hijos. Sus esfuerzos físicos son los propios de la agricultura y el campo, de la construcción o de las faenas de la casa.

Sus esfuerzos mentales se derivan de la responsabilidad que conlleva tener una serie de negocios propios (talleres de chapa, campos de viñas, asesorías) o de tener una serie de subordinados a su cargo. Son personas que se resisten a abandonar esa responsabilidad incluso una vez que se han jubilado o durante el propio ingreso hospitalario.

La sensación de estrés no está presente cuando se han desarrollado trabajos predominantemente físicos, pero sí es elevado el estrés percibido por estos sujetos cuyo trabajo se basa o se ha basado en la responsabilidad.

En cuanto a la reincorporación al trabajo, hubo quien pensaba volver a trabajar la misma tarde del alta domiciliaria, pero por lo general se prefiere dejar pasar unos días. Nuestros “trabajadores físicos” no piensan que este episodio deba influir en su manera de trabajar. Por contra, nuestros “trabajadores de responsabilidad”, aseguran que en el futuro deben moderar su nivel de tensión laboral, y que esa reducción del estrés depende en realidad de ellos mismos y de su forma de afrontar el trabajo diario.

Impacto en las actividades recreativas. Su tiempo libre lo pasan cosiendo, haciendo manualidades, paseando, en la iglesia, cuidando sus plantas, haciendo “chapuzas” en su parcela, haciendo deporte como la bicicleta y la caza, con los nietos pequeños, siguiendo el fútbol profesional, jugando al dominó y a las cartas, leyendo, viendo la tele y haciendo viajes.

Impacto en el rol de cuidador. Las personas que están bajo el cuidado de nuestros pacientes son sus esposos y esposas, una de las cuales estaba embarazada, sus hijos, sus nietos y sus padres. En el caso de los cónyuges, manifiestan que ese cuidado que les prestan es mutuo, es decir, que les es devuelto en la misma medida por sus parejas. El episodio isquémico y el ingreso hospitalario aumentan el grado de importancia que nuestros pacientes piensan que tienen estos cuidados proporcionados a sus seres queridos, sirviendo incluso como una especie de refuerzo positivo hacia sus papeles como cuidadores.

Posibles causas del SCA. En este apartado nuestros pacientes nos cuentan qué circunstancias piensan que a lo largo de su vida han podido producir o ayudar a que se produzca este episodio de SCA. Dichas circunstancias las podemos agrupar en tres grupos: situaciones de pérdida, anormalidades fisiopatológicas y los hábitos de vida.

Situaciones de pérdida: la guerra civil española y su posterior período de posguerra; pérdida temprana del cónyuge dejando a una mujer española de los años 60 al cuidado de fincas, negocios y familia; la muerte de una hermana a raíz de una enfermedad fulminante; el deterioro de una hermana que quedó con 12 años tetrapléjica y encamada el resto de su vida.

Anormalidades fisiopatológicas: diabetes, hipercolesterolemia, bronquitis, cansancio crónico tras la actividad física, infartos de miocardio, cateterismo, operaciones de corazón, resfriados y catarros mal curados, tratamientos farmacológicos.

Hábitos de vida: excesiva tensión, responsabilidad o número de horas que se pasan en el trabajo, tabaco, alcohol, dietas terapéuticas que no se cumplen. Nuestros entrevistados se autodefinen además como personas nerviosas a las que hasta situaciones aparentemente banales de su vida les preocupan y les hacen pensar excesivamente.

Los varones han sido desde no fumadores, hasta fumadores de más de dos paquetes diarios, aunque en la actualidad han dejado el tabaco. También han sido desde bebedores ocasionales hasta bebedores diarios pero con ingestas moderadas. Creen más peligroso al tabaco que al alcohol con respecto a sus corazones, pero se piensa que el alcohol es más capaz de influir sobre su carácter nervioso. Las mujeres de nuestro estudio no han fumado o bebido a lo largo de su vida.

La depresión está muy presente en los testimonios de estos pacientes. Tanto en episodios aislados como en forma de recaídas que se van repitiendo a lo largo del tiempo. Tuvieron lugar hace décadas, hace unos pocos años o incluso están pasando por ella en la actualidad. Su origen lo atribuyen a la pérdida de los seres queridos o al tipo de trabajo, otras veces no le atribuyen una causa bien definida.

Discusión

Santos Velasco y cols. en su estudio sobre el dolor torácico en el área de urgencias,¹⁸ caracterizan entre otros al dolor torácico típico de las cardiopatías isquémicas. Tanto en su trabajo como en los testimonios de nuestros entrevistados, se trata de un dolor “opresivo”, que se localiza en el pecho y otras localizaciones y que puede irradiarse a los brazos o al cuello. La intensidad puede llegar a ser “insoportable”.

En el trabajo de Albarrán y cols. sobre los descriptores verbales utilizados por los pacientes para referirse a su dolor torácico,¹⁹ se diferencia entre descriptores de tipo sensorial o de tipo emocional. Entre los de tipo sensorial es de nuevo el de “opresivo” el más referido por sus sujetos de estudio. Entre los de tipo emocional aparecen algunos descriptores muy similares a los de nuestras entrevistas, como “preocupante”, “insoportable”, y “asfixiante”.

Sólo uno de nuestros pacientes entrevistados se ha expresado espontáneamente con respecto al tema de la sexualidad, solicitando información sobre cómo iba a afectar en las relaciones con su pareja este episodio. Mostraba el llamado “temor a no poder” que apuntan Casados Dones y cols. en su estudio.²⁰ Como indican también estos autores, muchas veces se trata éste de un tema poco abordado por pacientes y profesionales por el componente íntimo, privado y hasta vergonzoso que todavía a veces nos supone.

Mención aparte merece el trabajo de la mejicana Susana Salas y cols.²¹ Se trata de un estudio cualitativo (de tipo descriptivo y con una breve pincelada de interpretación mediante teoría fundamentada) en el que se estudiaron las expresiones de 42 mujeres que experimentaron dolor torácico y que fueron remitidas para la realización de la prueba de esfuerzo al Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez de México. Su población de estudio son mujeres mexicanas de clase media-baja, con una cultura de raíces populares basada en la mezcla indígena y colonial hispana. Nuestra población son hombres y mujeres de la campiña sur de Córdoba, de clase media y media-alta, agricultores, amas de casa y trabajadores asalariados o propietarios de tierras o pequeños negocios. Se establecieron las siguientes categorías referidas al dolor: localización, propiedades, intensidad, duración, causantes, significado, acciones tomadas, protagonistas, acceso al sistema de salud, consecuencias en la vida diaria, impacto en roles, eventos contextuales y caja de Pandora. Nuestro trabajo no se centra tanto en el dolor profundizando mucho más en aspectos como el impacto en la familia, la actividad laboral, el cuidado a sus seres queridos o en las posibles causas del SCA.

Hemos incluido además categorías temáticas completamente nuevas como la del miedo (a la muerte, a perder a la familia, a las secuelas, a la hospitalización…) o la del impacto de la enfermedad en las actividades recreativas del paciente.  

Conclusión

A través de los testimonios y de la convivencia con los propios enfermos de Síndrome Coronario Agudo hemos obtenido información de cómo estas personas y sus familias vivencian esta situación.

Para terminar, queremos mencionar que en el área de los cuidados críticos, hay pocos estudios realizados de este tipo. Las enfermeras de estas áreas (UCIs, Unidades de Coronarios, Urgencias) solemos realizar trabajos de investigación de tipo más positivista y con metodología cuantitativa, los cuales son susceptibles de ser combinados y completados con este tipo de trabajos de orientación más fenomenológica y metodología cualitativa.

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Dirección para correspondencia:
Joaquín Jesús Blanca Gutiérrez,
Avda. de Andalucía nº 8 piso 5º C ]]> 23006. Jaén. España
e-mail: jjblanca@montilla.ephag.es

Recibido: 22.09.2005
Aceptado: 21.12.2005