Dirección para correspondencia: Sergio R. López Alonso.
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Metodología participativa como estrategia para la personalización de los cuidados
Participative method as a strategy to personalize nursing care
Sergio R. López Alonso,1 Bienvenida Gala Fernández,1 Susana Rodríguez Gómez,2 Felipe Rodríguez Morilla1
1Técnico Asesor. 2Coordinadora de Gestión en Cuidados. Dirección Regional de Desarrollo e Innovación en Cuidados, Servicio Andaluz de Salud, Sevilla, España
Dirección para correspondencia
]]> La personalización de los cuidados es una de las expectativas que aparecen con mayor frecuencia en los estudios de satisfacción que se realizan en la población atendida en los sistemas sanitarios actuales.1 Esta personalización debe entenderse como la necesidad de disponer de una enfermera de referencia durante todo el proceso asistencial, con quién pueda establecer un vínculo estable que permita una relación terapéutica y favorezca la continuidad de cuidados intra e interniveles. Esta expectativa no es exclusiva de la atención sanitaria. Así lo han percibido otros sectores de mercado: “La industria de la información y el entretenimiento, los reafirmantes de L´Oréal, los ordenadores Dell o los automóviles Toyota, hace tiempo que iniciaron el proceso de personalización (o customización), pero hoy, redondeando, aparece la persona como el modelo central del consumismo maduro”.2
La Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, a través del Servicio Andaluz de Salud (SAS), ha tomado como base estas necesidades y expectativas de la ciudadanía para apostar, también, por la personalización del cuidado. En este sentido, se pueden mencionar que, en 2001, el I Plan de Calidad sitúa al ciudadano como el centro real del sistema, bajo el cuál el SAS desarrolla su propuesta de personalización de los cuidados.3,4 Dicha personalización, en el año 2002, ve reforzada su implantación en Atención Domiciliaria con la aprobación del Decreto de Apoyo a las Familias Andaluzas.5 De nuevo, en el II Plan de Calidad, se establece la personalización como la primera medida a adoptar, justificada por esta afirmación: “La creciente demanda de una atención personalizada y de calidad hace necesaria la implantación de medidas adaptadas a las necesidades individuales de los usuarios…”.6
La personalización de los cuidados durante todo el proceso asistencial es entendida desde el SAS como el pilar fundamental para lograr una atención integral y continuada orientada a la persona. Es por ello que se conforma como un objetivo estratégico evaluable en el contrato programa de Atención Primaria y Especializada:7,8
-“El Hospital garantizará la asignación de una enfermera referente del cuidado de cada paciente”
-“El Distrito Sanitario garantizará que toda la población tenga asignada una enfermera referente del cuidado por sector geográfico determinado”
La personalización de los cuidados se define como un sistema utilizado por las enfermeras para organizar y proveer cuidados a la ciudadanía, tanto en el ámbito hospitalario como en la comunidad. Estos sistemas han sido denominados modelo de asignación de cuidados y tienen como objetivo lograr una alta calidad de los cuidados de forma costo-efectiva.9 Entre los modelos descritos para el ámbito hospitalario, los más extendidos han sido los denominados: funcional, por pacientes, en equipo y primaria.10 Este último modelo, por las características que presenta, es el que mejor define la personalización de los cuidados que el SAS pretende ofertar a la ciudadanía.7,11
Básicamente, el modelo de asignación primaria es un sistema de organización que se caracteriza por la atribución de la responsabilidad de la planificación y seguimiento del cuidado sobre un grupo reducido de pacientes a una enfermera durante toda la estancia hospitalaria. Además, esta enfermera ejerce un rol de colaboradora sobre el resto de pacientes acorde a la planificación realizada por otras enfermeras referentes de dichos pacientes que se encuentran ausentes en ese turno de trabajo.10 Este modelo se sostiene sobre principios humanistas, dirigidos a la individualización, integralidad, y participación de los pacientes y sus familiares en el cuidado.10
La Consejería de Salud, a través del SAS, ha ido adoptando diversas estrategias para la implantación efectiva de la personalización en cuidados, tales como: su contemplación como objetivo en el contrato programa que incluye sistemas de tarjetas para los pacientes con el nombre de sus enfermeras, o la formación continuada con cerca de 4000 horas lectivas para enfermeras clínicas, cargos intermedios y directivos.12 Fruto de estas estrategias, entre 2004 y 2005 se consiguieron 185 planes funcionales para implantar la personalización en los servicios de hospitalización, entre los que se priorizaron las unidades con pacientes más frágiles, por ejemplo medicina interna, onco-hematología o neurología. No obstante, en general se encuentra una gran variabilidad en el cumplimiento de este objetivo en cada hospital. Actualmente, la implantación de esta medida se está desarrollando de forma progresiva.
Ciertamente, a pesar de incluirse en la agenda política y en las líneas estratégicas de mejora de la Consejería de Salud, en algunos casos las medidas adoptadas para la implantación de la personalización no están resultando todo lo efectivas y sostenibles que se desearía. La dificultad para implantar cambios en la práctica clínica no es una novedad. Una revisión sistemática reciente (2006), que estudió las estrategias de implantación de Guías de Práctica Clínica, concluyó que existe una base de evidencia imperfecta para apoyar las decisiones sobre qué estrategias sería más eficiente bajo diferentes circunstancias.13 Esta conclusión es similar a la hallada en 1995 cuando se advirtió que no existen recetas mágicas, ya que todas las estrategias de implantación son efectivas en algunas ocasiones, pero ninguna lo es en todas las circunstancias.14 Una lectura atenta de estas revisiones permite conocer los diseños de los estudios incluidos: ensayos clínicos aleatorios, ensayos clínicos controlados, estudios controlados antes-después y series interrumpidas.13,14 Esta lectura pone de manifiesto las limitaciones de estas revisiones sistemáticas para la evaluación de estrategias de cambio en la práctica clínica profesional sin incluir estudios basados en metodología cualitativa, una vez que: “La investigación experimental presenta una serie de prerrequisitos como la comprensión detallada de todas las variables del estudio y unas condiciones estables en las que dichas variables pueden ser controladas y manipuladas. Estos prerrequisitos no están siempre disponibles en el área social”.15
Así, la personalización del cuidado no debe entenderse meramente como un simple sistema utilizado por las enfermeras para organizar y proveer cuidados a las personas hospitalizadas, para el cuál, la elaboración de un plan funcional sería suficiente. En cambio, esta personalización debe comprenderse como una estructura organizativa que permita la expresión de un cuidado humanizado.16 Esta concepción de la personalización no es nueva, sino que ya en 1982 fue definida como “…una filosofía y una forma de organización. No es simplemente una forma de asignar enfermeras a los pacientes, sino una visión de la enfermería como una práctica profesional centrada en el paciente”.17 Así pues, la investigación cualitativa presenta su fortaleza en el área social, donde existen constantes interrelaciones de grupo y donde se pretenden evaluar acciones para el cambio de comportamientos y actitudes. Esta ventaja frente a la investigación cuantitativa se basa en que “El factor humano no puede estar ni controlado, ni restringido, sólo puede ser comprendido y facilitado ya que éste está impregnado de significaciones y de un compromiso personal y cultural”.18
]]> De este modo, el diseño de elección para la evaluación de estrategias para el cambio de práctica profesional se perfila como la metodología de investigación acción-participativa (IAP). La fuerza de la IAP reside en el hecho de que está arraigada firmemente en los valores y comportamientos humanos, lo cual desplaza la responsabilidad del cambio en los sujetos y no en los directores.19 Esta característica hace pensar que puede ser más fructífera que los modelos tradicionales de cambio, como la práctica basada en la evidencia o la implantación de normas.19 Esta metodología de IAP surge en la década de los 50 y proviene de la sociología, donde ha demostrado su mayor efectividad como estrategia de cambio cuando se aplica a grupos no privilegiados. Si bien, se han llevado a cabo con gran éxito algunas experiencias en los sistemas sanitarios para implantar cambios similares a la personalización de los cuidados, tanto en el ámbito anglosajón como en el español.15,20,21La IAP se convierte en una apuesta que el SAS realiza, a través de la Dirección Regional de Desarrollo e Innovación en Cuidados (DRDIC), para el logro de uno de sus principales objetivos: la personalización de los cuidados. En este sentido, la IAP pretende realizar un cambio hacia la personalización con estrategias pensadas, diseñadas y ejecutadas por los propios profesionales a partir de los valores comunes del cuidado humanizado y de su práctica clínica habitual. Para ello, la DRDIC ha desarrollado un curso de formador de formadores en IAP y la tutorización de los alumnos para la capacitación progresiva en dicha metodología a los directivos y cargos intermedios enfermeros del SAS. Además, esta metodología cuenta con la colaboración de la Fundación Index con la oferta de un aula virtual, que está permitiendo compartir la experiencia entre los profesionales y realizar el seguimiento del proceso de personalización. Los resultados de las memorias de seguimiento permiten observar un cambio en la práctica clínica hacia la personalización, cuyo éxito se está basando en el cambio de cultura profesional.
Bibliografía
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4. Comisión para el Desarrollo de la Atención Enfermera en el Servicio Andaluz de Salud. Estrategias de mejora de la atención domiciliaria en Andalucía. Servicio Andaluz de Salud: Sevilla, 2001.
5. Decreto de la Consejería de Presidencia 137/2002, de 30 de abril, de Apoyo a las Familias Andaluzas. Boletín Oficial de la Junta de Andalucía de 4 de mayo de 2002.
6. Caminando hacia la excelencia. II Plan de Calidad del Sistema Sanitario Público Andaluz 2005-2008. Consejería de Salud: Sevilla, 2005.
]]> 7. Contrato Programa SAS-Hospital 2005-2008. Servicio Andaluz de Salud: Sevilla, 2006.8. Contrato Programa SAS-Distrito Sanitario 2005-2008. Servicio Andaluz de Salud: Sevilla, 2006.
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