Del Cuidado de la Diversidad a la Diversidad del Cuidado

From the care of diversity to the diversity of care

Manuel Moreno Preciado

Universidad Europea de Madrid, España

Dirección para correspondencia

España forma parte de lo que Popper (1994) denomina la sociedad abierta, caracterizada por un alto grado de complejidad, inestabilidad, y conflictividad, donde los individuos pugnan y compiten por una mejora de su estatus social. Los movimientos migratorios actuales se explican, en parte, porque en los países de origen se ha roto la estructura tradicional de la sociedad cerrada (tribal) y sus miembros están hoy conectados con las sociedades abiertas. Desde las medinas del Magreb a los más remotos poblados del África subsahariana, se vislumbran las antenas parabólicas que conectan la escasez con la abundancia. Occidente se proyecta como un escaparate de lujo; como una realidad, que está ahí, a un paso. Para entender el fenómeno migratorio español es preciso inscribirlo en las consecuencias de la Globalización y en el profundo cambio social que ha vivido España en las dos últimas décadas: alto nivel económico, incorporación masiva de la mujer al mundo laboral, envejecimiento de la población, etc. Intervienen, entonces, factores de expulsión y factores de atracción. ¿Qué repercusiones está teniendo este fenómeno en el campo de la salud y en la cultura profesional sanitaria? ¿Qué implicaciones para la Enfermería? Van apareciendo, poco a poco, estudios que tratan de dar respuesta a estos interrogantes. Se hacen, la mayoría, desde la epidemiología y desde el análisis sociocultural, centrándose sus preocupaciones en las patologías del inmigrado y en sus condiciones de vida. Asoman en este panorama algunos dilemas de los que intentaré hacer una breve síntesis, partiendo de mi experiencia investigadora que se basa, fundamentalmente, en una aproximación al cuidado del inmigrado en su núcleo central, que es la relación profesional/paciente, utilizando el método tradicional de la antropología: la etnografía.

El discurso mediático proyecta una imagen negativa de la inmigración (Moreno Preciado, 2006), asociándola con diferentes problemas sociales y elaborando la figura de un ser pobre y asistido a quien cubrir con el manto de la compasión. Esta doble mirada, sospechosa y paternalista ha calado hondo en los profesionales de la salud. Desde esas miradas se clasifica y etiqueta al migrante de forma bastante subjetiva, hablando de ellos como "colectivos" y agrupándoles por nacionalidades (rumanos, ecuatorianos, marroquíes, etc.) o por regiones más amplias (sudamericanos, magrebíes, subsaharianos, asiáticos, del Este, etc.), sin tener en cuenta diferencias como la procedencia de ámbitos rurales o urbanos, o el grado de secularización. El problema es que en ese totun revolutum, se confunden no sólo los matices de la diversidad cultural interna a los diferentes grupos de origen, sino también las diferenciaciones de género y edad, y lo que aún es más importante, las diferenciaciones introducidas por el propio proceso migratorio. Por eso la denominación de "colectivo" en relación a los inmigrados aparece como una arbitrariedad conceptual. Destaco algunas de estas etiquetas: 1) El inmigrante "promiscuo". Se basa en la idea de que entre los inmigrados se dan formas de vida consideradas como prácticas de riesgo para la salud. Dichas prácticas vienen motivadas, según los profesionales, por razones culturales -"ellos son así"-, por las condiciones de vida aquí y por la separación de la pareja. 2) El inmigrante "contaminador". A pesar de que numerosos expertos lo desmienten, tanto en la bibliografía especializada, como en los documentos de divulgación, así como en los programas de jornadas y congresos, la idea de que los inmigrados importan enfermedades de sus países de origen aparece como una gran preocupación. 3) El inmigrante "privilegiado". Se basa en la idea de que aprovechan su condición para obtener ventajas a las que no pueden acceder los autóctonos. 4) El inmigrante "pobre". Consiste en una asociación abusiva e indiscriminada del inmigrado con la precariedad y la pobreza.

Estas imágenes tienen, en el fondo, la intencionalidad de atribuir los problemas de salud a su excepcionalidad cultural: "víctima de sí mismo y de su circunstancia minusvalizadora" (Delgado, 2003). Las estrategias de marcaje del otro forman parte de la naturaleza de los nuevos racismos. Superado el concepto tradicional de raza, la descalificación del otro tiene, hoy, como base la cultura. El otro diferente culturalmente es el objeto de los racismos cotidianos: la mujer, los jóvenes, los marginales, los grupos étnicos, etc. Creo que, de cara al cuidado del paciente inmigrado, los discursos culturalistas a los que he hecho mención forman parte de esa intencionalidad. La mirada sospechosa, que señala al inmigrado como amenaza del orden y la mirada compasiva que lo infantiliza, persiguen ambas, su exclusión/subordinación. Las enfermedades de importación existen y hay que detectarlas y tratarlas, como también existe la distancia cultural. Sin embargo, enfatizar sobre estos aspectos conlleva el riesgo de esconder la naturaleza eminentemente social de los problemas de salud: su condición de inmigrados. Por tanto, es necesaria la revisión del discurso culturalista que está contaminado de estereotipos y proyecta una imagen negativizada del paciente inmigrado, haciéndole portador de atributos culturales de carácter inmanente.

El análisis de esta morbilidad requiere, como premisa, entender que la migración es un proceso, en cuya etapa central el migrante se encuentra en una especie de limbo, pues ya no es lo que era, pero aún no es lo que quiere ser. Su forma de vida anterior ha sido trastocada y sus representaciones simbólicas alteradas. En este umbral de la liminalidad, entre lo uno y lo otro, el migrante precisará hacer uso de sus mecanismos de adaptación para hacer frente a un entorno duro y hostil. Pero como homo practicum aprende a reelaborar sus prácticas, reteniendo de su cultura de origen aquello que aún le sirve e incorporando nuevos hábitos, necesarios o inevitables. Es una etapa de contaminación e hibridación cultural.

Son muy frecuentes, en este periodo, los problemas depresivos o "duelos de la migración" (Achotegui, 2002) asociados al sentimiento de pérdida por lo que se ha quedado atrás y a los fuertes cambios provocados por el hecho migratorio. En la medida en que el migrante considera que la experiencia ha valido la pena, el duelo se va superando y el estrés va cediendo. Por el contrario, se dan situaciones en las que se encuentra con tal cúmulo de dificultades que su proyecto se verá muy comprometido e incluso abocado al fracaso, como por ejemplo, en caso de enfermedad o accidente -muy frecuentes-. Aparece entonces el "duelo complicado", también definido por Achotegui como "síndrome del inmigrante con estrés crónico, múltiple y extremo". La creciente feminización de la inmigración sitúa a la mujer, en muchos casos, como protagonista del proceso migratorio, acrecentando en ella el grado de estrés ante la necesidad de compatibilizar el ámbito doméstico y el laboral. Así se habla de la triple discriminación: mujer-trabajadora-inmigrante. En el contexto materno-infantil se encuentran los problemas de salud más frecuentes: embarazos, partos, interrupciones voluntarias del embarazo (IVE), enfermedades infecciosas, obesidad infantil, etc.

¿Cómo reaccionan los dispositivos sanitarios y sus profesionales ante estas demandas de salud? La pujanza del flujo migratorio provocó, en un primer momento, un desequilibrio entre la oferta y la demanda: falta de recursos, distribución asimétrica de la población inmigrada, concentración de la demanda en determinadas áreas o especialidades médicas, etc., añadiéndose a esto el desconocimiento mutuo y las barreras culturales. Aparecieron situaciones problemáticas y conflictivas que configuraron al inmigrado como un usuario que abusa del sistema sanitario, solicitando cosas innecesarias y poco respetuoso de las normas institucionales. Se apunta hoy hacia una evolución positiva. Los dispositivos sanitarios se han dotado de mayores recursos y sobre todo se ha producido lo que denomino proceso de habituación, debido a una mayor familiaridad con el sistema sanitario, por parte de los inmigrados, y un mejor conocimiento, por parte de los profesionales, de las necesidades de salud de los inmigrados. Esto ha contribuido a una mejora de la relación enfermera/paciente inmigrado.

Son numerosos los desafíos a los que la humanidad tendrá que hacer frente a lo largo de este siglo: sostenibilidad, desequilibrios demográficos, riesgos de la biotecnología, pobreza, etc. Entre ellos destaca la necesidad de aprender a vivir en la diferencia, lo cual no es fácil, porque implica superar el pensamiento moderno, basado en la creencia de una jerarquía de las culturas, donde la occidental se sitúa en la cima. Como dice Ramoneda (El País, 4/11/2006) tomando una idea de Dispesh Chakrabarty, hay que "crear moradas en lugar de buscar raíces" porque las raíces son exclusivas y excluyentes y la morada es el reconocimiento de que nunca habitamos un lugar que no haya sido habitado por otros. En un Editorial anterior sobre la Ley de Dependencia, Modesta Salazar apuntaba que numerosos ancianos "afirman querer vivir en sus propias casas hasta el final de sus días" y se preguntaba "pero ¿quién puede cuidarles?" (Salazar Agulló M, 2006). Pienso que en buena parte serán inmigrantes, de hecho ya lo están haciendo, y no sólo en las casas sino también en los centros hospitalarios, donde emerge con fuerza la figura del inmigrante "cuidador-contratado".

¿Estará la Enfermería a la altura de estos desafíos de nuestro tiempo? Es necesario, a mi entender, un giro epistémico que reoriente la disciplina hacia los valores del cuidado, situando al paciente como la razón de ser de la práctica profesional, como la referencia, el punto de partida y de llegada de los cuidados (Collière, 1993). Se hace preciso desmarcarse de la arrogancia del modelo biologicista que está en la base de la actual deshumanización asistencial y fundar la práctica cuidadora en un modelo holístico que tenga en cuenta a la persona como un ser total con dimensiones biológicas, psicológicas, sociales y culturales. Hay hoy una creciente demanda social de cuidados; muchas hospitalizaciones tienen lugar, como apunta Medina (1999), no por razones terapéuticas, sino por necesidad de cuidados. Ser capaces de liderar esa empresa requiere de la Enfermería el abandono de las posiciones corporativas, victimistas y endogámicas que la atraviesan, orientándose hacía planteamientos más acordes con las actuales demandas sociales, sin tutelas, pero sin complejos, desde la complementariedad y la concertación.

La inmigración más que aportar temas nuevos viene a evidenciar las carencias y fallas existentes: el racismo existía antes de que llegaran inmigrantes y la deshumanización asistencial también estaba ahí. Las demandas particulares de la población inmigrada debido a un mayor desconocimiento del sistema y a hábitos y costumbres diferentes chocan con las culturas profesionales instaladas, que son, como señala Romaní (2002), "distintas de las diversas culturas de la población que acude a los dispositivos de atención". Es necesario aprender a "mirar de cerca" al inmigrado, porque los prejuicios se deshacen cuando se rompe la barrera de la distancia, cuando la proximidad al otro es tal que permite verle por encima de los estereotipos sociales y de los condicionantes institucionales. Es preciso que emerja el otro cercano, visto y valorado como persona, mediante el paso de la diferencia a la indiferencia étnica, valorándole por atributos y cualidades personales. Así, el otro inmigrado constituye una oportunidad para "mirarnos al espejo", conocernos mejor y descubrir los muchos otros que forman nuestra otredad. Pasar del miedo a la diversidad al valor de la diversidad es el reto. Etica, tolerancia y preparación son las herramientas.

Bibliografía

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Collière MF (1993). Promover la vida. Madrid, McGraw-Hill Interamericana.        [ Links ]

Delgado Ruiz M (2003). Salud y diversidad cultural. El inmigrante como usuario del sistema público sanitario, en E. Anrubia (ed.), Cartografía cultural de la enfermedad, Murcia, UCAM: 55-79.        [ Links ]

Medina JL (1999). La pedagogía del cuidado: saberes y prácticas en la formación universitaria de enfermería, Barcelona, Laertes.        [ Links ]

Moreno Preciado M (2006). Imagen y discursos sobre la inmigración: la campaña electoral del 14 de marzo de 2004 en los medios de comunicación escritos. Revista de Dialectología y Tradiciones Populares, LXI (1): 177-193.        [ Links ]

Popper Kart R (1994) [1957]. La sociedad abierta y sus enemigos, Barcelona, Paidós.        [ Links ]

Romaní O (2002). La salud de los inmigrantes y la de la sociedad. Una visión desde la antropología, FMC, 9(07): 498-504.        [ Links ]

Salazar Agulló M (2006). Las enfermeras y la Ley de Dependencia en España. Index de Enfermería 2006, XV(52-53): 7-9.        [ Links ]

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