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En estos tiempos de Guerra. Enfermeras ante los conflictos internacionales
In this "war-time". Nurses facing International conflicts
Ana Liliana Palacios García1
1Master en Salud Pública y Gestión Sanitaria. Trabajador Internacional de Ayuda Humanitaria, Bogotá, Colombia
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
La guerra o los conflictos son situaciones que se han presentado desde la existencia de la misma humanidad. La búsqueda de mejores oportunidades, ampliación de territorios o la retaliación de venganzas tribales son algunos de los motivos que han llevado a su presencia y que aún hoy se presentan en el mundo.
Se podría decir que a escala mundial, el contexto o panorama para algunos países es claramente de enfrentamiento. Colombia no se escapa de ello y no lo ha hecho hace casi 50 años que lleva en esta situación. Quiérase o no, esto afecta a la salud de múltiples formas con consecuencias directas o indirectas. De esta manera, mal que bien a los que somos profesionales de salud nos ha tocado de alguna forma enfrentar o desenvolvernos trabajando en un contexto un tanto diferente al estandarizado. Hace unos meses cuando estuve de nuevo en "casa", me surgieron varias inquietudes: ¿Cuántos de nosotros realmente conocemos acerca de esta situación, en el mundo o en nuestros países? ¿Qué tanto se afecta el ejercicio de la enfermería en estos contextos difíciles? ¿Cuál podría ser nuestro papel?
Si bien, este podría ser un tema de investigación, aquí es desarrollado como una revisión de tema y actualidad, aterrizado a la realidad de mi país, Colombia.
ABSTRACT
The war or conflicts have been present since the beginning of the humanity. The search of better chances, gaining of lands or tribal revenges are some causes of it and they are still present in the world.
Nowadays the landscape for some countries is conflict. Colombia is one of them and it has taken around 50 years of its existence. One or other way, it affects the health in different way with either direct and no-direct consequences. Those who are health professionals have been exposed to work in this kind of context, a little bit different to the standard one. Some months ago, when I arrived home, some doubts and questions arose about this topic: How many of us (health professionals) know about the world's situation or even our countries' themselves? How it affects the nursing performance? Which one can be our role?
Maybe, it is a research issue but here it is treated like a topic revision, using like reference my country's reality.
]]> Introducción
En el mundo, según la OMS, 35 personas mueren cada hora como consecuencia de los conflictos armados y en el siglo XX, perdieron la vida 191 millones de personas, la mayoría civiles; como consecuencia de los mismos. Así mismo, se calculan 12 millones de refugiados y 6 millones de desplazados en el mundo.1
La consecuencia de un conflicto armado no es solamente la muerte en el campo de batalla. Existen otras consecuencias o formas de expresión de la violencia que afectan la salud, que muchas veces no son bien conocidas y que por lo mismo no se puede cuantificar su magnitud.1 Por ejemplo, la cuota de homicidios atribuibles al conflicto armado directamente ha ido subiendo en los últimos años1 y de hecho, se tiene claro que la población mayormente afectada en el conflicto es la civil, siendo las mujeres, niños y ancianos quienes más se ven perjudicados.1,2
Afectaciones a la misión médica
El conflicto en Colombia, país de América Latina en el que más se violan los DH,2 es considerado como regionalizado y fruto de intereses políticos y económicos, con tres actores armados (ejército nacional, paramilitares y guerrilla) y en el cual se utilizan distintos medios para lograr su objetivo. Los medios utilizados en el conflicto armado implican desde los mismos enfrentamientos hasta la propia interrupción, negación o manipulación de la atención de salud por cualquiera de los actores armados, influyendo sobre ellos mismos, la población civil como tal y claramente el personal sanitario o la misión médica. Como Misión médica, se entienden todas las actividades médicas o tareas que el personal asistencial cumple de conformidad con sus obligaciones profesionales, sean éstas de atención directa a la población o de promoción y prevención. 1,2
La violación o ataque a la misión médica ha ocurrido durante mucho tiempo. La vida del personal médico se encuentra en peligro3 y los informes de dónde se pueden tener referencia datan de 1995. Apenas 10 años de los más de 50 con los que cuenta el conflicto. El Comité Internacional de la Cruz Roja fue quien presentó un primer informe con la información procedente de diferentes instituciones públicas y privadas a través de un formulario de solicitud de información que recoge información de tres años. Los datos de este informe fueron alarmantes por cuanto dejan al descubierto el impacto de la violencia socio-política en la prestación de los servicios de salud. 1
El informe de 2004 inserto en el Manual de Misión Médica del Ministerio de salud compila casos ocurridos de enero de 1999 a agosto del 2003, basándose igualmente en distintas fuentes (Organismos de la red de salud Pública, Ministerio de Salud y Protección Social, Cruz roja internacional y colombiana, Observatorio de DDHH, Defensoría del Pueblo). Entre las principales conclusiones se encuentra el aumento de infracciones sobre la vida e integridad personal, especialmente el homicidio y amenazas. El 68% (n=684 de 1006) de las infracciones correspondieron a esta categoría, del cual el 19% (n=130) fueron homicidio y el 36,8% (n= 252) amenazas. El personal que más se ve afectado es el encargado de hacer labores directas con la comunidad y quienes poseen mayor liderazgo frente a ellas, como el Promotor de salud (25,8% de los homicidios registrados) y el auxiliar de enfermería (20,2% de los homicidios),4 seguido de los médicos y conductores de los vehículos institucionales o ambulancias (cada uno de ellos 9% n= 49). La enfermera como tal, no se reporta con alta frecuencia, apenas 3% de las infracciones en contra de la vida e integridad personal, mucho más abajo que médicos y conductores.
Aunque los datos son altos, el informe refiere que el margen de subregistro es grande y se encuentra fundamentado en la presencia de miedo, temores y apreciaciones culturales acerca de lo que es una infracción.1 Así mismo, se comenta el hecho del aumento a los ataques a las instalaciones sanitarias (15,9% del total de infracciones), incluyendo no sólo las de tipo público sino también las privadas, e incluso las atendidas por organizaciones internacionales (entre 1998 y 2003 se agredieron 38 instalaciones sanitarias públicas y 3 de tipo privado, en este último se incluye una perteneciente a una organización internacional). En adición, el 41% (n= 65 de 160) de las infracciones a las actividades sanitarias se catalogó en robo de medicamentos y equipos mientras que un 62% en la restricción de oferta de servicios.
En complemento a los datos algunas declaraciones del personal sanitario en el artículo del ANTHOC, indica el riesgo que representa realizar su trabajo para el personal sanitario: ".los trabajadores de la salud, somos blanco de guerra, hospitales y puestos de salud, lugares privilegiados de la acción armada. Sicarios rematan a las victimas heridas sobre vivientes en hospitales, clínicas y ambulancias al momento de la atención y transporte a centros de mayor complejidad científica; policías y soldados armados hacen parte del pánico en hospitales y centros de salud; las ambulancias son objeto militar de los grupos en conflicto, médicos asesinados en sus propios consultorios, directores y demás funcionarios de hospitales y centros de salud abandonan sus lugares de trabajo como respuesta a la amenaza y el miedo..." (Alfonso J. Ponencia presentada en el congreso de 2003. ANTHOC. Julio 23 de 2003).
]]> Este peligroso estado de irrespeto por la labor que se realiza en pro de la salud de los civiles o heridos en las zonas difíciles va en contra hasta del mismo Derecho Internacional Humanitario (DIH) pero ha arrinconado al sector salud en un nivel con poco margen de acción y respaldo.
La asistencia como activismo
Al respecto, se afirma "El sector salud hasta ahora ha sido un receptor pasivo de las víctimas de la violencia en su red de servicios. Es hora de modificar este papel tradicional y ampliarlo a las esferas de la prevención de la violencia y de la promoción de la convivencia pacifica...",2 sin embargo este papel "pasivo" queda en entredicho luego de ver los datos y pensar en el subregistro que existe por temor a la agresión o pérdida de la protección personal.
Precisamente, el Manual4 recuerda que la protección al personal sanitario radica en que somos personas que no participamos directamente en las hostilidades, que existe un estatuto específico en el DIH y que se debe proteger el derecho de la población civil a acceder a los servicios de salud, que en últimas se traduce en que el personal sanitario pueda hacer su trabajo (Alfonso J. Op. cit).
Este precisamente ha sido el punto que han recordado distintas organizaciones internacionales representantes de varias profesiones de salud de todo el mundo, al pronunciarse en contra del conflicto armado. Ellos han insistido que las consecuencias especialmente pesan sobre la población civil con graves resultados para la salud de las mujeres y los niños, aparte de restringir a la mayoría de la población del acceso al agua potable y alimentos, lo que a su vez favorece la aparición de epidemias.1
Posiblemente la traducción de esta situación para el nuevo personal sanitario sea la falta de voluntad y disposición de ir a trabajar a zonas de conflicto armado (Alfonso J. Op. cit), evidenciado en la dificultad para cubrir vacantes y el efecto de "onda o propagación" por el desplazamiento de algunos trabajadores de salud3 que se están concentrando en las medianas y grandes ciudades. Situación perfectamente comprensible con los datos y la normativa que se encuentra en el país actualmente.
Por lo pronto, la apuesta de las organizaciones interesadas en el tema es que se tenga en cuenta el sector sanitario como víctima del conflicto armado, manteniendo un sistema de información de la Misión Médica que registre e informe detalladamente acerca de las infracciones cometidas (Alfonso J. Op. cit).
Espacios como la mesa permanente de trabajo por respeto a la misión médica que incluye temas como la sensibilización de profesionales y la normativa en cuanto al uso de emblemas así como las normas humanitarias, son pasos hacia esa reivindicación, ya que como la afirma Naranjo "la formación del personal del sector está en gran medida por fuera del actual contexto social, político y económico del país" (Alfonso J. Op. cit).
Tal clase de formación es necesaria ante la falta de información no sólo en el personal de salud sino en la comunidad en general (Alfonso J. Op. cit). Los derechos son desconocidos y hay especificaciones para la población civil que no llegan a ser conocidas por los directamente afectados, no lejos de la misma situación con los derechos básicos o información acerca de la legislación en salud vigente en el país.
]]> Obviamente, un viraje a que todas las partes en conflicto entiendan la imparcialidad del sector de la salud y la negativa incidencia de sus ataques contra este sector3, sería lo más deseado y por consiguiente utópico en el escenario que tenemos hoy día.Sin ir mas lejos, el espacio ideal sería aquel donde el personal sanitario puede hacer su trabajo con actores del conflicto, población civil y personal mismo en conocimiento de los principios de imparcialidad, neutralidad, distinción entre combatiente y no, secreto profesional, respeto y protección a la labor que es realizada. ¡Toda una guerra en regla!
Enfermeras y conflictos internacionales
Ahora bien, como la situación está presente y eso significa que estamos trabajando en esta clase de contexto, puede ser importante recordar que existen algunas actividades que se pueden-deben aplicar en caso de encontrarse en una zona en conflicto y que son altamente recomendadas por el Comité Internacional de la Cruz Roja. El reconocer poseer actitudes y funciones personales tanto físicas como mentales (autocontrol, determinación, experiencia); reconocer los límites de la actividad sanitaria (medidas de protección individual y comportamiento ante situaciones de riesgo); identificación y uso del emblema protector o distintivo de misión médica, repasar y tener claras las medidas para transporte (horarios, trayectos, tripulantes) y la comunicación (uso de radios, mensajeros, claves, tipo de información)3,5,6 son las más relevantes a la hora de hacer un resumen.
Algunas de estas medidas se pueden considerar de sentido común, pero precisamente es éste el último en aparecer o aplicar en estas situaciones y en la mente de los distintos implicados. Tanto como para no recordar que "la causa por la que trabajamos debe ser internacional puesto que es universal. Es la causa de todo hombre a favor de los demás hombres, debe concernir a todos los seres humanos" (Alfonso J. Op. cit).
El CIE mismo considera que las enfermeras tienen una importante función que desempeñar para tratar las consecuencias de las situaciones de urgencia y las necesidades de salud a largo plazo de los refugiados, otras poblaciones afectadas, personal herido de las fuerzas armadas, y pide que se proteja a todos los profesionales de la salud que dispensan cuidados y al personal de socorro en las zonas en conflicto.7 El mismo Consejo comunica que las enfermeras tenemos un importante rol en la sensibilización de la comunidad internacional por cuanto estamos enfrentados más de alguna vez a la situación de personas en problemas de desigualdad de acceso, de empleo, de servicios, de géneros, de etnias y de razas.8
No cabe duda que nuestra profesión tiene mucho que hacer en esta clase de situación, distinta a la que muy probablemente fue transmitida en nuestras aulas de clase, pero ciertamente actual a la tendencia del mundo. No sabemos si será necesario crear una cátedra específica de actuación y priorización en esta clase de contexto o dar una revisión temática en mayor profundidad a las normas y decretos del DIH, pero seguramente a más de uno nos ha tocado buscar y enterarnos qué es lo que se incluye y no en esta asistencia y aprender cuáles son las reformas o actualizaciones que van teniendo las normativas.
Finalmente, no hay que olvidar que estos posibles escenarios y por tanto, primeras normativas vienen también desde Crimea donde nuestra bien recordada Nightingale participó activamente.
]]> Bibliografía
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2. Zuluaga J. Antecedentes y tendencias del desplazamiento forzoso en Colombia. Reporte La ayuda humanitaria de la comunidad europea en Colombia. II plan global de atención a desplazados, 1998; 4 -7. [ Links ]
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4. C.I.C.R. La violencia en Colombia: un problema que el sector salud debe reconocer y afrontar. Revista de Misión Médica, 1998; 3(2): 15 - 17. [ Links ]
5. Grupo de Atención de Emergencias y Desastres. Manual de misión médica. Santafe de Bogotá, Colombia: Ministerio de Protección Social. República de Colombia, 2004. [ Links ]
6. Comité Internacional de la Cruz Roja. Infracciones a los derechos de la misión médica en el conflicto armado colombiano. Informe (1995-1998). Santafe de Bogotá, 1999. [ Links ]
7. Declaración de posición del CIE. El conflicto armado: Perspectiva de la Enfermera. Consejo Internacional de Enfermeras, documento en línea, 2004. Disponible en: http://www. icn.ch/spanish.htm [fecha de acceso 6 de septiembre de 2004]. [ Links ]
8. C.I.E. Los pobres tienen una vida más corta y enfermedades más frecuentes que los ricos. Las enfermeras atacan la pobreza y su vínculo con la mala salud. Consejo Internacional de Enfermeras, documento en línea, 2004. Disponible en: http://www. icn.ch/spanish.htm [fecha de acceso 6 de septiembre de 2004]. [ Links ]
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Dirección para correspondencia:
e-mail: anlipa@yahoo.com
Recibido:28.12.2004
Aceptado: 22.12.2005