Aquellos que nos verán morir. Significado y respuesta de los profesionales sanitarios de una residencia de ancianos ante la muerte y los moribundos

Those who will see us die. Meaning and answer to death and moribund people by health workers of a nursing home

Rafael Montoya Juárez

Diplomado Universitario en Enfermería y Licenciado en Antropología Social y Cultural. Miembro del Grupo de Investigación CTS-436, Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud, Universidad de Granada, España

Dirección para correspondencia

RESUMEN 

La muerte se considera en nuestra sociedad un tabú, como también lo es para las instituciones y profesionales sanitarios. La muerte debe estar inserta en un proceso de morir; la inclusión de una persona en este proceso está condicionada por factores sociales y culturales. De la consideración de una persona como moribundo dependen muchas decisiones y actitudes de la propia persona y de los que rodea. 
Metodología: se decidió conducir nueve entrevistas semi-estructuradas a personal sanitario de una residencia de ancianos en contacto directo con el moribundo, con el fin de determinar qué significa para ellos la muerte, qué actitudes y comportamientos tienen para con los moribundos, cómo distinguen a aquel que muere, y qué factores condicionan el proceso de morir en ese ámbito privilegiado de estudio.  
Resultados: el profesional considera la muerte de los residentes un descanso, cree que puede identificar al moribundo y trata de calcular el momento del deceso. El comportamiento de los trabajadores con los moribundos cambia respecto al resto de los residentes. El factor ambiental que más influye en el comportamiento con los moribundos es la falta de tiempo. La metodología cualitativa es necesaria para estudiar el proceso de morir.

ABSTRACT

Death is a taboo in our society as well as for health institutions and workers. Death should be inserted into a process of dying; The inclusion of a person within this process is conditioned by social and cultural factors. Many decisions and attitudes of a person and of those near him depend on the fact of considering him a moribund person. Nine semi-structured interviews were carried out to health workers of a residential home for the elderly who are in contact with moribund people. The aim was to determine what meaning death has for them, what attitudes and behaviours they have towards moribund people, how they distinguish those who are dying and what factors condition the process of dying in that privileged area of study. Professionals consider death as rest for the residents. They believe they can identify a moribund person and try to calculate the moment of the decease. The behaviour of the workers with the moribund person change with respect to the rest of the residents. The most influential environmental factor on the behaviour with the moribunds is the lack of time. Qualitative methodology is needed to study the process of dying.

Introducción

Desde comienzos de la humanidad la muerte es, además de un fenómeno biológico, una construcción social y cultural.¹ Todos los grupos humanos rigen normas sociales y desarrollan ritos cuya función es delimitar el mundo de los vivos y de los muertos, asegurando la transición del alma de un estado a otro de la existencia.² Los cambios de valores acontecidos principalmente en los dos últimos siglos, el individualismo, el consumismo, la idealización de la juventud y la progresiva secularización, han contribuido en mayor o menor medida a la ocultación de la muerte y a que los ritos y normas alrededor de ella se consideren un tabú.^3,4 Estos cambios culturales afectan en mayor o menor medida a los profesionales de salud y a las instituciones sanitarias. En una monografía ya clásica, Glasser y Strauss (The awareness of dying, 1969) afirman que son los profesionales de la salud los que parecen evitar aquellos pacientes que se encuentran cerca de la muerte.

La distinción de una persona como moribundo no depende exclusivamente de criterios médicos, sino que entran en juego factores de índole social, cultural o personal. Salvo en el caso de enfermedades oncológicas con pronóstico letal y otras enfermedades similares, los criterios son muy subjetivos. Salvo en el caso de cáncer terminal, SIDA terminal y otras enfermedades con pronóstico letal claro, la mayoría de las muertes pueden ser vinculadas a un síndrome de “muerte ambigua”,⁷ en el que no existe un pronóstico terminal. Muchas veces la línea entre la cronicidad y el estado terminal de la enfermedad se difumina, y sucede que una persona puede morir sin haber estado “muriendo”, y otra que se está muriendo puede vivir incluso varios años. La identificación y reconocimiento del proceso de morir y el momento en que ésta se hace será de capital importancia.

Revisiones del material de investigación cualitativa nos muestran que la mayoría de estudios acerca del proceso de morir, se han llevado a cabo en unidades de enfermos terminales u “hospices”, o han tenido como objeto de estudio a pacientes de cáncer, en los que la cuestión del comienzo del morir está, en parte, solventada.⁸ El ámbito de las residencias de ancianos ofrece la oportunidad de estudiar el proceso de morir de una manera más continuada. Dichas instituciones presentan las condiciones óptimas de estudio para observar el paso de una situación de cronicidad a un proceso de morir.⁹ Sin embargo la gestión del morir en dichas instalaciones es, a menudo, conflictiva. Factores ambientales como las políticas del personal, presiones gubernamentales, falta de intimidad y ruidos pueden influir y de hecho influyen en la calidad del “morir”.¹⁰

Esta investigación intenta determinar cuáles son los criterios para distinguir al moribundo en una residencia de ancianos, qué actitud tienen los profesionales con estos pacientes y factores específicos influyen en el proceso de morir en dichas instalaciones.

Metodología

Se decidió utilizar una metodología cualitativa, que permitiese conocer el significado que los actores sociales conceden al proceso de morir. Se realizaron entrevistas semi– estructuradas al personal implicado en el cuidado directo de los residentes que se encuentren en el proceso de morir o puedan estarlo en brevedad de tiempo en una residencia de ancianos concreta: personal auxiliar de enfermería y diplomados universitarios en enfermería.¹¹

La residencia escogida tiene capacidad para 83 residentes, que disfrutan de plazas sujetas a convenio con los servicios sociales de la Junta de Andalucía. La edad media de los residentes es 82,3 y predomina el género femenino respecto del masculino (56/21). El nivel medio de funcionalidad según la escala de Barthel es 38,7 con una desviación típica de 28,2. El ratio de residente por cada trabajador está sujeto a convenio del año 2002. Sin duda la presión asistencial es excesiva, y el personal escaso, sobre todo si lo comparamos con otros países. Las políticas de personal se han revelado como el factor que más incide en la calidad asistencial medida según indicadores mesurables.¹²

Respecto al personal de atención directa al residente se distribuye de la siguiente manera; 20 auxiliares de enfermería, 6 DUE (Diplomados universitarios en Enfermería), además de un médico, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, trabajadora social, psicóloga. La edad media del personal auxiliar es 32,45 con desviación típica 5,57 y la distribución por sexos es claramente positiva para el femenino (19/1). Respecto al personal diplomado la edad media es de 28,5 años con desviación típica 3,83, y distribución 5/1.

Se realizó un muestreo intencional según el universo disponible y factores relevantes en la literatura de acuerdo con criterios de variabilidad estructural y demográfica.^13,14 Se decidió entrevistar a 7 auxiliares de enfermería y 2 DUE. La edad media de los participantes en la muestra final fue de 33,3 años, con una desviación típica de 3,68. La experiencia de trabajo con personas mayores media fue de 4,8 años y la desviación típica de 3,8. Se excluyó todo aquel personal contratado de manera temporal o contratado a media jornada.

Resultados

Significados de la muerte y del morir. Algunos de los entrevistados ven la muerte como “un paso” de obligado cumplimiento, aunque no todos especifican que se trate de un paso de una vida a otra:  “Porque... es un paso. Es un paso. Y cuando nacemos no nos damos cuenta. Pero cuando morimos no sabemos cómo va a ser” (A1 4 – 1). La palabra descanso aparece en todas las entrevistas y puede ser muy útil en el análisis de otras categorías. En una residencia de ancianos en donde la enfermedad y la discapacidad son patentes, contemplar la muerte de los residentes como el final de un proceso de sufrimiento es muy común: “Se ha ido a descansar” (A3 10–27).

Algunos profesionales apuntan que los residentes que mueren han completado una vida, y algunos recuerdan con desasosiego, que todos los residentes deben morir en un plazo más o menos corto de tiempo: “Entonces son vidas que están gastadas, que la llamita ya está, que de un momento a otro se apaga…” (A1 4–13).

Creencias sobre la muerte y del morir. Aunque la mayoría de los entrevistados creen en la vida del “más allá” dan respuestas vagas, o se muestran escépticos sobre la existencia de una vida después de la muerte. Casi todos los entrevistados “notan” la muerte de alguna forma, es decir, son capaces de predecir o intuir con menor o mayor exactitud que una persona está moribunda o va a morir. Podemos dividir las respuestas  en cuatro opciones:

- Aquellos que no son capaces de predecir la muerte.

- Los que predicen la muerte de una persona a través de los cambios acontecidos en su aspecto físico: “Bueno, pues aparte de la anatomía. Lo típico, que si la nariz la tiene más afilada (…) le notas rasgos que dices ‘Uh, qué poco le queda’. La nariz, la forma de mirar, la respiración...” (E1 3-3).

- Los que intuyen que una persona va a morir a través de un cambio de actitud del residente: tranquilidad, nerviosismo, “el nerviosismo que tenía esa mañana, y que yo nunca la había visto que iba al servicio con esos nervios, yo creo que ella lo intuía” (E2 4-9)

- Por último, los que intuyen la muerte y no saben explicar el porqué: “es como si te lo estuviera diciendo subconscientemente. Que ves una especie de intuición de que se quiere morir” (A5 6-11).

Sentimientos. Pena o pesar es un sentimiento que reconocen todos los entrevistados a la hora de valorar la muerte de un residente. Aunque resulte paradójico muchas veces la pena va acompañada de alivio por el fin del sufrimiento, alegría o satisfacción por el trato que le dieron a esa persona en vida. El cariño y la añoranza siempre están presentes en las conversaciones dentro de la residencia. Hay muchas formas de recordar a las personas fallecidas: por la habitación, por la ropa que llevaban o por la forma de morir. Todos los entrevistados reconocen que sienten más afecto por unos residentes que por otros: “Que cuando entras a su habitación, aunque haya otra persona te acuerdas de ellos. Y dices. ¡oy! Aquí estaba y hacía esto o lo otro” (A2 3-26). Existen algunos casos que, realmente, causan dolor o sufrimiento en el personal. Las muertes súbitas, repentinas o de gente joven son potencialmente más dañinas al ánimo de los profesionales: “La mujer que estaba bien, y por la noche cuando íbamos a hacerle el cambio de pañal estaba muerta” (A6 2-26).

Actitudes ante la muerte y los moribundos. Uno de los deberes morales que sienten los trabajadores de la residencia es no dejar solos a los moribundos. Este deber se traduce en un anhelo, un deseo, o incluso en un sentimiento de impotencia por no poder estar con ellos debido a su trabajo con el resto de residentes: “Porque cuando se han muerto y yo no he estado, me ha dado coraje” (A2 8-13).

Otro de los imperativos que se marcan los profesionales es no tratar a los residentes, y en concreto a los moribundos, como si no estuvieran o como si fueran objetos con los que realizar tareas. Algunos intentan incluso hacerse “amigos”, “familia” o “más persona” con los moribundos: “Verte a ti no como a una persona extraña, sino verte a ti como una persona que le has dado una atención en su vida, el tiempo que te ha conocido, y se vea tranquila, segura, contigo” (A5 7-24).

Casi todos los trabajadores coinciden en que la actitud que demuestran con los moribundos es la misma que con el resto de residentes, pero se contradicen al explicitar dicha actitud. De hecho indican que el trato con los moribundos debe de ser cariñoso y cálido, para que la muerte sea lo menos dura posible: “Hombre, yo trato de suavizar, dentro de lo que se puede. Pues, con más cariño” (A1 3-17).

Por último debemos poner de relieve la actitud de algunos profesionales que intentan distraer al moribundo del hecho inevitable de su muerte, o conseguir hacerlos reír o disfrutar del momento concreto: “No, simplemente decirle, lo que te he dicho, cambiar el tema de conversación: Hay que ver que no te vas a comer el pollo que hemos hecho hoy” (E2 10-21).

Estrategias para afrontar muerte y el morir. Muchos de los profesionales entrevistados afirman que se han construido a lo largo de los años “escudos” para acostumbrarse a la muerte y que no les afecte en el plano personal. Muchos de estos “escudos” están basados en la no implicación emocional, aunque algunos entrevistados afirman que han “asumido” la muerte o la ven como algo natural: “Últimamente ya te haces una coraza. Te sientes más, en ese aspecto, un poco más frío, más duro, más superficial” (A5 3-11). Pero sin duda la estrategia más utilizada por los profesionales para aliviar la penosidad de su tarea, es considerar la muerte como una alternativa al sufrimiento y la agonía: “Porque esa persona está tan mal. Es que no le estás dando calidad de vida” (A2 9-18). Para algunos de los entrevistados resulta necesario que, cuando echen la vista atrás, comprueben que han hecho todo lo posible por esa persona que ha muerto, y que la han tratado dignamente.

Como en el artículo que inspira este trabajo, Moss y cols. afirman que la “metáfora de la familia” es eficaz entre los trabajadores como forma de expresar un duelo oculto.15 Así muchos profesionales identifican la relación que mantienen con los residentes con una relación familiar difusa: “Los que aquí mueren son de tu familia” (A3 4–8).

Comportamiento en relación a la muerte y los moribundos. Además de realizar cuidados básicos, muchos entrevistados creen que no se puede hacer muchas cosas, salvo “estar” al lado del moribundo. Muchos de estos comportamientos están asociados a la creencia de que los moribundos  sienten la presencia y la compañía: “lo único que hicimos fue eso, intentar en ese momento estar a su lado” (E2 4-31). Hemos incluido dentro de la sub-categoría “tratarlos como personas” todas aquellos comportamientos que indiquen algún tipo de interacción o diálogo: “Saber un poco más de cómo ha sido su vida, para saber entenderla ahora” (A2 10-26).

Sin duda, uno de los comportamientos más recurrentes con los moribundos son las muestras de cariño o afecto. Muchos de los entrevistados se acercan sistemáticamente a dar un beso, un abrazo o coger de la mano a los moribundos: “Yo darle mi besillo. Yo mi beso eso no hay quien se lo quite. Y mi achuchón” (A3 6-30). Por último la actitud “crear un ambiente positivo” tiene su correlato en determinados comportamientos dirigidos a “distraer” al moribundo de su propio proceso de morir: “Cuando voy, nunca les digo que se van a morir. Siempre les digo que está mejor” (A7 2-27).

En general, los entrevistados hablan en tiempo condicional y admiten que las decisiones sobre el proceso de morir no deben ser tomadas por ellos. Las auxiliares descargan la responsabilidad en las enfermeras y en el médico, y éstos a las familias de los moribundos: “alargarle la vida dos, tres meses, yo eso no lo haría. Se está haciendo porque la familia quiere” (A3 9-15).

Factores ambientales que influyen en el proceso de morir. Uno de los factores que más influye según los trabajadores de la residencia en el trato que pueden dar al moribundo es la falta de tiempo. Muchos entrevistados refieren que si tuvieran más tiempo lo dedicarían a simplemente a “estar” con los moribundos, sobre todo en momentos clave como los últimos momentos de vida: “Si hubiera más personal y tú tuvieras más tiempo, yo supongo que te dedicarías más tiempo. Y ellos estarían mejor de lo que están” (E1 7-23). Respecto al comportamiento del resto de profesionales que trabajan en la residencia, los entrevistados refieren aspectos positivos y negativos del trato de los moribundos. A pesar de la falta de tiempo, se le da un trato especial a los moribundos y se intenta estar con ellos el tiempo suficiente: “Y no ha habido pereza de curarles una llaga (..) de buscar lo que ha hecho falta” (A1 7-7). En cambio entre los profesionales se da la costumbre de vaticinar la muerte en voz alta, en muchas ocasiones delante del residente moribundo: “Por ejemplo, estar en los pies de la cama y decir: éste está muy mal, éste la va a palmar” (A7 2-29).

El comportamiento de las familias es esencial según los entrevistados en el proceso de morir de los residentes. En muchas ocasiones, los entrevistados se han referido a situaciones de abandono de los residentes por parte de las familias: “La mayoría de los abuelillos mueren solos. Bueno, solos no. Estamos nosotros, pero que pocos mueren con la familia” (E1 9-5). En otras ocasiones los entrevistados las familias aparecen como hiper-demandantes o con manifestaciones de duelo o de dolor muy “exageradas” o poco apropiadas según los profesionales: “O cuando una persona, que pasa mucho, que se está muriendo y llegan: ay, pobretica mía, que se está muriendo. Qué vida más mala has tenido. Pero vamos a ver, joder, no le digas eso” (E2 10-17).

El comportamiento del resto de los residentes parece ser poco relevante para los entrevistados, a pesar de que casi todas las habitaciones son compartidas. De los residentes nos dicen los entrevistados que “siempre quieren saber” cuando muere alguien los detalles de su muerte: de qué ha muerto, cuándo, etc.

Discusión

Los profesionales de la residencia estudiada parecen tener claro cuándo una persona se está muriendo, y de hecho, hacen patente su seguridad enumerando una serie de supuestos rasgos físicos y síntomas que atestiguan la presencia de la muerte. Sin embargo percibimos que los criterios para definir al moribundo son muy subjetivos y dependen de creencias, circunstancias externas y prejuicios. Implícitamente se considera moribundo en las entrevistas a aquellas personas que pueden morir en pocos días.

Los trabajadores entrevistados muestran una actitud distinta con los moribundos respecto al resto de los residentes. Esta se basa en los intentos de estar al lado del moribundo, y sobre todo la demostración de cariño. El total de tiempo que los profesionales creen que se debe invertir en el cuidado de estos pacientes es mayor con respecto a los demás residentes. Esto no pasa en otras instituciones sanitarias en las que el caso con posible solución tiene prioridad sobre aquel paciente en estado terminal.  

Las decisiones más relevantes que se toman acerca del proceso de morir en la residencia conciernen a la prolongación de la vida de los moribundos. Aunque todos los profesionales que hablan de este tema, decidirían no prologar la agonía, casi ninguno precisa cómo hacerlo y delegan la decisión al médico y a las familias.

Los sentimientos que causa en los trabajadores el fallecimiento de los residentes son contradictorios. De la pena o el dolor por el apego emocional, al alivio por el fin del sufrimiento del moribundo y la satisfacción de haber podido ayudarle en los momentos finales. Como apuntan otros estudios¹⁵ los profesionales deben hacer frente a una gran carga emocional derivada de las constantes pérdidas humanas que se producen en la residencia. Es por eso que dotan de significado a la muerte de los residentes y contemplan la muerte como un descanso, el fin a un sufrimiento, elaborando estrategias para considerar el proceso de morir como normal o acostumbrarse a él.

A pesar de la presencia de otros actores sociales en el proceso de morir, los entrevistados argumentan como si ellos tuvieran una relación directa con el moribundo. Familia y resto de residentes parecen obviarse de la ecuación salvo para descargar responsabilidades en decisiones que afectan a la prolongación de tratamientos terapéuticos. A pesar de que muchos de los residentes mueren sin ser acompañados por su familias, esta omisión en las entrevistas no se explica únicamente por este hecho. Intuimos que la posibilidad que les ha brindado nuestra investigación, ha permitido a los profesionales expresar sus propios sentimientos, y conceder importancia a un duelo que normalmente se halla oculto.

La metodología cualitativa nos puede ayudar a desentrañar los significados que los individuos a su muerte y a la de otros. Procesos tan complejos como el morir no pueden seguir siendo investigados a través de encuestas o cuestionarios. Es el propio discurso de los actores sociales implicados el que debemos analizar.

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Dirección para correspondencia:
C/Miguel Motos Nº 2 ptal 3 5º B 
CP 18002, Granada, España
e-mail: rafamontoyaju80@hotmail.com

Recibido: 27.10.2005
Aceptado: 4.01.2006