Adherencia terapéutica en hipertensos. Estudio cualitativo
Treatment adherence of hypertensive patients: a qualitative study
J. Schmidt Rio-Valle1, F. Cruz Quintana1, C. Villaverde Gutiérrez2, D. Prados Peña1,
MP. García Caro1, A. Muñoz Vinuesa1 y A. Pappous1
1Grupo CTS 436 "Aspectos Psicosociales y Transculturales de la Salud y la Enfermedad",
2Catedrática de Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Universidad de Granada, España
RESUMEN
La prevalencia de la hipertensión en España se sitúa en torno al 25% de la población adulta. Los profesionales de la salud disponen de un amplio arsenal terapéutico y conocen los criterios higiénico-dietéticos que mantendrían los niveles arteriales dentro de la normalidad. La falta de observancia de la pauta terapéutica es común en todo proceso crónico. En el caso de la hipertensión arterial las cifras de no cumplidores alcanzan límites realmente preocupantes, cerca del 40% para el tratamiento farmacológico y entre el 60-90% en las medidas higiénico-dietéticas.
Por ahora, se sabe poco sobre las opiniones y expectativas que los pacientes tienen sobre la hipertensión y su tratamiento. Para tratar esta cuestión, hemos diseñado un estudio cualitativo basado en la técnica de los grupos focales. El objetivo ha sido identificar desde la perspectiva de los usuarios las dificultades del cumplimiento, así como los factores relacionados con este fenómeno.
Constatamos la dificultad a la hora de seguir las prescripciones médicas, en gran medida porque no se sienten tratados de forma individualizada para establecer el tratamiento, las medidas adecuadas y el modo de llevarlo a cabo. Consideramos que es fundamental optimizar la relación del profesional de la salud con el paciente.
ABSTRACT
The prevalence of hypertension among adults in Spain reaches around 25%. Health professionals have many therapeutic means at their disposal and know all hygienic and dietetic measures needed to keep arterial levels within normality. Non-adherence to therapy is a common observable fact in all chronic processes. Concerning arterial hypertension, non-adherence percentages reach alarming levels: nearly 40% non-adherence to drug treatment and between 60-90% non-adherence to hygienic and dietetic measures. ]]>
So far, little is known about patients' expectations and opinions about hypertension and its treatment. To deal with this subject, a qualitative study was designed based on the focal groups' technique. The aim was to identify adherence difficulties according to patients, as well as other factors related to this phenomenon.
We have detected treatment adherence difficulties, mainly due to a lack of individual treatments, measures and application methods. We believe it is essential for health professionals to optimize their relations with their patients.
Introducción
La HTA es uno de los principales factores de riesgo modificables de las enfermedades cardiovasculares. A pesar de ello, su prevalencia sigue siendo muy elevada en los países desarrollados. En concreto, y según datos de la Dra. Nieves Martell1 del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, en la población adulta española es del 20 al 25%, afectando a más de la mitad de los mayores de 60 años y está relacionada con una de cada cuatro muertes por cualquier causa y con una de cada 2,5 por eventos cardiovasculares.
La eficacia del tratamiento de HTA ha sido puesta de manifiesto por numerosos ensayos clínicos; pero, en la práctica, menos del 50% de los sujetos hipertensos tienen sus cifras de tensión controladas2. En relación con este fenómeno, el V Informe del Joint National Commitee ha señalado que la principal causa del fracaso terapéutico en el control de la HTA es el incumplimiento del tratamiento. De hecho, la efectividad de un tratamiento no depende exclusivamente de que sea adecuada la decisión terapéutica, sino que está condicionada en última instancia por la colaboración del paciente3 y como es sabido el proceso de conducta que lleva al incumplimiento terapéutico es tan complejo como el comportamiento humano: incluye al medio ambiente del enfermo, al médico que le atiende y al sistema sanitario4. No obstante, se invierte mucho tiempo y dinero en la búsqueda de medicamentos eficaces, pero se presta una escasa atención al hecho de que los pacientes los utilicen de forma adecuada o no. Tampoco se presta la suficiente atención a los otros dos pilares terapéuticos la dieta y el ejercicio, o lo que es lo mismo las medidas higiénico-dietéticas, que en mayor o menor medida incumplen hasta el 95% de la población1.
El tratamiento higiénico-dietético es primordial para controlar la hipertensión arterial, sobre todo en pacientes con cifras inferiores a 160/100 mmHg. Se ha demostrado que la actividad física disminuye la presión sistólica y diastólica cerca de 10 y 8 mmHg, respectivamente. Además, se ha comprobado que actúa sobre diversos parámetros de riesgo cardiovascular: previene el daño de las arterias coronarias y disminuye los niveles de colesterol5. El mejor ejercicio para el paciente hipertenso es el aeróbico, la intensidad y la duración de la actividad deben incrementarse gradualmente hasta alcanzar los 30 minutos practicado de tres a cinco veces en semana. Las indicaciones básicas del tratamiento no farmacológico de la HTA suponen modificaciones en el estilo de vida de los pacientes e inciden tanto en su alimentación como en sus hábitos. Estas orientaciones son restrictivas y, a juicio de los pacientes, limitan su calidad de vida, de modo que se aprecia una resistencia latente a su aceptación y cumplimiento6.
Tanto la adherencia como la adquisición de nuevos hábitos y el uso correcto de los medicamentos por el paciente tienen implicaciones en la calidad asistencial. En esta línea, se ha señalado que la adherencia del paciente a las recomendaciones terapéuticas del profesional sanitario es uno de los aspectos esenciales del uso racional de los medicamentos, especialmente en las enfermedades crónicas7. Así mismo, es uno de los componentes básicos, junto con la satisfacción del paciente, de la "aceptabilidad de la asistencia", una de las dimensiones de la calidad, según el esquema propuesto por la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organitations (JCAHO)8. Por otra parte, la falta de adherencia al tratamiento tiene importantes repercusiones sobre la calidad de la asistencia; disminuye la efectividad del tratamiento, aumenta la insatisfacción y deterioro de la relación médico-paciente, e incrementa de forma significativa el uso de recursos hospitalarios9. Por todo ello, se ha subrayado que el cumplimiento terapéutico debe constituir el primer objetivo de cualquier intervención sanitaria, especialmente en los problemas de tipo crónico10.
En la enfermedad cardiovascular interesa especialmente, el cumplimiento por parte del enfermo. Los objetivos terapéuticos son en su mayoría preventivos de las complicaciones y excepcionalmente curativos. Ahora bien, si los tratamientos deterioran la sensación general de bienestar de los enfermos, entonces se abandona la terapia y, con ello, se pierde el consiguiente beneficio preventivo de las complicaciones11.
La gran magnitud del incumplimiento terapéutico convierte este problema en un elemento clave en la falta de control de la HTA. Diversos estudios realizados en el contexto sanitario español coinciden en señalar la escasa adherencia terapéutica en la HTA, oscilando, en un rango comprendido entre el 40% y el 71%.12,13
]]> El objetivo de este estudio fue explorar los factores que influyen en la adherencia al tratamiento de la hipertensión arterial, sobre la base de la perspectiva, opiniones y puntos de vista del propio usuario.
Metodología
Hemos planteado un estudio cualitativo descriptivo mediante la técnica del grupo focal14. Este estudio se llevó a cabo entre el 1de noviembre de 2003 y el 1 de febrero de 2004 en el centro de salud "Fernán Caballero" de Granada. Se pidió la colaboración de usuarios diagnosticados de hipertensión e incluidos en el "programa de crónicos" del Servicio Andaluz de Salud desde hacía al menos cinco años y que identificamos como individuos con problemas para cumplir el tratamiento. De este modo se constituyeron cuatro grupos focales, con cinco sujetos cada uno de ellos.
Las fases del estudio han sido las siguientes:
-Fase I. Detección y contacto con los posibles sujetos participantes: Entrevista telefónica de valoración de la adherencia terapéutica, en la que se incluye el test de Morinsky y Green15 junto a tres preguntas adicionales (fig.1), que nos aportan más información sobre sus conocimientos y creencias. Carta de invitación a las sesiones. Entrevista telefónica para confirmar la asistencia y ver posibles dificultades que le impidiesen su asistencia.
-Fase II. Realización de las sesiones en el propio centro de salud: Protocolo de bienvenida. Entrevista diseñada específicamente, en la que se incluyen las categorías iniciales.
-Fase III. Articulación y reorganización de fragmentos del discurso en las categorías consideradas a priori y en otras que surgen del discurso de los sujetos colaboradores.
-Fase IV. Elaboración del informe de resultados y discusión, siendo esencial las opiniones, interpretaciones de cada uno de los colaboradores en las distintas sesiones.
]]> -Fase V. Conclusiones.
Resultados y discusión
Este estudio revela un complejo conjunto de factores que influyen en el comportamiento de cumplimiento de un grupo de pacientes diagnosticados de hipertensión, tal y como cabe esperar.6,16,17
En primer lugar, es sorprendente descubrir que pacientes crónicos, diagnosticados de hipertensión una media de 15 ± 5 años, tienen un conjunto de conocimientos tan básicos sobre la HTA. Algunos pacientes no conocen los riesgos potenciales de mantener valores de tensión elevados: (P2) "Ni idea", (P9) "No lo sé", (P10)"... yo la verdad es que no sé cuál es el motivo para tenerla descontrolada..."
Al preguntarles sobre los valores "normales" de tensión arterial la mayoría no contesta y los que lo hacen dudan: (P3) "... mínima 10 y máxima 15 ó 16", (P7) "... a mí no me lo han dicho".
Cuando analizamos la información que los pacientes dan sobre la medicación nos encontramos que tienen asumido que deben tomar la pastilla el resto de su vida: (P5) "Me mantengo gracias a la pastilla por la mañana... y eso es para toda la vida", (P18) "...fue mandarme las pastillas y se me quitó todo". Esto es causa de ansiedad: (P4) "Lo duro es el hecho de encadenarse a otra pastilla más, ese es el camino", (P1) "... lo malo es que esto es para siempre".
Hay pacientes que admiten no tomarla como les ha sido prescrita: (P6) "... a mí algún día se me olvida", (P2) " Hay veces que se te olvida tomártela un día o dos", (P9) "Yo notaba que me mareaba... y pesé que me bajaba la tensión y por mi cuenta y riesgo en vez de tomármela entera me tomaba la mitad... pero la médico me explicó que una entera era lo suyo". La mayoría de ellos piensan que olvidarla en alguna ocasión no supone ningún problema: (P13) "...bueno, a lo mejor algún día no he podido tomarla... ¡pero ni mareos, ni nada", (P6) "...si se olvida se toma por la noche, o al día siguiente. ¿No pasa nada, no?".
Fueron expresadas diferentes reacciones en el momento del diagnóstico de la hipertensión: (P15) "...cuando me lo dijeron me dio un sofocón bastante fuerte... me sentó bastante mal y me vine abajo", (P16) " A mí si que me cayó mal... en mi casa me dio hasta por llorar", (P7) "Yo no le di importancia en absoluto... quizás por una falta de conciencia de lo que realmente era", (P2) " A mi no me dio nada", (P6) "Yo lo asumí bien".
Apreciamos temores a la posible interacción con otros tratamientos: (P4) "...además no estoy al tanto de las contraindicaciones de estas pastillas que tomamos para la hipertensión... si nos pueden afectar o desfavorecer en otros aspectos", (P1) " Yo tomo mucha medicación, mucha... y le digo al médico ¡por Dios que estoy tomando esto y esto!...", (P8) "Yo creo que afectan al deseo... a la libido" Motivos por los que en ocasiones se abandona el tratamiento total o parcialmente: (P4) " Si puedo evitar una pastilla... no la tomo y ya está", (P7) "Si me encuentro bien... lo dejo... tanta pastilla no puede ser buena".
]]> Esto indica que tanto el conocimiento erróneo, como algunas creencias y actitudes sobre los medicamentos pueden reducir el cumplimiento. El personal sanitario debe proporcionar información adecuada acerca de los efectos secundarios, interacciones medicamentosas en pluripatologías y beneficios derivados de los fármacos antihipertensivos. De este modo se reduciría el miedo y la ansiedad derivada de su uso. Además consideramos que para mejorar el cumplimiento terapéutico es necesario informar al paciente sobre la naturaleza silente de la HTA17. La información debe llegar a los usuarios de un modo efectivo y repetitivo, ya que sabemos que se olvida hasta el 40% de la información recibida.18,19Hemos podido constatar que si bien en la mayoría de los pacientes el incumplimiento farmacológico se debe a olvidos o porque se infravalora la enfermedad; en el caso de las medidas higiénico-dietéticas no se llevan a cabo por desmotivación o por un cierto conflicto entre las indicaciones sanitarias y el estilo de vida16. Como es sabido, un cambio en el estilo de vida supone adoptar una actitud "activa", que permita a partir de una información clara, precisa y amplia (importancia de las medidas higiénico-dietéticas) valorar los beneficios que se obtienen a largo plazo (disminución de las complicaciones cardiovasculares); es decir, mejorar la calidad de vida.20, 21
El análisis de las circunstancias personales, de las creencias y actitudes de los pacientes demostraron que tenían grandes dificultades para perder peso, picaban entre comidas y las relaciones sociales las llevaban a cabo comiendo y bebiendo: (P3) "Las amas de casa picamos mucho... estar todo el día en casa te da por comer", (P7) "El régimen es muy duro y lo más difícil de llevar... me lo propongo y aguanto dos días, pero al tercero vuelta a empezar... ¡Y eso que llevo dos sustos gordos!", (P9) "Yo no tengo problemas... si me reuno con los amigos y hay que beber o tomarse un choto, pues se toma", (P12) "...no se puede dejar de salir y beber por la tensión... ¡hay que vivir!", (P11) "Cuando voy a la consulta me dice que estoy gordo...", (P4) "En ese aspecto el mío también hace hincapié... que pierda peso".
Pensaban que si no se pasaba hambre era imposible adelgazar y que esto suponía un "empeoramiento" del carácter: (P4) "Yo estoy convencido que para perder peso hay que pasar hambre", (P3) "...siempre pasar hambre... ¡Y te entra un mal humor!", (P19) "Cuando se era joven no teníamos y ahora que tenemos no podemos... ¡a pasar hambre toca!". Las medidas dietéticas alteraban la vida doméstica (P19) "En la casa se cocina de una manera y hacer dos comidas es duro", (P16) "¡Hace usted una comida de estas características y sin sal y sin esto y sin lo otro", (P14) "...y las comidas con poca sal; tampoco sin sal... ¡pero sosas!".
Tras la pérdida de peso la disminución de la ingesta de sal es la medida que más nombran: (P5) "Me dijo que eliminara la sal", (P6) "Que me olvidara de la sal", (P8) "...me dijo que era fundamental que no tomara sal en las comidas", (P18) "...lo mismo, que adelgazara y que no tomara sal", (P1) "Yo no tomo sal... pero café...".
Cuando se habla de ejercicio algunos pacientes argumentan la escasez de tiempo libre, estilo de vida y la dificultad de llevarlo a cabo por la presencia de patologías asociadas: (P15) "Tengo todo el día ocupado... es la asignatura pendiente... para cuando me jubile", (P19) "¿Cómo vas a salir a las ocho de la tarde a andar?... después de un día de trabajo lo que quieres es acostarte"; (P20) "Todos usamos el coche y vamos corriendo de aquí para allá", (P15) "Yo sólo ando los sábados... cuando tengo que ir a arreglar algún papel", (P16) "Mi trabajo es ir sentado conduciendo... y claro", (P2) "Tengo las rodillas como una viejecita", (P11) "Tuve un accidente y perdí el 50% del juego de las rodillas", (P13) "Tengo artrosis desde hace muchos años", (P15) "Tengo envejecimiento progresivo de columna... padezco de los huesos".
Aunque prácticamente todos dicen andar con cierta regularidad semanal lo cierto es que indagando un poco más se ve que sólo algunos realizan cierta actividad física con regularidad: (P3) "Voy a un gimnasio tres días por semana... y me va muy bien", (P8) "Todos los días ando cinco kilómetros", (P12) "Ando a diario y voy a un Centro de Día para hacer relajación", (P17) "Procuro andar al menos cinco o seis días por semana".
En la consulta, los cambios relacionados con el estilo de vida más recomendados son la eliminación de la sal, las grasas y hacer algo ejercicio son percibidos por los pacientes como "coletillas": (P9) "Te dicen lo de siempre... no tomes sal, ni grasas, adelgaza, anda... pero ya lo sabemos, es lo de siempre", (P5) "Te dan unos consejillos de la comida y el peso... lo importante es la pastilla", (P4) "Eso es una coletilla que dicen todos los médicos". Esta información era considerada por los pacientes como demasiado general y no adaptada al individuo. Detectamos que no poseían información sobre los beneficios que, sobre la salud en general y sobre su patología en particular, se derivaban de realizar una actividad física de forma continuada.
Pensamos que sería necesario que el personal sanitario explicase claramente el porqué de las medidas higiénico-dietéticas (dieta y actividad física) y las adaptase a cada paciente en particular teniendo en consideración otras patologías que el paciente pueda tener y las condiciones socio-culturales de cada uno de ellos. En la bibliografía, todos los autores5,6,20 indican que el ejercicio físico aeróbico constituye un factor fundamental para el control y prevención de la hipertensión arterial, pero sin el compromiso del paciente no es posible.
En la bibliografía4,9 aparece que para estos pacientes el cumplimiento no es un tema prioritario: toman sus propias decisiones acerca del tratamiento según sus propias creencias, circunstancias personales y la información de que disponen. Por tanto, el profesional que quiera ser efectivo no debe subestimar o ignorar estas creencias22. Actualmente se está poniendo en marcha una iniciativa muy interesante, "la concordancia" o "alianza terapéutica". Consiste esencialmente en que el paciente y el profesional15 de la salud llegan a un acuerdo a la hora de determinar si éste va a seguir el tratamiento, cuándo y cómo, en función de sus creencias y deseos6.
]]> Debemos ser capaces de detectar a los pacientes no cumplidores, investigar los hábitos de modo individualizado y determinar las conductas a modificar, contando siempre con el acuerdo del usuario. Está constatado que modificar la falta de adherencia no es fácil16. Pero un enfoque multimodal y multidisciplinar que integre diferentes técnicas como reuniones en grupo de los no cumplidores, material escrito o audiovisual, sin prescindir de la relación directa y bidireccional entre el médico y su paciente, incidiría en la mejora de la adherencia terapéutica. A pesar de que la información es necesaria, debe ir acompañada de la concienciación de los pacientes; y para ello hay que contar y situar su grado de motivación y sus actitudes. Sería necesario que estos aspectos se evaluaran periódicamente, se analizaran los logros alcanzados y se situaran las dificultades sin resolver o las nuevas que aparecieran.
Conclusiones
-El test de Morinsky-Green modificado es una herramienta altamente eficaz para detectar problemas de adherencia al tratamiento en pacientes crónicos.
-No se aprecia conciencia de enfermedad por parte de los participantes, en consecuencia dejan el control del tratamiento exclusivamente en manos de su médico.
-No perciben la enfermedad como algo potencialmente grave o amenazante ni contemplan las complicaciones a largo plazo derivadas de mantener la hipertensión mal controlada.
-Respecto a las prescripciones médicas, aquellas que están referidas a la dieta y al ejercicio físico son las que les resultan más difíciles de seguir. Las dietéticas porque introducen cambios importantes que distorsionan su vida cotidiana familiar y social. Y el ejercicio físico, confundido casi siempre con moverse, se incumple en la mayoría de los casos, quedando la prescripción de este aspecto sin valor, considerado como una "coletilla" que dicen los médicos.
Las medidas que proponemos para mejorar la adherencia al tratamiento son:
-Métodos de cribado. Es conveniente que el personal sanitario asuma en su práctica diaria la existencia de pacientes no cumplidores y que establezca los controles necesarios para su determinación. La adherencia al tratamiento debe ser valorada durante todo el tiempo que dure el mismo.
-Optimización de la relación profesional-paciente. Lo idóneo, teniendo en cuenta que son los pacientes los que en último término deciden tomar la medicación y adoptar las medidas higiénico-dietéticas que se les aconsejan sería llegar a un acuerdo con éstos de forma individualizada para establecer el tratamiento, las medidas más adecuadas y el modo de llevarlo a cabo.
]]> -Educación sanitaria. Es necesario mejorar la información acerca de la HTA y su tratamiento desde el momento del diagnóstico en los pacientes-Programas multimodales de intervención. Además de informar es conveniente trabajar las creencias y la motivación de los pacientes para así poder modificar sus actitudes.
-Monitorización de los resultados. Seguimiento (citaciones y recordatorios). Sería oportuno establecer programas de evaluación de los logros alcanzados por los pacientes y de los propios programas de intervención.
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