Reflexiones sobre la relación interpersonal enfermera-paciente en el ámbito del cuidado clínico

Reflections on the interpersonal relation nurse - patient in the field the clinical care

María Eugenia Mejía Lopera¹

¹Profesora Asistente en la Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia

Dirección para correspondencia

La tesis central de este artículo presenta a la enfermería como una relación humana entre un paciente y una enfermera, mediante la cual es posible reconocer y responder a la necesidad de ayuda y al problema del paciente.  La reflexión está fundamentada en el pensamiento de Hildegard Peplau, quien construyó un modelo de cuidado para enfermería que plantea cómo en las relaciones interpersonales con los pacientes, la enfermera puede acercarse a los significados que éstos asignan a la enfermedad, a los comportamientos y a los sentimientos, para incorporarlos al cuidado y ayudarlos a dirigir sus potencialidades hacia formas útiles para sobrellevar sus dolencias.
En la práctica profesional, la autora del artículo ha observado la forma en que los estados de inconciencia, la sedación obligatoria o la intubación endotraqueal, llevan a muchos pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos, a tener interferencias en la comunicación con el entorno; esto suprime los símbolos para interpretar el ambiente y para actuar en consecuencia.
Tanto la propuesta teórica como la experiencia profesional, permiten concluir que si los pacientes no tienen una interrelación eficaz con el entorno y con los enfermeros, se requiere que éstos los valoren integralmente para proponer alternativas de cuidado sustentadas en conocimientos científicos sólidos, habilidades prácticas y alto grado de sensibilidad humana para alcanzar la interpretación de la condición del paciente y ayudarlo a satisfacer sus necesidades básicas de bienestar.

ABSTRACT

The aim of this article displays the nursing like a human relation between a patient and a nurse, by means of which it is possible to recognize and to respond to the necessity of aid and to the problem of the patient.The reflection is based on the thought of Hildegard Peplau, who constructed a model of nursing care about the interpersonal relations with the patients, which the nurse can approach the meaning that patients assign to the disease, to the behaviors and the feelings, in order to incorporate them to the care and to help them to lead their potentialities towards useful forms to bear its illness. 
At the professional practice, the author of this article has observed the form in which the unconsciousness, the obligatory sedation or the endotraqueal intubations, take to many patients hospitalized in the intensive cares units, to have interferences in the communication with the surroundings; this aspects suppresses the symbols to interpret the atmosphere and to act consequently.
The theoretical proposal like the professional experience, they allow to conclude that if the patients do not have an effective interrelation with the surroundings and the nurses, it is required that the nurses value them integrally to propose sustained alternatives of care in solid scientific knowledge, abilities practical and stop degree of human sensitivity to reach the interpretation of the condition of the patient and for helping it to satisfy its basic necessities with well-being.

Introducción

Al pensar en las relaciones interpersonales en Enfermería, recuerdo una lectura hecha hace algunos años y de la cual no conservo la evidencia física. En ella se contaba cómo una enfermera, a pesar de los obstáculos que se presentaban para el cuidado de un paciente, no requirió de tecnología sofisticada ni de conocimientos sublimes, para lograr que a partir de la interacción generada desde el ingreso del paciente, se entablara una relación que duraría por mucho tiempo y que ayudaría al paciente en la trayectoria hacia la independencia. El título atrajo mi atención: "Mientras... las paredes escuchaban". Esta lectura siempre ha estado presente en mi interacción con los pacientes que por algún motivo están inconscientes.

El artículo relataba la experiencia de una estudiante de enfermería que estaba sola en un turno nocturno, pues su unidad no tenía pacientes; hacia la madrugada ingresó un paciente inconsciente como consecuencia de un accidente de tránsito; su única respuesta era ante el dolor profundo; en busca de compañía, ella tomó al paciente como su interlocutor. Le dió la bienvenida, le explicó lo que había pasado y le comunicó no sólo ese día sino los siguientes, todo lo que haría para lograr su bienestar. Con frases como "es posible que usted no pueda ayudarme... ", siempre lo tenía en cuenta en la planeación y ejecución de su cuidado.

Una noche, su asistente iba a ayudarle en el cambio de posición. Ella, que siempre lo llamaba por su nombre, dijo: "Mark, lo vamos a voltear sobre su lado derecho, lo siento, mis manos están muy frías". El asistente miró curioso: "¿A quién le está hablando usted?, ¿a las paredes?". Ella respondió que quizás así era. Luego de múltiples complicaciones en su estado clínico y de varios meses de hospitalización, el paciente se recuperó y regresó a su casa.

Cuando la estudiante se graduó, fue a visitar a sus amigos del hospital y estando en el puesto de enfermería, llegó un hombre en silla de ruedas saludando muy amistosamente a todo el personal. Una de sus amigas lo presentó diciendo: "El es Mark, uno de nuestros milagros". Ella se le presentó diciendo que le había tocado su ingreso el día del accidente pero que quizás él no la recordaba; sin embargo él le respondió: "Si, Dios, recuerdo su voz. Fue la única manera de saber que estaba vivo y no muerto. Usted fue la primera que me habló sobre el infierno que estaba viviendo. Tenía susto de morir, pero entonces escuché su voz y supe que podría estar bien".

Ahora que comienzo a descubrir las teorías formuladas por pensadoras de la Enfermería, que en otra época no se enseñaban, encuentro cómo mi práctica profesional siempre ha estado fundamentada en la interacción enfermera-paciente, enfermera-familia, enfermera-equipo de salud. Y evoco cómo, el primer encuentro, siempre ha sido decisivo en esta relación que permanece a veces, hasta después del alta de los pacientes.

Hildegard Peplau, plantea que en este período, el paciente clarifica su primera impresión global del problema y participa en esta fase haciendo preguntas, intentando averiguar lo que tiene que saber para sentirse seguro y observando la forma en que le responden los profesionales.² Ella construyó un modelo que ofrece a las enfermeras la posibilidad de acercarse a los significados que asignan los pacientes a la enfermedad, a los comportamientos y a los sentimientos, para que puedan incorporarlos a las acciones de cuidado y para ayudarlos a dirigir sus potencialidades hacia formas que les ayuden a sobrellevar sus dolencias.¹

La teoría de la enfermera norteamericana Joyce Travelbee, aparentemente se basa según sus biógrafos, en sus experiencias acumuladas en el campo de la enfermería más que en la evidencia de un estudio de investigación determinado.³ Según ella, "la relación enfermera - paciente es el medio a través del cual se cumple el propósito de la enfermería es decir, asistir al individuo o familia para prevenir o afrontar la experiencia de enfermedad y sufrimiento, y ayudarlo a encontrar significado en estas experiencias.

La enfermera debe estar muy receptiva para detectar las necesidades del paciente y especialmente, cuál es la ayuda que requiere. La forma en que la enfermera siente la acción de ayuda de los pacientes, supone diferencia en el resultado de la asistencia, desde el punto de vista de expansión de la personalidad. Los pacientes se adaptan a la situación o aprenden algo, como resultado de la experiencia de la enfermedad y de la enfermería. Sin embargo, cabe preguntarse frecuentemente, lo que sucede con aquellos pacientes que llegan a los servicios de hospitalización o de cuidados intensivos inconscientes, como consecuencia de lesiones cerebrales o de cualquier índole. La lectura que hice, ilustra esta relación que intentaré analizar centrada en los postulados hechos por Hildegard Peplau y a la luz de los paradigmas y de las formas de conocimiento en enfermería.

Durante la vigilia, mantenemos interacción constante con nuestros semejantes ya sean familiares, amigos, compañeros de estudio o de trabajo y en algunas ocasiones con extraños. Este es un aspecto vital en el cual estamos inmersos desde que nacemos hasta que morimos. Ni qué decir de las enfermeras; debido a que nuestro trabajo se especializa en prestación de servicios de carácter social y humano, las relaciones interpersonales son inherentes a él. No está por demás mencionar que la comunicación efectiva es esencial para la interacción que se genera en las relaciones interpersonales. Mediante ella, entramos en contacto con las personas y el mundo que nos rodea y es por ella, que se posibilitan la toma de decisiones, la obtención y transmisión de información y la modificación de objetivos. El encuentro entre una enfermera y un paciente en cualquier ámbito del cuidado, supone la interrelación de dos seres humanos que ante todo son personas; la comunicación entre ellos se establece mediante diversos códigos y uno de ellos es el lenguaje.

Sin embargo, muchos pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos, no pueden emplear el lenguaje para la comunicación con el entorno, entre otras razones por estados de inconciencia, sedación obligatoria o intubación endotraqueal. Si el individuo interpreta el ambiente mediante los símbolos y sus significados y actúa en consecuencia, es de suponer que esta función puede estar deprimida o abolida en los pacientes con alteración de la conciencia. El paciente de la unidad de cuidados intensivos presenta amenaza de muerte, pérdida de la autonomía, separación de la familia y del entorno, no entiende el lenguaje ni los monitoreos, pierde el rol, la dignidad, la expresión oral y la actividad.

Por todo lo anterior, las situaciones de salud del paciente en estado crítico, enfrentan a todo el personal que participa de su cuidado, a ser recursivo frente a la comunicación, lo cual hace imperativo que los trabajadores de la salud busquemos los códigos que permitan la interacción con el paciente. La unidad de cuidados intensivos es el sitio del hospital donde el cuidado es de tipo clínico y de carácter individual, lo cual determina la interacción permanente entre los enfermeros y un paciente, que presenta características de dependencia en el cuidado en un sistema totalmente compensatorio, para la satisfacción de sus necesidades.

Visiones paradigmáticas del cuidado

Si los pacientes no tienen las condiciones necesarias para la interrelación eficaz con el entorno y con los enfermeros, se requiere que éstos propongan alternativas de cuidado mediante una sólida base de conocimientos científicos y habilidades prácticas y con un alto grado de sensibilidad humana, para interpretar adecuadamente, mediante la valoración, la condición del paciente. La Enfermería nunca podrá tener una sola visión del paradigma sobre el cuidado porque, por un lado, tiene la herencia filosófica positivista de la ciencia que estudia la naturaleza y los fenómenos como algo acontextual y demostrable y por otro lado, de una filosofía pospositivista que enfatiza la percepción, estudia el pensamiento, admite el valor de lo subjetivo y del contexto.⁴

Las relaciones interpersonales expresan lo social que tienen todo individuo o comunidad. Monti y Tingen tocan dos aspectos importantes del Paradigma Interpretativo, que explican las relaciones de los enfermeros con los pacientes.⁵ Uno, es que muchas de las primeras científicas de la enfermería se formaron en las disciplinas de las ciencias sociales, y eso las expuso a formas alternativas de ver el mundo; vale la pena recordar que actualmente la enseñanza de la enfermería no es ajena a los postulados de estas disciplinas. El otro es la aproximación interpretativa como una forma congruente con el lenguaje y las creencias de enfermería; mientras el modelo médico científico habla de reduccionismo, objetividad, manipulación, predicción y control, las relaciones interpersonales en Enfermería se fundamentan en el holismo, el individualismo y la autonomía.

Teniendo presente que las relaciones interpersonales reflejan a la enfermería como una disciplina eminentemente social, me parece interesante presentar un comparativo entre los paradigmas empírico e interpretativo propuesto por Monti y Tingen.⁵ En el paradigma empírico, los comportamientos se pueden reducir a partes, el organismo es pasivo y el movimiento lo causan fuerzas externas, los problemas de investigación son positivistas en la búsqueda de relaciones causales entre fenómenos, el paradigma de enfermería es particular y determinístico, la realidad es independiente del contexto y se puede verificar por los sentidos, los seres humanos son máquinas en las que la suma de sus partes son sistemas cerrados y el propósito de las ciencias está orientado a la verificación y justificación, la prueba de la teoría y la identificación de las causas. En el paradigma interpretativo, el paradigma de enfermería es transformativo, la realidad se fundamenta en la experiencia y nunca puede determinarse porque existen múltiples realidades, el conocimiento se deriva de las experiencias cargadas de valor, cognición y percepción, la visión del individuo es holística, irreducible y dependiente del contexto, los problemas de investigación indagan por los significados a los cuales se accede por métodos cualitativos y el propósito es el descubrimiento de significados, la generación de teoría y el conocimiento de la realidad.

La relación cuidador-persona cuidada se plantea sobre las necesidades del enfermo. Los desarrollos de la enfermería, como una ciencia eminentemente social, han surgido justamente de las interacciones personales entre enfermeras y pacientes; cada una de las teóricas de la disciplina enfermera ha trascendido esta relación por diversos intereses; veamos algunos postulados.

Para Virginia Henderson, esta relación surge en la medida en que la enfermera es capaz de identificar y satisfacer las 14 necesidades del ser humano.¹ La enfermera es suplente o es ayuda en la satisfacción de dichas necesidades, mientras el paciente se prepara para hacerlo por sí mismo. Su objetivo es  hacer al individuo independiente lo antes posible.

Para Ernestine Widdenbach, las relaciones interpersonales entre paciente y enfermera son posibles cuando ésta interpreta la necesidad de ayuda del paciente y para esto son importantes los conocimientos tanto de biología como de sociología.⁶ La persona debe mantener su equilibrio fisiológico y emocional puesto que el cuerpo y la mente son inseparables, requiere ayuda para conseguir su independencia.

Madeleine Leininger en su teoría de la diversidad y universalidad de los cuidados culturales, presenta su convicción de que las personas de culturas diferentes pueden ofrecer información y orientar a los profesionales para recibir los  cuidados que desean o necesitan de los demás.⁷ La cultura determina los patrones y estilos de vida que influyen en las decisiones de las personas, para ayudar a la enfermera a descubrir y documentar el mundo del paciente.

La secuencia de Peplau

Aunque cada teórica propone acercamientos al paciente desde diferentes áreas del ser humano y que en la práctica diaria cada enfermera lo hace con su bagaje, considero que la propuesta teórica de Hildegard E. Peplau sugiere postulados claros para orientar esta relación.

A Peplau le interesa principalmente, delinear las tareas psicológicas que se desarrollan en situaciones interpersonales, particularmente la relación enfermera-paciente. El alcance de la enfermería depende de la capacidad de la enfermera para reconocer las dificultades que plantean las relaciones con las personas y de la habilidad que logre para ayudarlas a resolver sus dificultades, de tal manera que puedan desarrollar nuevas facultades para afrontar problemas recurrentes; al llegar a este punto, ella considera que el paciente está maduro y es capaz de comprender su situación.

Peplau describe y analiza cuatro fases en la relación enfermera - paciente: En la fase de orientación, el paciente busca ayuda como consecuencia de su enfermedad y en la interacción con la enfermera, puede encontrar alternativas para la  adaptación. En la fase de identificación, el paciente cree conocer lo que le ofrece la situación y responde selectivamente a quienes le brindan ayuda. En la fase de explotación, intenta de diversas formas sacar partido a la relación y explotar los bienes y servicios existentes a su disposición. Para la fase de resolución, tan pronto como se satisfacen por completo las antiguas necesidades, el paciente las pospone gradualmente.

En lo que al conocimiento en enfermería se refiere, Benoliel en 1987 expone que "conocer puede interpretarse como ser conciente de forma particular e individual, de las complejidades de una situación dada y allegar recursos internos experimentados anteriormente para darle significado".⁸ En este concepto, el autor y Peplau, plantean lo mismo; los elementos disponibles para enfrentar una situación dada, proceden de experiencias anteriores así no sean de la misma índole que la actual. Es un deber de la enfermera, como ser social partícipe en la resolución de problemas de los pacientes, ayudarles a identificar en la interacción persona-persona, las herramientas de que disponen para hacer frente a la dificultad que enfrentan, que en este caso puede ser de salud.

Carper en 1978, identificó cuatro patrones de conocimiento derivados del análisis y de la estructura del conocimiento de enfermería.⁹ Los cuatro patrones se distinguen de acuerdo con el tipo lógico de su significado y se han designado como 1. Empírico, la ciencia de enfermería; 2. Estético, el arte de enfermería; 3. De conocimiento personal y 4. Ético, el conocimiento moral de enfermería.

Conocimiento personal

Teniendo en cuenta que el tema que me ocupa son las relaciones interpersonales enfermera-paciente, quiero referirme brevemente al patrón de conocimiento personal; sin embargo, no puedo dejar de lado el patrón de conocimiento estético pues mediante él, la enfermera comprende la situación del paciente, mas allá de lo que observa y le da un significado. El patrón de conocimiento personal se refiere al conocimiento, al enfrentamiento y a la actualización personal, como reglas básicas en las interacciones y confrontaciones con los seres humanos. La dimensión simbólica del conocimiento personal es experimentar apertura a la vida y al ser. El ser no se puede describir o expresar de una forma diferente a ser sí mismo. Lo que otros perciben es la personalidad o existencia de la persona.¹⁰

La apreciación anterior es muy importante en la relación de la enfermera con el paciente que tiene interferencias para la comunicación. Los conocimientos de enfermería deben conducir el cuidado hacia la solución de problemas; pero para ello, la enfermera requiere habilidad en la identificación de éstos, destreza que se demuestra en poder ir mas allá de la historia clínica, de los medicamentos, de los monitores y de los tubos que rodean al paciente; es poder descubrir en una mirada, en un gesto o en un movimiento, la expresión trascendente del paciente que se cuida.

Quizás si tan sólo nos detuviéramos a mirar con atención al paciente, si deliberadamente planeáramos el contacto sensorial, podríamos descubrir que aún en su estado de inconciencia o de incomunicación, mantiene su individualidad y que no se nos permite rotularlo por las rutinas de un cuidado sistematizado para todos los pacientes de la unidad de cuidados intensivos.

Hasta hoy, no he tenido la oportunidad de comprobar con ningún paciente que haya estado inconsciente, el impacto de considerar su individualidad, pero sí he sentido la satisfacción de estar en paz con la enfermería. Esta es una disciplina científica cimentada en el servicio a los demás, pero esto sólo no basta; el servicio requiere tantos conocimientos morfofisiológicos y fisiopatológicos, como sociales y humanísticos que permitan al paciente, en su interacción con la enfermera, el desarrollo de potencialidades y en ella, el cúmulo de experiencias necesarias para encuentros posteriores con otros pacientes.

Las relaciones interpersonales en enfermería, ya no deben considerarse "dentro de la serie de dones innatos".¹¹ La relación con el paciente es el eje de los cuidados y exige tanto la formación fundamentada científicamente, como la sabiduría del profesional experto que domina la ciencia y el arte del cuidado.

Bibliografía

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Recibido: 14.11.2005 ]]> Aceptado: 8.02.2006