Recursos humanos en los Servicios de Salud: ¿decisiones políticas o política de decisiones?
Health care staff: political decisions or policy of decision making?
J.M. Morales Asencio,1 J.C. Morilla Herrera,2 F.J. Martín Santos3
1Doctor en Ciencias de la Salud. Responsable de la Unidad de Efectividad e Investigación. Distrito Sanitario Málaga. Profesor Asociado de la Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada, España.
2Director de la Unidad de Residencias. Distrito Sanitario Málaga. Profesor colaborador de la Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada, España.
3Máster en Salud Pública. Coordinador de Enfermería. Distrito Sanitario Málaga. Profesor Asociado de la Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Universidad de Málaga. Profesor colaborador de la Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada, España jmmasen@gmail.com
En el mundo de la gestión de servicios sanitarios, la cuestión de los recursos humanos no por menos examinada, deja de ser controvertida. En nuestro país, los enfoques de análisis de este problema, se han venido realizando a nivel micro, con poco rigor y envueltos en climas reivindicativos muy condicionados por confluencia de múltiples intereses (gestores, sindicatos, sociedades científicas, etc.).1 Lo habitual vienen siendo las propuestas y reivindicaciones, basadas en ratios médicos/población, la mayoría de las veces basados en consensos de Sociedades Científicas pero, poco contrastados con investigación en resultados de salud.
En el campo enfermero, hay una larga tradición de estudios de cargas de trabajo, con una extensa producción de instrumentos de medida que, tras más de un cuarto de siglo de investigación, no nos han llevado a grandes conclusiones. Probablemente la mayoría de estas escalas se centran en la variable "tiempo" y asumen un desempeño "lineal" de actividades enfermeras ("administrar oxígeno"+"cambiar sonda"+"revisar medicación"...) cuando, en la práctica, todo es mucho más complejo.2 De ahí la insensibilidad e inespecificidad de muchos sistemas de medición3,4 y la alta variabilidad detectada a lo largo de los distintos trabajos.
A este panorama, se le unen ahora nuevos escenarios como el flujo de profesionales entre países, el desajuste entre alumnos egresados en titulaciones de Ciencias de la Salud y las necesidades del mercado laboral, las expectativas de la ciudadanía acerca de lo que los Servicios Sanitarios deben hacer por ellos, el crecimiento de la demanda de servicios, la igualación de la asimetría de información entre proveedores y profesionales, la escalada de agresiones a profesionales. La percepción de demérito social de las profesiones sanitarias se manifiesta en los problemas de invisibilidad social aducidos por el colectivo enfermero o en la demanda de recuperación de prestigio del colectivo médico…
Asumiendo que todos estos factores tienen que ver con el asunto, es fácil su uso tendencioso, debido a la falta de estudios consistentes y el predominio del corporativismo en el sector Salud.
Lo cierto es que en nuestro sistema sanitario encontramos en distinta medida los cuatro tipos de desequilibrios en recursos humanos señalados por la OMS:5
1) Dotación escasa o excesiva de algunas categorías de personal. En España, seguimos perpetuando financiera y organizativamente un modelo de salud hospitalocéntrico6,7 (Eurostat Health statistics. Key data on health 2002) en el que se reduce “sistema sanitario igual a sistema médico” con un automatismo que roza el sofisma. La hipertrofia de recursos médicos en atención especializada choca con una escasa proporción de médicos de familia (un 20% inferior a la media europea) y de enfermeras comunitarias (un 43% inferior a la media europea)1,8 (Ministerio de Sanidad y Consumo. Instituto de Información Sanitaria. 2003). Como se verá más adelante, en general, son los recursos humanos enfermeros (tanto en especializada, como en primaria) los que más sufren las consecuencias de este modo de hacer políticas.
Este modelo, por aquello del efecto Roemer, nos hace añicos los presupuestos y esclaviza a los decisores de la mesogestión en eternas contraprestaciones a grupos corporativos que someten a presiones insostenibles a todo un sistema (sin entrar en la aberrante injerencia continua de proveedores entre sistema público y privado, aceptada colectivamente con incomprensible resignación y legitimada con argumentos impensables en cualquier otro entorno de servicios).9
La eficiencia está comprometida continuamente, pese a que desde iniciativas como la gestión clínica, se intenta equilibrar esta difícil relación entre decisores de primera línea y gestores. Con la consolidación del Sistema Sanitario Público, se han ido corrigiendo muchas políticas erráticas en la asignación de inputs, pero, los recursos humanos terminan siendo víctimas de estos enfoques, porque constituyen una moneda de cambio que modula (al alza o a la baja) los distintos intereses y presiones de los protagonistas.
2) Distribución geográfica desigual (entre comunidades autónomas y en el interior de las mismas). No hay dos CCAA con la misma proporción de enfermeras.
]]> 3) Relaciones inadecuadas entre dotaciones de categorías (pese a una situación de partida de enorme escasez de enfermeras, paradójicamente éste es el colectivo que menos aumentó sus efectivos, por lo que la relación enfermera/médico viene reduciéndose desde 1985, al contrario que en Europa). Algunos trabajan para crear alarma social respecto a la falta de médicos por envejecimiento de las plantillas y “fuga de profesionales”. A ello se le añade con frecuencia un argumentario que gira entorno a la existencia de pésimas condiciones laborales para los médicos, falta de recursos y desprestigio social de la Medicina. Si nos alejamos de este ruido mediático para analizar los datos del informe de una institución como la OCDE al respecto:10 en 2000, Australia tenía 228 médicos en ejercicio por cada 1.000 enfermeras, Dinamarca 359, Francia 488, Alemania 339, Irlanda 159, Holanda 128, el Reino Unido 228…y España 883. Sólo Portugal, con 867 médicos en ejercicio por cada 1.000 enfermeras se acerca a España (y suele ser citado como un entorno atractivo para el ejercicio por la permanencia del prestigio social del médico). Los datos hablan por sí mismos.Con esta distribución de recursos humanos, no es de extrañar que nos falten médicos: mantener esas ratios es un lujo que nuestro bolsillo público debe seguir sosteniendo, en aras de una “paz social” con los grupos de presión. Pero ¿y desde el punto de vista de la eficiencia? ¿Conseguimos grandes incrementos en niveles de salud con semejantes inputs? En términos globales, nuestra salud no es espectacularmente mejor que la de suecos, ingleses u holandeses, pero, en cambio sufrimos listas de espera, incremento imparable del gasto farmacéutico, masificación en algunos servicios, variabilidad de práctica clínica…
Mucho más sombríos son los datos relativos a las enfermeras: teniendo una de las dotaciones poblacionales más bajas de Europa, no deja de ser sorprendente que exportemos enfermeras al Reino Unido (un 1,4% de las enfermeras son españolas), Suiza (el 1,3%), Francia, Portugal o Italia, entre otros (EUROSTAT: Labour Force Survey). Las condiciones laborales de las enfermeras españolas no parece que sean las más idóneas tampoco, sobre todo en horas semanales de trabajo: nos situamos a la cabeza de Europa, junto con Grecia, muy por encima de Dinamarca u Holanda por citar algunos (las diferencias alcanzan las 8-10 horas de trabajo semanal).11
Los datos que arroja la línea de investigación del estudio internacional IHOS (International Hospital Outcomes Study), hablan cada vez con mayor claridad: la replicación de resultados en distintos entornos en cuanto a efectos de las ratios enfermera/paciente en la evitación de eventos adversos, así como en la mortalidad o el fallo en el rescate, no dejan lugar a ninguna duda: a mayor número de enfermeras, se mueren menos pacientes.11
Si tenemos “escasez de médicos”, ¿cómo etiquetar el fenómeno de una de las densidades de enfermeras más baja de los países desarrollados? Nuevamente, la OCDE es implacable al respecto: nos duplican los franceses o los eslovacos, casi nos triplica el Reino Unido, EEUU, Dinamarca, Nueva Zelanda, Alemania y las cifras son astronómicas si nos comparamos con Irlanda, Australia o Suiza (país al que exportamos enfermeras).12
4) Desajustes entre la formación recibida y las competencias requeridas para el ejercicio profesional (pese a que el sector público es determinante en la regulación de ambos aspectos). A tenor de estos datos, tendríamos que modificar los términos y hablar de una “inadecuada distribución” de recursos humanos médicos y de escasez de enfermeras. Pero, el problema no es sólo cuantitativo. Si se aumenta el número de enfermeras y persisten determinados modelos de práctica profesional y culturas organizacionales en las que la enfermera es considerada bajo el prisma del siglo XX (que aún perdura en muchos gestores y profesionales), poco se avanzará. En función de para qué “piense” una organización que sirven las enfermeras, así desarrollará servicios en los que asuma una capacidad de resolución adecuada. Pese a todo, los resultados de investigación que muestran la efectividad de las enfermeras asumiendo la atención a determinadas poblaciones o problemas y racionalizando la demanda, son cada vez más abundantes.13-15
La lógica corporativa dirige la presión en los medios en torno al problema, para hacer aparecer un desequilibrio por exceso de médicos de hospital en detrimento de los de familia, como “carencia”. No parece racional, ni justificado que políticos y gestores se sumen a dicho análisis y sucumban a esta espiral de estado de opinión, renunciando así a su responsabilidad global sobre todas las necesidades del sistema y actuando a merced de una desequilibrada balanza entre pertenencia a un grupo corporativo y ser gestor de servicios de Salud. Parece “ineludible” que la solución pasará por aumentar los médicos egresados en los próximos años (¡qué lejos queda el aumento de la capacidad de resolución de Atención Primaria!) y se desconocen las medidas con las enfermeras, aunque presumiblemente abundarán en más de lo mismo: aproximaciones metodológicas repetitivas y medidas parciales, elevadas al terreno de negociación sindical y/o profesional.
Probablemente, crecer frente a redistribuir en médicos y pactar en lugar de crecer en enfermeras, sea la decisión más presumible y pacificadora para cuatro años de legislatura y también la mejor para seguir alejándonos de los indicadores europeos en medio de un gran ruido mediático que nos impida discernir con claridad la naturaleza del problema.
Bibliografía
]]> 1. Morales Asencio JM, del Río Urenda S, Terol Fernández FJ, Gonzalo Jiménez E, Martín Santos FJ, Morilla Herrera JC. Ratios enfermera-paciente: revisión sistemática de los efectos del número de enfermeras sobre los pacientes, su contexto laboral y los resultados de los hospitales. Evidentia 2005 enero-abril;2(4). En: <http://www.indexf.com/evidentia/n4/97articulo.php>.2. Hughes M. Nursing workload: an unquantifiable entity. J Nurs Manag 1999;7(6):317-322.
3. Hernandez CA, O'Brien-Pallas LL. Validity and reliability of nursing workload measurement systems: review of validity and reliability theory. Can J Nurs Adm. 1996;9(3):32-50.
4. O'Brien-Pallas L, Cockerill R, Leatt P. Different systems, different costs? An examination of the comparability of workload measurement systems. J Nurs Adm. 1992;22(12):17-22.
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6. Simó J, Gervas J, Seguí M, de Pablo R, Domínguez J. El gasto sanitario en España en comparación con el de la Europa desarrollada, 1985-2001. La atención primaria española, cenicienta europea. Aten Primaria 2004; 34: 472-481.
7. Pou-Bordoy J, Gené Badía, J, de la Cámara González C, Berraondo Zabalegui I, Puig Barbera J. Gerencia única: una ilusión sin evidencia. Aten Primaria 2006; 37(4):231.
8. Minué Lorenzo S, de Manuel Keenoy E, Solas Gaspar O. Situación actual y futuro de la atención primaria. En: Informe Sespas 2002, Invertir en salud, prioridades en salud pública. Cavases JM, Villalbí JR y Aibar C (ed). Valencia, Escuela Valenciana de Estudios para la Salud (EVES): 2002, pg 395-437.
9. Martín J. Sistema de retribuciones y exclusividad de los facultativos de los hospitales públicos del Estado español. En: López G. El interfaz público-privado en Sanidad. Barcelona. Masson, 2002.
10. Buchan J, Calmann L. Skill-Mix and Policy Change in the Health Workforce: Nurses in Advanced Roles. OECD Health Working Papers No. 17. DELSA/ELSA/WD/HEA(2004)8.
]]> 11. Simoens S, Villeneuve M, Hurst J. Tackling nurse shortages in OECD countries. OECD Health Working Papers No. 19. DELSA/ELSA/WD/HEA(2005)1.12. Morales Asencio JM, Morilla Herrera JC, Martín Santos FJ.¿Gestión de riesgos o el riesgo de una mala gestión? La variabilidad en la ratio enfermera-paciente también influye en los resultados de hospitales europeos. Evidentia. 2007 jul-ago; 4(16). En: <http://www.index-f.com/evidentia/n16/346articulo.php> [Consultado el 15.202.2007].
13. Williams J, Russell I, Durai D, Cheung W-Y, Farrin A, Bloor K, et al. What are the clinical outcome and cost-effectiveness of endoscopy undertaken by nurses when compared with doctors? A Multi-Institution Nurse Endoscopy Trial (MINuET). Health Technol Assess 2006; 10(40).
14. Kinley H, Czoski-Murray C, George S, McCabe C, Primrose J, Reilly C, et al. Effectiveness of appropriately trained nurses in preoperative assessment: randomised controlled equivalence/non-inferiority trial. BMJ 2002; 325: 1323-1326.
15. Martín Santos FJ, Morilla Herrera JC, Morales Asensio JM, Gonzalo Jiménez E. Gestión compartida de la demanda asistencial entre médicos y enfermeras en Atención Primaria. Enferm Comun 2005; 1(1):35-42.
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