La enfermera, profesional clave para la coordinación de la atención socio-sanitaria a personas con dependencia.

The nurse as a key professional for coordinating socio-health care to dependent people.

Bienvenida Gala Fernández¹, Sergio Romeo López Alonso², Rosa María Pérez Hernández³

¹Enfermera. Lda en Antropología social y cultural
²Ldo Enfermería. Master y Diploma de Estudios Avanzados en Salud Pública
³Enfermera. Lda en Antropología social y cultural. Master en Salud Pública y Gestión Sanitaria.  ]]> Dirección Regional de Desarrollo e Innovación en Cuidados, Servicio Andaluz de Salud, Sevilla, España

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La atención a personas con dependencia se ha caracterizado a menudo por la falta de coordinación entre los servicios socio-sanitarios, motivo por el cual se hace necesario un profesional con capacidad de respuesta ante esta situación. Las características del trabajo que realiza la enfermera en Atención Primaria, amén de sus competencias, hacen que este grupo profesional sea el que mejor se ajuste a dicha necesidad.

Han sido muchas las definiciones de dependencia que se han dejado ver en la literatura científica, procedentes de distintas disciplinas, si bien no fue hasta 1998 cuando el Consejo de Europa hizo su propuesta al respecto. Así, la dependencia fue definida como "la necesidad de ayuda o asistencia importante para las actividades de la vida cotidiana" o, de manera más precisa como "un estado en el que se encuentran las personas que por razones ligadas a la falta o la pérdida de autonomía física, psíquica o intelectual, tienen necesidad de asistencia y/o ayudas importantes a fin de realizar los actos corrientes de la vida diaria y, de modo particular, los referentes al cuidado personal".¹ De esta definición puede resaltarse:² (1) se refiere exclusivamente a la dependencia de ayuda por otra persona, (2) es una situación real, observable y ocasionalmente modificable, (3) son actividades potencialmente medibles, (4) y hace referencia al grado de realización de una actividad determinada, no a la causa que origina la situación de dependencia. Se utilice una u otra definición, la dependencia debe contemplarse como un fenómeno universal que produce una repercusión socio-sanitaria. Así pues, la dependencia afecta a todas las personas en algún momento de la vida, y puede generar demandas a distintos niveles tales como el personal, familiar, social, sanitario, económico o asistencial.  

La atención a personas en situación de dependencia o discapacidad se conoce como atención socio-sanitaria. Definir este término tampoco es tarea fácil, ya que es un término del cual casi todo el mundo conoce lo que quiere decir pero muy pocos se atreven a definir. En general, se acepta que la atención socio-sanitaria abarca al conjunto integrado de servicios y prestaciones sociales y sanitarias, públicas y privadas, que se destinan a la rehabilitación y cuidados de personas que se encuentran en diferentes situaciones de dependencia que les impiden realizar actividades personales o instrumentales de la vida diaria.³

La atención y la coordinación socio-sanitaria hacia las personas dependientes no son necesidades nuevas, y es una realidad el hecho de que no estén satisfechas hoy día. Lo nuevo es la magnitud del problema que existe en la actualidad y en el futuro inmediato, así como la importancia social que está adquiriendo debido a diferentes factores coincidentes en el tiempo. Entre estos factores se pueden destacar los cambios sociodemográficos y de morbi-mortalidad, tales como el envejecimiento poblacional por el aumento de la esperanza de vida y la reducción de la natalidad; el aumento de las necesidades de cuidados por la cronificación de enfermedades, por el incremento de las personas con discapacidades y por la reducción de la estancia hospitalaria; el decreciente sistema natural de cuidados por los cambios en la estructura tradicional de las familias, con el descenso del número de miembros, la incorporación de la mujer a la vida laboral, la dispersión geográfica familiar y la concentración de la población en las ciudades; así como la pérdida de la cultura comunitaria por la creciente individualización que la sociedad hace en la vida cotidiana debida al progresivo proceso de globalización.^4,5

Para hacerse una idea, en España y según los datos del Libro Blanco de la Dependencia, en 2005 se estimaron más de 1.125.000 personas en situación de dependencia de las cuales 194.508 personas eran grandes dependientes, 370.603 eran dependientes severos y 560.080 eran dependientes moderados.⁶ Se prevé que el número de personas en situación de dependencia en el año 2020 se acerque a un millón y medio.⁶

La atención sanitaria es un derecho universal y gratuito, y existe desde hace años una definición de los recursos sanitarios disponibles para atender las situaciones de enfermedad. Sin embargo, surgen una serie de limitaciones para las personas en situación de dependencia, en los que los cuidados prevalecen sobre el diagnóstico, y en los que la curación ya no es un objetivo viable. Esto implica la necesidad de una reordenación y priorización de los cuidados en la  Atención Primaria (AP), una estrecha coordinación y cooperación entre AP y Atención Especializada (AE), y una respuesta efectiva y coordinada (rápida, ajustada a la necesidad y mantenida en el tiempo) del área social.

La persona que necesita de servicios sociales y sanitarios requiere un sistema de recursos en un contexto flexible, integrado y sin interrupciones en el tiempo, de manera que la atención que necesita se coordine de manera efectiva. Es por ello que el establecimiento de medidas para mejorar la atención a estos usuarios debe ser una prioridad de todas las políticas públicas. Para dar respuesta a esa demanda no sólo es necesario buscar la coordinación entre los sistemas social y sanitario, sino también un modo nuevo en la provisión de servicios que se ajuste a las preferencias de los usuarios y responda de forma satisfactoria a sus necesidades y las de su familias, que en la mayor parte de los casos pasan por recibir la atención en el propio domicilio, de cara a permanecer en éste siempre que sea posible. En esta línea, cabe mencionar que una de las claves de la atención socio-sanitaria son estos cuidados a domicilio, de forma que el mantenimiento del usuario en su entorno prime siempre que sea posible sobre cualquier otra alternativa relacionada con la institucionalización.

Con la aprobación de este Decreto por la Consejería de Presidencia de la Junta de Andalucía, la Consejería de Salud, mediante el Servicio Andaluz de Salud comienza un proceso de cambio a través del desarrollo de un conjunto de líneas estratégicas para la mejora de los cuidados en Atención Domiciliaria. Entre estas líneas se pueden destacar la personalización y la continuidad de cuidados, a través de medidas tales como: la incorporación de la enfermera gestora de casos tanto en el ámbito comunitario como en el hospitalario, la personalización del cuidado en Atención Especializada mediante el modelo de asignación primaria y mediante la sectorización geográfica en Atención Primaria, la comisión de cuidados de área como elemento de coordinación entre los dos niveles asistenciales, los Informes de Continuidad de Cuidados al alta hospitalaria y en los ingresos programados desde Atención Primaria, el Cuaderno de Continuidad de Cuidados para favorecer la seguridad de las personas frágiles con procesos crónicos facilitando la información y coordinación entre los profesionales, o el seguimiento telemático como instrumento de innovación y mejora en los telecuidados (Dirección Regional de Desarrollo e Innovación en Cuidados. Los Cuidados en el Servicio Andaluz de Salud. Anuario 2005. Servicio Andaluz de Salud: Sevilla; 2006, en preedición).

No obstante, y a pesar del importante avance que se está logrando en el cuidado de las personas en situación de dependencia a raíz de la aprobación del DAFA, existen aún grandes oportunidades de mejora en este campo. La atención de esta población necesita de cambios mínimos pero radicales en la orientación de las políticas de salud y la gestión de los servicios, que refuerce el cuidado de esta población y mejoren su calidad de vida y de la de sus cuidadores, una vez que la curación ha dejado de ser una posibilidad. En este sentido, el margen de mejora pasa por la articulación de elementos que permitan la coordinación de los servicios sanitarios y sociales. Sin entrar en un profundo análisis, debe reconocerse que los servicios sanitarios  son los que se encuentran en una posición más ventajosa, principalmente por su acceso, cercanía y reconocimiento por la población. Esta posición avanzada favorece su liderazgo,  así como la responsabilidad para el cribaje, captación, gestión de los casos, y también para su seguimiento y detección de cambios.

Por  otra parte, despejar qué profesional debe tener el protagonismo en este nuevo campo, debe hacerse desde el análisis de las competencias. Para ello, es indispensable identificar el "qué hay que hacer" y posteriormente "quién posee la competencia" y dado que estamos en un sistema de escasez de recursos "quién es además el más costo-efectivo", pregunta última que, además, debe tener en consideración las características del trabajo cotidiano del profesional. Desde la perspectiva de la Atención Sanitaria Basada en la Evidencia, la gestión de servicios dirigida a personas en situación de dependencia precisa otorgar un papel principal a un profesional que reúna los siguientes atributos:

-Cercano, tanto por su presencia en todos los núcleos de población como por su reconocimiento por parte de la ciudadanía como parte del sistema que ofrece los servicios.

-Competente, entendida la competencia como la aptitud del profesional para integrar y aplicar los conocimientos, habilidades y actitudes asociados a las "buenas prácticas" de su profesión y para resolver situaciones complejas en colaboración con otros profesionales.

-Visión integral para valorar necesidades bio/psico/sociales, y emitir juicios diagnósticos sobre dichas necesidades.

-Capacidad de anticipación por la posición ventajosa que ofrece la proximidad y el seguimiento continuado.

-Capacidad de gestionar la "escasez", la limitación de recursos hace necesaria una adecuada gestión de los mismos, promoviendo el uso racional, priorizando en la asignación a los más frágiles y generando adaptaciones creativas para paliar dicha escasez.

-Formación y presencia en el sistema sanitario en tareas de coordinación.

En otras palabras, sería necesario un profesional que pueda con relativa facilidad identificar en su trabajo cotidiano situaciones de dependencia, que pueda hacerlo además en el contexto en el que se producen y evolucionan (domicilio y hospital), que pueda valorar los recursos que se tienen a disposición en el entorno (red familiar, social, suplencia/ayuda contratada...), que conozca las preferencias de las personas con las que viene manteniendo una relación empática y profesional a lo largo del tiempo, y que al tener conocimiento de los servicios disponibles pueda analizarlos y proponerlos para dar respuesta a la dependencia y mejorar la autonomía ajustada a la necesidad, preferencia y solvencia económica, en coordinación o de forma complementaria con los profesionales del campo de lo social.

No se cae en el corporativismo al afirmar que las enfermeras poseen estos atributos y por tanto están llamadas a ser un pilar para la coordinación socio-sanitaria. Muestra de ello y sólo como ejemplo, se pueden mencionar las enfermeras del Servicio Andaluz de Salud, quienes forman el grupo profesional mayoritario, con alrededor de 20.000 enfermeras que suponen cerca del 40% del total de profesionales sanitarios. De ellas, en torno a 5000 desempeñan su función en Atención Primaria.⁸ Estas enfermeras son reconocidas por la comunidad como un agente autónomo y activo de salud que se muestra muy accesible y cercano a la misma, ya que realizan más del 80% de la atención domiciliaria de todos los profesionales.⁹ Su visión integral les permite realizar un diagnóstico bio/psico/social de las necesidades de cuidados que presenta la población en situación de dependencia y utilizar instrumentos para graduarla; para lo cual el Servicio Andaluz de Salud ha realizado numerosos cursos de formación continuada (Dirección Regional... ob. cit).² Además, las enfermeras cuentan con formación y experiencia en la gestión de casos, coordinando profesionales y recursos, priorizando aquellas personas más frágiles y necesitadas desde el principio de equidad como son las más de 5000 personas con gran discapacidad identificadas en Andalucía, demostrando una gran efectividad en los resultados clínicos de sus intervenciones (Morales Asencio JM. Efectividad de un nuevo modelo de atención domiciliaria en Andalucía para poblaciones vulnerables en atención primaria. Tesis doctoral. Universidad de Málaga; 2006, pendiente de publicación). El corporativismo supone una concepción del sistema en la que se ha disuelto toda concepción de conjunto, y son precisamente estos atributos mencionados y analizados los que persiguen el objetivo contrario. Es decir, un profesional con estos atributos trabaja para que tanto servicios sanitarios como servicios sociales sean un conjunto al servicio de las personas dependientes.

La fácil visualización de intervenciones derivadas de la prescripción médica, hace que la ciudadanía y muchos profesionales definan el cuidado enfermero a partir de su relación de colaboración con el médico. A menudo, esto hace que se contemplen a las enfermeras como un profesional incompleto, y se prefieran médicos a la hora de abordar cualquier tema del proceso salud-enfermedad. En este sentido, es importante aclarar en las instancias necesarias que las áreas de conocimientos no son inferiores a las del médico, sino diferentes. Las enfermeras son líderes en la disciplina del cuidado de la salud, cuyo foco de atención se centra sobre la respuesta de un individuo ante un problema o proceso de su ciclo vital desde un enfoque biopsicosocial, y no sobre la enfermedad en sí. El Proyecto de Ley de Promoción de la Autonomía Personal y de Atención a las Personas Dependientes, aprobado por el Consejo de Ministros del Gobierno de España en abril de 2006, cita en su artículo 27: "Las Comunidades Autónomas determinarán los órganos de valoración de la situación de dependencia, que emitirán un dictamen sobre el grado y nivel de dependencia, con especificación de los cuidados que la persona pueda requerir. La valoración se realizará teniendo en cuenta las ayudas técnicas, órtesis y prótesis prescritas y el entorno en que vive la persona en situación de dependencia". Así, la valoración del cuidado a personas en situación de dependencia desde una visión integral para la atención socio-sanitaria, como función de los órganos de valoración multiprofesional que contempla el proyecto de ley, requiere de la participación de las enfermeras.

Además, las enfermeras de AP, como conocedoras de cerca de las situaciones de dependencia, pueden proporcionar un valor añadido para evitar una posible burocratización de algunas funciones en la atención socio-sanitaria. La utilización de las enfermeras para la captación y derivación de personas con situación de dependencia al órgano de valoración competente para el reconocimiento del derecho al Programa Individual de Atención conseguiría aumentar la eficiencia, acercando a la comunidad los servicios por presentar los profesionales más numerosos y accesibles en el ámbito domiciliario donde más frecuentemente se encuentran las personas dependientes, evitando la duplicidad de funciones como el cribado para su valoración, reduciendo el tiempo de respuesta y posibles listas de espera por dinamizar la captación, y facilitando la equidad por la priorización de la  población más necesitada por el conocimiento de la comunidad, entre otras ventajas.

Por todo ello, es de justicia reconocer que los atributos que presentan las enfermeras, las ubican en una situación óptima para posicionarse como referente para la atención y coordinación socio-sanitaria y, por ende, para ser un actor clave en el desarrollo del mencionado Proyecto de Ley.

Bibliografía

1. Consejo de Europa. Recomendación Nº R (98) 9 del Comité de Ministros a los Estados Miembros relativa a la dependencia. 1998        [ Links ]

2. Quejereta González M. Discapacidad/dependencia. Unificación de criterios. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. IMSERSO; 2003.        [ Links ]

3. Rodríguez Cabrero G, Monserrat Codornin J. Modelos de Atención Sociosanitaria. Una aproximación a los costes de la dependencia. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 2002.         [ Links ]

4. García Calvente MM, Mateo I, Gutierrez Cuadra P. Cuidados y cuidadores en el sistema Informal de salud. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública, 1999.        [ Links ]

5. Urreiztieta MT. La sociología interpretativa: globalización y vida cotidiana. Espacio 2006. 13 (3) completa-3. Disponible en http://www.serbi.luz.edu.ve/pdf/ea/v13n3/art_06.pdf#search=%22%20%22individualizaci%         [ Links ]
C3%B3n%20de%20la%20sociedad%22%20filetype%3Apdf%22 [Consultado el 13 de Septiembre de 2006].

6. Instituto de Mayores y Servicios Sociales. Libro Blanco. Atención a las Personas en Situación de Dependencia en España. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales; 2004.        [ Links ]

7. Decreto 137/ 2002 de Apoyo a las Familias Andaluzas. Boletín Oficial de la Junta de Andalucía, 4 de mayo de 2002; 52: 7127-34.        [ Links ]

8. Servicio Andaluz de Salud. Datos básicos 2005. Sevilla: SAS, 2006.        [ Links ]

9. Servicio Andaluz de Salud. Memoria 2004. Sevilla: SAS, 2005.        [ Links ]

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