El hospital y el paciente. Declaraciones de principios, realidad y paradojas

The institution and the patient. Declaration of principles, reality and paradox

Esperanza Cachón Rodríguez¹

¹Enfermera. Docente en ejercicio libre de la profesión, Madrid, España

Dirección para correspondencia

RESUMEN

La promulgación de la Ley General de Sanidad en 1986 marcó un hito en nuestro país en lo que concierne a los derechos del paciente. Dos años antes, la justificación del Plan de Humanización de 1984, del Instituto Nacional de la Salud, reconocía la necesidad de potenciar y mejorar la faceta de humanización en nuestros hospitales. Sin embargo, las declaraciones de principios, contrastadas con la realidad asistencial en los hospitales públicos, evidencian numerosas paradojas. Los procesos asistenciales que se llevan a cabo en los hospitales están fuertemente influenciados, por una parte, por las políticas sanitarias y por otra por la cultura hospitalaria, dos de cuyos rasgos característicos son el modelo biomédico y la asimetría en las relaciones. En este trabajo se aportan algunas reflexiones sobre la realidad del hospital y sus paradojas, sobre algunos de los factores que mediatizan el trabajo de los profesionales y sobre la necesidad de incorporar una mirada antropológica y social al ejercicio profesional enfermero para garantizar unos cuidados más humanos, personalizados y de alta calidad.

ABSTRACT

The Health General Law promulgation in 1986 was the beginning in our country of the concern of the patient rights. Two years before, the Humanization Plan justification in 1984 of the National Institute of Health no longer in force in our country, recognized the necessity of improve the humanization side in our hospitals. However, the principle declarations appeared to be in contrast with the health assistance reality in our public hospitals, they showed lots of paradox. The assistant processes that happen within a hospital, cover two characteristics strokes, one would be the biomedical model and the other would refer to the asymmetrical relationships. In this work I will reflect on the hospital reality and its paradox, on some of the factors having an influence on the professionals work and on the necessity of incorporate an antropological and social gaze in the daily nursing processes to guarantee more humanized, personalized and higher quality cares.

Introducción

Cuando en 1984 el Instituto Nacional de la Salud (INSALUD) elaboró el denominado Plan de Humanización de la Asistencia Hospitalaria, lo justificaba diciendo que “la enfermedad genera, tanto en el paciente como en su entorno familiar y social, una situación de indefensión que le hace sentirse desvalido, por lo que necesita de un sistema sanitario lo más humano posible(…). Indiscutiblemente se cuenta con excelentes profesionales (...) y la calidad asistencial que ofrecen nuestros Centros es totalmente equiparable a la de cualquier país del área europea, pero también es verdad que nuestros hospitales necesitaban potenciar y mejorar su faceta de humanización.”¹ El eje de dicho Plan era la Carta de Derechos y Deberes del paciente, cuya oficialización supuso una declaración de principios que se instrumentaría y se llevaría a la práctica a través de los medios previstos en el Plan de Humanización; en su presentación, el INSALUD manifestaba que dicha Carta “parte de la necesidad de armonizar las relaciones que se establecen entre los diversos elementos del sistema sanitario y sus pacientes en las condiciones que un estado democrático fundamentado en la libertad y el respeto a la dignidad humana exige.”¹

Más tarde, en 1986, la Ley General de Sanidad² recoge los derechos de los usuarios del Sistema Nacional de Salud. Posteriormente, la Ley 41/2002 de 14 de noviembre³ y otras abundan en los derechos de los usuarios. Hemos revisado la Ley 12/2001 de 21 de diciembre,⁴ de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid.

Han transcurrido más de 20 años desde las primeras declaraciones de principios en relación con los derechos de los pacientes y se han realizado diversas Jornadas para su puesta en práctica, pero tanto algunos trabajos de investigación relacionados con el tema^5-9 como la simple observación de la realidad asistencial en nuestros hospitales ponen en evidencia la falta de respeto efectivo a algunos derechos de los pacientes y el nivel de insatisfacción de éstos con la asistencia en el hospital.

El marco institucional

El hospital, como Institución, es un sistema organizado que implica reglas, normas, costumbres, tradiciones, etc, que están instituidas y pueden ser estudiadas objetivamente. Desde una concepción funcionalista de las instituciones podemos reflexionar sobre lo instituido y lo instituyente. Lo instituido ha necesitado del poder instituyente del hombre, aunque con frecuencia acabe teniendo vida propia pareciendo más un fin que un medio, a veces en clara disonancia con las razones que en sus inicios lo justificaron. Cuándo esto sucede, la capacidad instituyente del hombre debe servir también para poner en cuestión la propia Institución.

Pero, ¿quiénes forman parte de la Institución que es el hospital? ¿Quién ejerce la capacidad instituyente? ¿En qué medida los demás miembros de la Institución pueden cuestionarla? ¿En qué medida lo instituido está en coherencia o sirve para dar una respuesta adecuada a las necesidades de los pacientes en la Institución/hospital?

El hospital en el sistema sociocultural

Según Menéndez, “cualquier sistema médico, ya sea tradicional o cosmopolita, supone un cuerpo de conocimientos, así como una configuración ideológica que viene condicionada por las orientaciones sociales, políticas y económicas de la sociedad donde se desarrolla”.¹⁰ Los procesos asistenciales que se llevan a cabo en los hospitales están fuertemente influenciados por las políticas sanitarias que determinan la distribución y la gestión de los recursos, regulan la oferta y la demanda e inciden de manera transversal en todo el tejido institucional. Es desde el poder político y económico desde donde se definen las políticas sanitarias, por lo que el análisis de las estructuras económicas y políticas es esencial para comprender cómo se desarrollan los procesos asistenciales en los hospitales.

Vázquez Montalbán, abordando el tema de la mundialización cultural, decía que “actualmente se ha instalado la idea de que hay un sistema globalizado que descansa en una unidad económica, que hay un sistema económico mundial por primera vez trabado y no discutido...”.¹¹ La filosofía dominante es el economicismo y lo impregna todo, es el logro económico, por encima de cualquier otro, lo que parece más importante. Parece que si la economía va bien, todo va bien. Esta filosofía tiene reflejo en la política sanitaria y desciende a todos los niveles de la estructura del Sistema Nacional de Salud. En el ámbito del hospital, preside la toma de decisiones en los niveles directivos, de tal manera que la distribución y la gestión de los recursos se realiza fundamentalmente desde unos criterios de rentabilidad económica en términos absolutos. Si la economía va bien, el hospital va bien. Y, si bien este aspecto no constituye el objeto principal de estas reflexiones, resulta trascendente, pues es causa y consecuencia de un determinado estilo de dirección, predominante y en alza, que no es precisamente un estilo que promueva los valores en la Organización. Y no cabe duda de que el estilo de dirección del hospital, como en cualquier otra empresa, influye de forma directa en las motivaciones y actitudes del personal hacia los clientes (los pacientes).

Un rasgo de la cultura del hospital es el modelo biomédico, predominante en los procesos asistenciales, en el que la atención se centra en las dimensiones biológicas de la enfermedad (reduccionismo biologicista), no considera lo que la enfermedad significa para la persona que la padece y cómo la vive ni la incidencia en su entorno. La explicación de la enfermedad para la persona que la padece y sus significados lo construye desde sus ideas, valores, conocimientos, creencias, tradiciones y costumbres; en definitiva desde su cultura, factores que desde el modelo biomédico no se consideran, por lo que tampoco se reconoce el valor de otras prácticas terapéuticas como alternativas posibles.

Un segundo rasgo es la asimetría en las relaciones. Hay una relación de poder de los profesionales que busca una adaptación del paciente. Es una relación de dominio-adaptación sumisa o dominio-adaptación rebelde. El paciente, en todo caso, tiene que adaptarse a lo instituido. De lo contrario corre el riesgo de ser excluido. Se establece una relación terapéutica jerárquica: persona angustia (paciente)/persona solución (profesional).

La relación de asimetría, aunque es más evidente con respecto al médico, también existe con otros profesionales. Es el resultado de procesos de empoderamiento/empowerment en los que los grupos de poder (profesionales) hegemonizan lo adecuado. Existe toda una producción de ideología hegemónica, por ejemplo sobre la eficacia tecnológica o farmacológica, sobre ciertos cuidados, etc.

Si el paciente pertenece a un ámbito cultural distinto al del profesional, en el que la explicación de la enfermedad o las prácticas terapéuticas sean radicalmente distintas a las del modelo biomédico, la asimetría en la relación es abismal. El paciente, rara vez tiene otra opción que no sea la de someterse al modelo hegemónico -el biomédico- o la de rechazar la ayuda del Sistema. En cualquier caso, en lo que concierne a otras culturas estamos ante una hegemonía biomédica que se resiste a descubrir factores asistenciales genéricos dentro de aquéllas. Este modelo hegemónico ha transcendido a lo largo del tiempo en el mundo occidental y se ha perpetuado en el Sistema, influenciando la formación de médicos y enfermeras en nuestro país.

En lo que concierne a las enfermeras, esta influencia ha sido relevante especialmente desde 1952 hasta 1977. A partir de 1977, con su incorporación a la Universidad, se producen cambios significativos en la formación de las enfermeras, que coinciden con importantes cambios políticos y sociales en nuestro país y con un nuevo enfoque de salud a nivel mundial, lo que contribuye a crear una nueva conciencia de las enfermeras sobre su misión: “ayudar a los individuos, familias y grupos a determinar y conseguir su potencial físico, mental y social, y a realizarlo dentro del contexto desafiante del medio en que viven y trabajan...”.¹²

Si bien esta nueva conciencia se percibe con cierta evidencia en el nivel de Atención Primaria, en el ámbito del hospital apenas se ha infiltrado. Los hospitales, en tanto que Instituciones, son “subgrupos culturales con relaciones económicas de poder y de prestigio que generan un sistema social de interacciones con patrones de comportamiento y límites de actuación de profesionales y pacientes”.¹⁰ Los factores económicos y socio-estructurales influyen en los sistemas de organización del hospital y condicionan los tipos de relaciones entre los diferentes grupos profesionales y entre éstos y los pacientes. Son factores que van más allá de lo individual, haciendo que los profesionales no tengan más remedio que hacer lo que hacen; existen normas y procesos establecidos en los que no cabe la participación efectiva del profesional.

Reflexiones sobre la realidad del hospital y sus paradojas

a) Diversidad frente a unicidad. Frente a la necesaria diversidad en los procesos asistenciales, la realidad nos muestra una persistente unicidad. Hay muchas normas que en la práctica suponen un trato único para todos los pacientes, independientemente de su grupo de pertenencia, sus valores, expresiones, creencias y acciones basadas en su estilo de vida y su cultura, sus hábitos y costumbres, sus opiniones y sentimientos, sus necesidades, deseos y expectativas. Existen muchos ejemplos de unicidad en la asistencia hospitalaria. Exponemos algunos de ellos a modo de muestra.

Y, sin entrar en otros análisis, cuya cantidad y diversidad de variables complejizaría más de lo que se pretende con este trabajo ¿cómo puede llevarse a la práctica el ejercicio del derecho que se reconoce al paciente en el punto 5 del artículo 10 de la Ley General de Sanidad: “a que se le dé en términos comprensibles (...) información completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento”?² Este derecho, además, está en relación con otros, cuya posibilidad de ejercicio real se basa en éste, siendo quizá los más significativos los que reconocen al paciente la capacidad de elegir libremente entre las diferentes alternativas de tratamiento y la de negarse al tratamiento.

Visitas. Se resalta de forma significativa que “con carácter general no se permiten visitas de niños menores de 12 años. Debe comprender que un hospital no es un lugar adecuado para un menor y puede ser perjudicial para su salud”;¹³ esta norma, responde a la establecida en 1984 por el INSALUD que dice: “la Dirección no permite la entrada de niños menores de 12 años, puesto que su presencia en un hospital puede suponer un riesgo para ellos”;¹ ¿por qué el hospital no es un lugar adecuado para un menor? ¿Qué base científica sustenta que puede ser perjudicial para su salud? Y ¿en los hospitales infantiles existe también ese riesgo para los menores? Al establecer esta norma ¿se considera el significado que para un paciente puede tener recibir la visita de un hijo o hija menores de 12 años? Y para el hijo o hija ¿el significado de poder visitar a su padre o madre? ¿Se le ha preguntado al paciente?

Horario de comidas. “En su Unidad le informarán sobre el horario de comidas”.¹³ Existe un horario de comida regular, establecido más en función de los requerimientos organizativos de las Unidades que de las necesidades o costumbres de los pacientes. Sean cuales fueran éstas, el desayuno se sirve de 8 a 9 horas, la comida de 12,30 a 13,30, la merienda a las 17 y la cena de 19,30 a 20,30 horas.

Hay otros muchos ejemplos de unicidad sobre los que reflexionar: horarios de cuidados; normas sobre la higiene, reposo, entorno habitación, etc; actitudes y rituales ante la muerte, tema de especial trascendencia tanto para el paciente como para su familia y grupo social. La unicidad en los criterios resulta paradójica, porque está en contradicción con las declaraciones de principios y con la filosofía de calidad, cuya puesta en práctica implicaría personalizar la atención al paciente, situándole como referente central para la toma de decisiones en todos los niveles de la Organización.

b) Satisfacción del paciente frente a desconocimiento del paciente por los profesionales. Se pone mucho énfasis en lograr y en medir la satisfacción de los pacientes, como un indicador de calidad, no tanto por el hecho de su significado y valor intrínseco (el contenido de los aspectos que se miden y la forma en que se hace apoyan esta afirmación) sino por ser un factor que tiene un peso específico muy fuerte en la evaluación de la calidad de los hospitales y porque la necesaria y creciente competitividad en el Sistema exige conseguir y mantener determinados resultados en dicha evaluación.

Sin embargo, existe una gran paradoja: la calidad percibida por el paciente, que es la que determina su grado de satisfacción o insatisfacción, está en relación básicamente con sus necesidades y sus expectativas que conforman el servicio esperado por el paciente. Podríamos preguntarnos ¿cuántos profesionales sabrían dar respuesta a qué esperan de ellos todos y cada uno de los pacientes que atienden? ¿conocen a los pacientes? ¿les escuchan? o más bien conocen la enfermedad o el motivo por el que el paciente está en el hospital, su diagnóstico y pronóstico y a partir de ello, desde una visión externa (enfoque etic) construyen -con sus criterios profesionales y generalmente con buena voluntad- lo que necesita el paciente, pero no saben cómo se percibe el paciente a sí mismo, qué significados tiene para él su situación de enfermedad (enfoque emic); no reconocen -quizá porque no saben y tampoco tienen consciencia de su relevancia- los aspectos culturales de las necesidades humanas, por lo que realizan prácticas de atención menos beneficiosas o eficaces, e incluso con evidencias de insatisfacción del paciente con los servicios prestados, lo que constituye un límite para la curación y el bienestar.

c) Calidad y eficiencia frente a reduccionismo economicista y evaluación cuantitativa. Se establecen muchos de los objetivos (asistenciales, de calidad y eficiencia) desde un enfoque economicista, reduciendo la medición de su consecución a una evaluación cuantitativa absoluta, lo que resulta paradójico, pues no permite evaluar los costes menos tangibles -evaluación cualitativa- (sufrimiento y estrés innecesarios, insatisfacción) y su repercusión también en costes económicos (medicalización, improductividad, incapacidad laboral, costes de otras terapias, etc...).

d) Objetivos realistas (alcanzables) frente a recursos y medidas para su consecución. Existe poca coherencia institucional entre los objetivos de calidad y las medidas y recursos que se adoptan para conseguirlos. Lo instituido con frecuencia es un elemento que dificulta o limita la consecución de los objetivos que se formulan, por lo que éstos resultan ser inalcanzables. Conseguir un alto grado de satisfacción de los pacientes, de todos y cada uno de ellos, implica considerar su individualidad y complejidad. El conocimiento de la persona y de su entorno cultural implica escucharla atentamente, considerar su visión y ver cómo difiere o es compatible o complementaria con las convicciones y prácticas del profesional, para su consideración efectiva en los procesos asistenciales. Leininger, afirma que “la ceguera cultural, el shock, la imposición y el etnocentrismo por parte de los enfermeros/as reducen en gran medida el descubrimiento de conocimientos, y consecuentemente la calidad de los cuidados proporcionados a los pacientes (...) que los cuidados culturalmente congruentes son los que dejan al paciente convencido de que ha recibido unos buenos cuidados, y son una poderosa fuerza sanadora para la salud”.¹⁴

Desde un enfoque reduccionista, se tiende a simplificar la problemática de la humanización en los hospitales a la sensibilidad y las actitudes de los profesionales. Y, si bien es cierto que las actitudes de los profesionales son un elemento que condiciona la calidad de los servicios prestados, su capacidad y disposición para conocer, comprender y respetar, de forma efectiva, al paciente - con todo lo que ello implica, es decir, la atención personalizada de cada paciente, la consideración de su especificidad- no sólo depende de la sensibilidad, la voluntad o las actitudes de los profesionales; el trabajo de éstos está mediatizado por múltiples factores cuya variabilidad, en gran parte, depende de la Institución, lo que no elimina la posibilidad de cierta influencia de algunos grupos profesionales. Entre dichos factores, cabe resaltar:

Es en el campo de las competencias para las relaciones humanas dónde existen mayores lagunas de formación, cuyas consecuencias constituyen una de las causas principales que motivan insatisfacción en los pacientes por los servicios recibidos y, sin embargo, los programas de formación continuada que se imparten en los hospitales están básicamente orientados a la adquisición, mantenimiento o mejora de competencias técnicas, siendo escaso el peso de la formación para la adquisición de otros tipos de competencias.

Las motivaciones, que influyen en las actitudes. Es una realidad observable el alto grado de insatisfacción de los profesionales cuyas causas son complejas (la percepción del propio rol profesional, escaso reconocimiento económico y simbólico, fuerte presión asistencial, etc).

Lo instituido: la estructura, los recursos y las normas, que condicionan y limitan las posibilidades de actuación de los profesionales, cuya capacidad real para modificar lo instituido es escasa; el poder instituyente se encuentra en los niveles políticos del sistema sanitario y en determinados niveles directivos del hospital.

A modo de reflexión final y conclusión

Cada ser humano es único, irrepetible e incomparable, por lo que la diversidad está presente en cualquier grupo humano, aun de un mismo grupo cultural. Además, actualmente la diversidad de culturas está presente en los hospitales, con una tendencia creciente.

Para lograr los niveles de calidad asistencial que se derivan de las Declaraciones de Principios mencionadas, hace falta una cierta revolución cultural. Conseguirlo puede ser un largo proceso en el que habrá que vencer resistencias culturales e inercias profesionales, pero garantizar la calidad implica reconocer la diversidad sobre la base del respeto, lo que permite ofrecer una asistencia sanitaria más justa y más humana. Para ello es necesario dar coherencia a la Organización -al hospital en cuanto Institución-, con el espíritu que fundamenta los derechos de los pacientes, cuyo respeto efectivo supondría -en sí mismo- una verdadera revolución en el sistema sanitario, y es necesario dar coherencia a las decisiones y a las conductas de los profesionales, en todos los niveles de la Organización, centrando las decisiones y la atención en el paciente.

En síntesis, es preciso:

-flexibilizar las estructuras sanitarias, de manera que se contemple la diversidad,

-sensibilizar a los profesionales hacia la diversidad de pacientes y la individualidad de cada uno de ellos, para lo que es necesario fomentar su capacitación para que incorporen una mirada antropológica y social en su trabajo diario,

-promover la formación de los profesionales para la competencia relacional. El desarrollo de actitudes como la empatía y la aceptación incondicional y el entrenamiento en habilidades como la escucha activa, la respuesta empática y la asertividad son esenciales para que los profesionales dispongan de herramientas que les permitan saber hacer y saber comunicarse de forma satisfactoria con cada paciente.

Esto implica responsabilidades políticas e institucionales, pero también de cada uno de los profesionales: cada uno en la medida que le corresponda y en lo que realmente puede hacer; nadie puede eximirse totalmente de responsabilidad. Todos podemos y debemos hacer algo para garantizar que la asistencia hospitalaria, además de calidad científica y técnica, tenga calidad humana para todos y cada uno de los pacientes.

Esto solo es posible conseguirlo desde el reconocimiento de la diversidad de las personas y el respeto efectivo a cada una de ellas en los procesos asistenciales, lo que sin duda conduciría a resultados más satisfactorios para todos, tanto para pacientes como para profesionales, y a una mayor eficiencia del sistema sanitario.

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Dirección para correspondencia:
esperanza.cachon@telefonica.net

Manuscrito recibido el 5.05.2006
Manuscrito aceptado el 6.10.2006