Reflexiones sobre Etica y Enfermería en América Latina* 

Reflections on ethics and nursing in Latin America

Taka Oguisso

Licenciada en enfermería y abogada. Doctora en Salud Pública y Profesora Titular del Departamiento de Orientación Profesional
Escuela de Enfermería de la Universidad de San Paulo, Brasil.

* Texto basado en la Ponencia magistral presentada en el  XVI Congreso Nacional de Enfermería, Zacatecas, México, 19 noviembre 2004

RESUMEN 

En el presente artículo se analiza las modificaciones ocurridas en la práctica de enfermería y sus causas históricas. La enfermería se tornó, de una actividad informal, en una carrera universitaria a pesar de los procesos de modernización, descentralización, privatización y hasta unificación de los servicios del seguro social con los de salud, como sucedió en Brasil. Además, varios países comenzaron a hacer una auto-regulación de la educación y del ejercicio profesional. En este proceso, es necesario considerar los parámetros éticos de la atención  a la salud no sólo del individuo aislado, sino del sujeto social y de los grupos comunitarios. Los nuevos desafíos como la cuestión del uso de embriones humanos para fines terapéuticos, clonage, fecundación artificial, distanasia y otros temas polémicos necesitan ser más analizados y discutidos por expertos y la población, considerando los principios éticos. Para construir el futuro deseado, para la profesión de enfermería, es necesario no sólo de la audacia sino también  de la tenacidad de sus líderes-enfermeros para alcanzar los fines pretendidos.

ABSTRACT

This paper analyses changes happened in the nursing practice and its historical causes. From an informal activity nursing became a university career, despite the modernization, decentralization and privatization process and even the unification of the social security and health services, as happened in Brazil. In several countries nursing started to self-regulate educational and professional practice. In this process, it is needed to consider ethical parameters in health care not only toward the isolated individual, but also to social subject and community groups. New challenges as the issue of therapeutical utilization of human embryo, clonation, artificial fecundation, disthanasia and other polemical themes need to be analyzed and discussed by experts and people, having in mind the ethical principles. To build up the aimed future for nursing profession, nurse-leaders need to envision and dare as well as having much tenacity to attain the desired goals.

Introducción

Según Wright y Garzon¹ es importante tener presente la naturaleza y características sui géneris de la enfermería: la composición predominantemente de mujeres, la estructura ocupacional muy estratificada, compuesta por un nivel profesional pequeño y un amplio estrato de personal auxiliar con diversos grados de preparación técnica o vocacional y la práctica del adiestramiento en servicio. De esta forma, el proceso de profesionalización de la enfermería en los países de América Latina y del Caribe se caracteriza por tres tendencias:

-Actualización y modernización de la reglamentación y autorregulación de la educación y práctica de la enfermería (Argentina, Brasil, Colombia, Ecuador, México, Paraguay, Perú y Venezuela);

-Surgimiento de instituciones privadas, en algunos países, para la formación de personal técnico medio de enfermería, fuera del control de la profesión (Brasil y Perú).

Históricamente, la enfermera ha enfocado sus actividades a las áreas de administración, organización y evaluación de servicios. Con la introducción de nuevas estrategias de asistencia en los sistemas de salud en América Latina y el Caribe, la enfermería enfoca su actividad hacia otros campos, principalmente hacia la atención primaria y el trabajo comunitario. Para ubicar a la enfermería en concordancia con las necesidades de atención de la salud de la población y las reformas de los sistemas de cada país, es necesario formar grupos de profesionales que asuman el liderazgo en la enseñanza, en la práctica y en la investigación. Los programas de postgrado en enfermería deben dar una respuesta a esta expectativa. Hasta ahora, estos programas han contribuido al progreso de la profesión por medio de la investigación y de la definición de un cuerpo de conocimientos propio y específico, posibilitando de esta forma la legitimación social de la práctica profesional de enfermería en los países de la región.

Como ha referido Martha Lucia Gutiérrez², en la mayoría de los países de América Latina, las reformas de los sistemas de salud, los cambios estatales y las medidas de ajuste económico, de impacto negativo en algunos sectores, han puesto de manifiesto cambios positivos en ciertos perfiles de salud simultáneamente con una creciente profundización de la pobreza y la inequidad social.  Por causa de estos fenómenos y aunque parezca contradictorio, dentro del movimiento de privatización en salud, modernización del estado y ampliación de mercados surge una gran preocupación por el desarrollo social y la búsqueda de mecanismos para lograrlo, ya que el riesgo de polarización entre ricos y pobres se agudiza.  

En este orden de ideas todos los planes de salud y las políticas gubernamentales dan un puesto privilegiado a la participación ciudadana como una forma de ejercer un derecho y como un camino para acercarse a una verdadera democracia. En esta concepción los profesionales de la salud, como tales y como ciudadanos, tienen un papel vital en la meta de hacer posible la vida digna para la mayoría de la población y avanzar hacia el desarrollo con equidad². En este camino de voluntades integradas, de acciones conjuntas y de desarrollo más armónico, la enfermería es un actor social situado ante un nuevo escenario y nuevas realidades, pero también, ante un conjunto de exigencias entre las cuales no es menor la necesidad de trabajar por la participación social para el desarrollo de la salud.

La profesión de enfermería ¿está, de hecho, preparada para asumir el desafío de trabajar en favor de la salud y el desarrollo? ¿Qué aportes ha realizado al desarrollo de la participación comunitaria en salud? ¿Qué caminos nuevos puede recorrer? Todo esto nos obliga a una reflexión y a la toma de decisión desde las nuevas coordenadas que plantea el hecho de concebir la salud como fuente de vida y desarrollo, de aceptar la idea de la producción social de la salud y de trabajar consecuentemente en la participación social para el desarrollo de esa salud.

Varios países de América Latina vivieron o están aún viviendo experiencias de privatización³ o de reforma en los servicios o sistemas de salud, en general, porque tienen a un lado el seguro social y al otro al Ministerio de Salud. En Brasil hemos pasado por esta experiencia, en la década comprendida entre 1980 y 1990, cuando los servicios de salud del Ministerio del Seguro Social fueron incorporados al Ministerio de Salud. Argentina y Colombia también han experimentado profundas reformas en todos los servicios. La Constitución de Colombia, de 1991, consolidó la descentralización política, abrió espacios a la participación ciudadana, redefinió los derechos económicos y sociales entre otros cambios. La apertura económica dio nuevas posibilidades al sector privado en actividades tradicionalmente reservadas al Estado e inició un proceso activo de modernización de las instituciones gubernamentales.

Siempre existió en los países latino-americanos una tendencia que consideraba como exclusiva del Estado las áreas de salud, educación y bienestar⁴. Sin embargo, cada día se ve más la necesidad de hacer alianzas solidarias o convenios con el sector privado, que sin duda, tiene más agilidad y puede dinamizar el desarrollo social, a través del apoyo a las investigaciones y publicaciones, promoviendo proyectos, dando asesorías, facilitando medios (sea con donaciones o importaciones de equipos) fortaleciendo la capacidad institucional o desarrollando programas innovadores. La reforma de la seguridad social ha rediseñado por primera vez la prestación de servicios de salud en los países y da cabida a la contratación privada que recibe el pago “per capita” o unidad por cabeza/persona (UPC). Las instituciones prestadoras de servicios de salud prestan servicios a los afiliados de las empresas promotoras de salud a las cuales están adscritas. Son clínicas, laboratorios, médicos y profesionales de salud organizados en grupos, asociativos o individualmente inscritos. Se puede deducir las múltiples posibilidades que tienen los profesionales de enfermería de ser contratados como profesionales independientes cuando están debidamente organizados⁵. La privatización, por tanto, puede ser favorable al ejercicio independiente de la enfermería para profesionales con capacidad para manejarse en varios contextos sociales y de realizar una acción colegiada para el desarrollo de su práctica. Durana y Artunduaga6 describen dos empresas privadas de enfermería: Cuidado en Casa Ltda y Apoyar Salud SA. En Brasil ya existen muchas organizaciones privadas de servicios domiciliarios llamados, también, home care, con enfermeras empresarias que mantienen a muchos empleados, incluso médicos, farmacéuticos, enfermeros y personal auxiliar.

La ética, como juicio crítico de valores, necesita reunir ciertas condiciones, en nombre de la libertad. Valores no son meras palabras, valores sin acción correspondiente no pasan de slogans, pues valores son razones por las cuales vivimos, causas que defendemos, o por las cuales luchamos.  Uno de estos valores para la enfermería son los cuidados, la esencia misma de la profesión. ¿Cómo ha evolucionado el ethos de la enfermería a lo largo de la historia y cuál sería el ethos del futuro que está siendo preparado? Ethos⁷ es una palabra griega, que puede significar costumbre o carácter, y comprende los comportamientos que caracterizan a una cultura, un grupo profesional, mientras hace uso de algunos valores y de una escala de valores. Así se puede hablar en ethos del abogado, del médico, del enfermero. Ethos incluye la tradición y la experiencia comunes de un grupo, basada en una jerarquía de valores, así como las direcciones de una profesión o de una clase social.

Por lo tanto, ethos puede ser definido como un conjunto de valores que una determinada profesión tiene y lo presenta a la sociedad, siendo así reconocida y merecedora de su confianza. El ethos no es fijo ni inmóvil. Él evoluciona con la propia profesión y con las influencias del medio; por ejemplo, las influencias filosóficas, religiosas, sociales, económicas, políticas y jurídicas son determinantes para la definición del ethos. A lo largo de la historia, podemos constatar la existencia de tres tipos de ethos que se desarrollaron conforme tales influencias: el ethos altruístico o altruista, el ethos agápico y el ethos filantrópico⁸.

El ethos altruístico o altruista está en el origen de toda la atención y cuidado dispensado por la enfermería, desde la época de las comunidades primitivas hasta las civilizaciones antiguas y al mundo greco-romano. Su característica principal era la amistad o el amor al ser humano, a la humanidad; el altruismo traducido en las formas de conducta que revelaban compasión, respecto y honestidad. El fundamento del ethos altruístico es la beneficencia. Según este principio, hacer el bien, no causar daño, cuidar de la salud y favorecer la calidad de vida constituye las máximas del ethos de la beneficencia.

El ethos agápico (del griego ágape, amor) fue el ethos de la enfermería en la cristiandad antigua y en la Edad Media. La novedad de este ethos fue ir más allá de la filantropía, del altruismo y de la beneficencia pagana. Esto porque, a pesar de aquellos valores, no raramente se excluían determinados segmentos, como extranjeros, esclavos, pobres, deficientes, mayores de edad, entre otros. Los diáconos, las diaconizas y después las ordenes religiosas practicaban la enfermería para todos, movidos por la figura del buen samaritano, haciendo de su trabajo una obra de misericordia y estableciendo condiciones igualitarias de tratamiento y valorización terapéutica y moral de la convivencia con el dolor.

El ethos filantrópico de la enfermería en la Modernidad surgió con el fenómeno creciente de la secularización (después de la cisión del cristianismo occidental resultante de la Reforma Protestante) y consecuentemente del pluralismo. La filantropía volvió a ser el fundamento de la enfermería y la expresión de la beneficencia de la Modernidad, sin embargo disociada del enfoque religioso y unida a la noción de persona humana como tal.

Además de eso, la profesionalización hizo que la enfermería buscase, como otras profesiones, expresar su ethos a través de códigos de ética, llevando en cuenta las Convenciones de Ginebra, de la Cruz Roja, la Declaración Universal de los Derechos Humanos, resoluciones de la Organización Mundial de la Salud, de la Organización Internacional del Trabajo y del Código de Ética del Consejo Internacional de Enfermeras (CIE). Este Código fue adoptado por el Consejo de Representantes Nacionales (CRN) por primera vez en 1953, en Brasil, y el actual Código fue aprobado en 1973, en la ciudad de México y corroborado en 1987 por el CRN de Nueva Zelanda. Esta organización internacional de enfermería define el ethos de la enfermería como la promoción y la recuperación de la salud, la prevención de enfermedades y el alivio del sufrimiento. El CIE considera que la necesidad de los cuidados de enfermería es universal y que el respeto a la vida, la dignidad y los derechos del ser humano son condiciones esenciales de la enfermería. Por esto, la enfermería no hace distinción ninguna fundada en consideraciones de nacionalidad, raza, color, edad, credo religioso, opción política o condición económico-social.

Los principios éticos más comunes, según Fry⁹ son:

1. Beneficencia: benevolencia o no-maleficencia, principio ético de hacer el bien y evitar el daño o lo malo para el  sujeto o para la sociedad. Actuar con benevolencia significa ayudar a los otros a obtener lo que es benéfico para ellos, o que promueva su bienestar, reduciendo los riesgos maléficos, que les puedan causar daños físicos o psicológicos.

2. Autonomía: principio ético que propugna la libertad individual que cada uno tiene para determinar sus propias acciones, de acuerdo con su elección. Respetar a las personas como individuos autónomos significa reconocer sus decisiones, tomadas de acuerdo con sus valores y convicciones personales. Uno de los problemas en la aplicación del principio de autonomía en los cuidados de enfermería, es que el paciente puede presentar diferentes niveles de capacidad de tomar una decisión autónoma, dependiendo de sus limitaciones internas (aptitud mental, nivel de conciencia, edad o condición de salud) o externas (ambiente hospitalario, disponibilidad de recursos existentes, cantidad de información prestada para la toma de una decisión fundamentada, entre otras).

4. Fidelidad: principio de crear confianza entre el profesional y el paciente. Se trata, de hecho, de una obligación o compromiso de ser fiel en la relación con el paciente, en que el enfermero debe cumplir promesas y mantener la confiabilidad. La expectativa del paciente es que los profesionales cumplan las palabras dadas. Solamente en circunstancias excepcionales, cuando los beneficios de la ruptura de la promesa son mayores que su manutención, es que se puede quebrarla. La confianza es la  base para la confidencia espontánea, y los hechos revelados en confidencia hacen parte del secreto profesional del enfermero.

5. Veracidad: principio ético de decir siempre la verdad, no mentir y ni engañar a los pacientes. En muchas culturas la veracidad ha sido considerada como base para el establecimiento y manutención de la confianza entre los individuos. Un ejemplo de variación cultural sería sobre la cantidad de información a ser prestada en relación al diagnóstico y tratamiento. Así, puede ser difícil elaborar un formulario para obtener el consentimiento del paciente, a quien no se le ha comunicado su diagnóstico. El profesional debe evaluar la importancia que tiene para el participante conocer su diagnóstico con relación al tratamiento o cuidado pretendido.

6. Confidencialidad: principio ético de salvaguardar la información de carácter personal obtenida durante el ejercicio de su función como enfermero y mantener el carácter de secreto profesional de esta información, no comunicando a nadie las confidencias personales hechas por los pacientes. Evidentemente, observaciones técnicas relacionadas con el diagnóstico o terapéutica deben ser registradas en las fichas clínicas, pues son de interés de todo el equipo de salud. En caso que el paciente revele, confidencialmente, una información que sea de interés de algún miembro del equipo, se debe solicitar autorización al paciente para revelarla al profesional específico, o solicitar para que él lo haga personalmente.

Además de los códigos de ética de enfermería, existen también las leyes del ejercicio profesional o las reglamentaciones de enfermería.

La toma de una decisión ética

La toma de decisiones éticas del enfermero está basada en conocimientos empíricos y otros oriundos de su historia familiar. La ética en el proceso de decisión es el elemento central que viene fundamentando la práctica de salud desde que su naturaleza y complejidad han cambiando drásticamente con el avance de la tecnología, el progreso científico, las limitaciones económicas y la elevación de las expectativas de la clientela. En general, la decisión ética final es tomada en base a posturas éticas personales. La toma de una decisión ética depende de la sensibilidad ética y del raciocinio moral. La sensibilidad ética del enfermero sufre la influencia de la cultura, religión, educación y experiencias personales. El raciocinio moral es la habilidad de reconocer y determinar lo que debe ser hecho, o no, en una situación particular. Se trata de un proceso cognitivo en que cada uno determina la acción éticamente defendible para resolver un conflicto de valores. El estudio de los códigos de ética, patrones prácticos de conducta ética, así como los principios éticos y la formación de valores ayudaron al enfermero a desarrollar su sensibilidad ética y la capacidad para el raciocinio moral e integrar esas cualidades como habilidades para la resolución de problemas⁷.

El valor constituye un carácter o una cualidad atribuida a una persona o cosa. Los valores pueden ser fácilmente identificados en la vida diaria de cada persona, a través de su lenguaje, actitud y patrón de comportamiento. Los valores pueden ser personales, culturales y profesionales. Los valores personales son creencias y actitudes de un individuo, sobre las cuales se basan su conducta, en general, y su visión de los hechos. Los valores culturales están relacionados con la cultura nativa de su grupo familiar o social. Esos valores afectan las creencias personales relacionadas con la salud, la enfermedad y la conducta que sería moralmente requerida en la prestación de un cuidado de salud. Todas las culturas valorizan la salud, sin embargo, los medios de promoverla o alcanzarla varían de una cultura a otra. Por ejemplo, en las culturas orientales, la edad puede ser más valorizada que la educación formal. Muchas veces, los valores culturales están vinculados a las creencias religiosas del grupo. Los valores profesionales son atributos generales relacionados con el grupo profesional. Esos valores, en la enfermería, están insertados en el código de ética y en el ejercicio de la profesión. Son enseñados a partir de las escuelas de enfermería y los profesionales van incorporando gradualmente los valores profesionales a su propio sistema personal de creencias.

Eventualmente puede ocurrir un conflicto entre los valores personales o culturales del enfermero con los valores profesionales, o entre los valores del cliente/paciente y los del profesional de enfermería, o sea, entre los derechos del paciente y los deberes profesionales. En ese caso, las directrices ético-profesionales incluidas en un código de ética deben ser suficientes para dirimir la cuestión, teniendo siempre en mente que los valores personales, religiosos o culturales del enfermero no pueden ser ubicados por encima de los derechos del paciente. Cabe todavía enfatizar que el enfermero debe estar siempre preparado para defender y proteger los derechos del paciente, asumiendo integralmente la responsabilidad legal y profesional para con él, así como cooperar, en el sentido de participar activamente con los demás miembros del equipo de salud y de enfermería para la prestación de atención al paciente con calidad.

Con relación a la enseñanza de enfermería, tal como fue preconizado por Florencia Nightingale, hubo influencia profunda en las primeras alumnas con su propia ética personal, que también tenía fuerte marca religiosa. Partiendo de las exigencias preconizadas por Florencia para la práctica profesional, un grupo de enfermeras, liderado por Lystra E. Gretter, redactó en 1893 el juramento de Florencia, traducido para todos los idiomas y hasta hoy usado en las fiestas de final de curso por las escuelas de enfermería.

Así, la ética médica y la ética de enfermería serían campos distintos del conocimiento nacidos, respectivamente, de la práctica de la medicina y de la práctica de la enfermería. La bioética tiene como base la razón y juicio moral más que una corriente filosófica o religiosa. Aún utilizando principios y valores tradicionales, se buscan soluciones nuevas para problemas emergentes como la clonación de seres vivos, experiencias para alterar el genoma humano o influir en el código genético, además de otros traídos por la ingeniería genética. Bankowski & Levine¹¹ refieren que al contrario de la ética médica con su modelo médico, la bioética es interdisciplinaria, reflejando la realidad de que las decisiones médicas no pueden tener más como base exclusivamente la ciencia médica. Así, la bioética incorpora una dimensión relacionada con la justicia y los derechos humanos, respeto por la dignidad humana, autonomía individual y respeto por las comunidades, como una necesidad de proteger la vida humana frente a descubrimientos e innovaciones científicas y tecnológicas y el respeto a la vida. Estos aspectos involucran las consideraciones y análisis críticas de las situaciones que los avances de las ciencias biomédicas han presentado.

Como último punto dentro de la ética en enfermería, debemos considerar las investigaciones que involucran a seres humanos. La discusión sobre ética en la investigación con seres humanos volvió a la merecida evidencia con la presión por más investigaciones relacionadas con HIV/AIDS en una época en que los mecanismos de protección para los sujetos de la investigación ya estaban establecidos en países industrializados, donde las personas en general tienen mejor educación y, por esto, conocen mejor sus derechos como ciudadanos¹². Muchos proyectos que no serían aprobados en tales países empezaron a ser desviados para los vulnerables (o personas susceptibles a sufrir daños) de países en desarrollo. Investigaciones no éticas alcanzaron su máximo auge durante la 2ª Guerra Mundial cuando los experimentos abominables fueron realizados contra la voluntad de los prisioneros. Cosas absurdas perpetradas por los nazis motivaron la creación del Tribunal de Guerra norte-americano donde surgió el Código de Nuremberg, en 1947, a partir del cual fueron elaboradas las normas y reglas actuales para  investigaciones que involucren a seres humanos. La presión ocurría en relación con el acceso a cuidados médicos y el uso de placebo, previstos en el texto de la Declaración de Helsinki, aprobada en 1964 y sucesivamente alterada hasta la última versión aprobada en el año 2000, en Edimburgo. Esta nueva redacción afirma que “al final del estudio, todos los pacientes participantes deben tener asegurado el acceso a los mejores métodos comprobados profiláctica, diagnóstica y terapéuticamente identificados por el estudio” y que “los beneficios, riesgos, dificultades y efectividad de un nuevo método deben ser probados comparándolos con los mejores métodos profilácticos, diagnósticos y terapéuticos actuales”.

Además de la Declaración de Helsinki, de 1964/2000, existen otros documentos anteriores y posteriores que indican las directrices relacionadas con la investigación que envuelven a seres humanos. Entre los anteriores tenemos el Código de Nuremberg, de 1947, y la Declaración Universal de los Derechos Humanos, de 1948, y posteriormente el Consejo Internacional de Organizaciones de Ciencias Médicas (CIOMS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) produjeron las “Directrices éticas internacionales sobre la investigación que involucra a seres humanos”, en 1993. En Brasil, el Consejo Nacional de Salud, del Ministerio de Salud, aprobó la Resolución 196, en 1996, con las normas que reglamentan las investigaciones que involucran a seres humanos.

Más que todo, es importante recordar que el camino para hacer avanzar la profesión se encuentra en la investigación sobre el quehacer de enfermería, en la búsqueda de la excelencia en la ciencia de enfermería y en la ciencia de la práctica de enfermería¹³, siguiendo siempre los principios de la ética profesional y respetando los derechos del paciente.

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Recibido: 23.09.2005
Aceptado: 22.12.2005