La mirada de Watson, Parse y Benner para el análisis complejo y la buena práctica

The glance of Watson, Pair and Benner for the complex analysis and the good practice

Sagrario Acebedo-Urdiales, Virtudes Rodero-Sánchez, Carmen Vives-Relats, María Jesús Aguarón-García¹

¹Profesoras titulares de Escuela Universitaria. Departamento Enfermería. Universidad Rovira i Virgili, Tarragona, Cataluña, España

Dirección para correspondencia

RESUMEN

La necesidad de encontrar el significado y orden del quehacer enfermero por encima de especialidades, culturas, tareas, funciones o competencias, hace necesario llevar a la práctica teorías y conceptos de análisis que se puedan insertar en cada situación, como fundamento que guía la buena práctica enfermera. Los modelos y filosofías enfermeras nos dan elementos de reflexión, nos siembran la duda respecto a la práctica, nos dan elementos de investigación y cuando los integramos o nos reconocemos en ellos, además de flexibilizar la interpretación y el cuidado persona-situación, colocan a la enfermería dentro de su marco más maduro consistente con el modelo de Nithingale actualizado. Este trabajo tiene como objetivo plantear lo que para nosotras son los elementos básicos de las filosofías y teorías de Watson, Parse y Benner, que nos permiten el análisis complejo de las situaciones de cuidados y la comprensión del juicio clínico, que emerge de la práctica como acontecimiento real. El paradigma de la complejidad nos lleva a prácticas responsables, a estar no en objetivos, sino en procesos, no en partes o en todos sino en individuos que son a la vez sujeto-objeto.

ABSTRACT

The need to find the meaning of nursing activity independently of specialties, cultures, tasks, functions or competences, leads us to the usage of theories and concepts of analysis than can be applied in each situation, as a guide for the right nursing activity. Nursing philosophies and models provide us elements of reflection, creating doubts in relation to the practice, and once they are assumed, we recognize ourselves on them, helping us to the interpretation of the person-situation caring, carrying nursing to its matures side, validating Nigthingale's model. This work has the aim of implanting the basic elements of Watson, Parse and Benner's theories in order to analyze situations of caring and understand the clinical judgment emerging from the practice. The paradigm of complexity leads us to responsible practices, to think not in the objectives but in the process, not in parts or in wholes, but in subjects that are, at once, subject and object.

Introducción

El estudio y desarrollo de teorías es especialmente importante en una era donde la tecnología y la ciencia ocupan tanto espacio y por la necesidad de encontrar el significado y orden del quehacer enfermero por encima de especialidades, culturas, tareas, funciones o competencias. Nuestras acciones revelan lo que nos importa tanto si somos conscientes o no de lo que decidimos. Podemos decir que seguimos tal o cual teoría, pero las unidades clínicas están diseñadas con el objetivo de conseguir la mayor eficiencia, colocamos aparatos, colores o sonidos siempre con este sentido de eficacia, de que todo esté a nuestra disposición para tratar la enfermedad. Sin embargo la teoría está extraída de cómo se construye el cuidado. De este estar-con, es de donde el observador extrae y desvela los valores que enmarcan una determinada práctica y que proporcionan estructuras teóricas.

Las teorías y sus conceptos se llevan a la práctica como modelos de análisis y se insertan en cada situación como herramientas básicas. Este trabajo tiene como objetivo plantear lo que para nosotras son los elementos básicos de los modelos de Watson, Parse y Benner, que nos permiten el análisis complejo de las situaciones de cuidados y la comprensión del juicio clínico, que emerge de la práctica como acontecimiento real.

Porque nos alejan del positivismo, de la estructura, de la reducción, nos permiten ver lo paradójico, nos plantean un mundo abierto donde la autonomía, la subjetividad, la incertidumbre o la individualidad son lo que caracterizan las relaciones de cuidado. En el pensamiento complejo¹ las partes y el todo coexisten, ninguno es reducible al otro, plantea otras interrelaciones: el todo sobre las partes, las partes sobre el todo, o las partes entre ellas mismas, así va más allá del holismo al ser el todo menos que la suma de sus partes. El paradigma de la complejidad nos lleva a prácticas responsables, a estar no en objetivos, sino en procesos, no en partes o en todos sino en individuos que son a la vez sujeto-objeto, a entender la autonomía en un plano libertario, pero también de dependencia en tanto se construye con otros. El compromiso nos lleva a crear las condiciones que hagan posible a todos la experiencia de ser autónomos y dignos como personas en cualquiera que sea la condición.

También desde este enfoque, como señala Medina,² la reflexión no es una mera actividad de análisis técnico o práctico, sino que incorpora necesariamente un compromiso ético y social que se orienta a la búsqueda de prácticas educativas más justas y democráticas. Para desarrollar la aportación de Watson, Parse y Benner analizaremos los elementos básicos y comunes de estos modelos.

La filosofía de Watson

Watson nos aporta una filosofía del cuidar en el sentido de cómo ver e interpretar el mundo y el cómo hacer enfermero. En su idea original este cómo hacer se centra en la ocasión del momento/cuidado desarrollada en factores cuidativos. En opinión de Watson los factores cuidativos originales (1979)³ son un planteamiento del cuidado en contraste con los cuidados de adaptación. En la evolución de estos factores Watson nos plantea una dimensión más profunda en sentido e intencionalidad que promueve el cuidar-curativo y el ambiente del momento que cuida. Nosotras planteamos estos elementos como complejos porque se mueven y emergen del transpersonal, entendido como el proceso de ser y llegar a ser. Este proceso está afectado por la autenticidad y la conciencia tanto del que cuida como del que es cuidado. El cuidar-curativo emerge cuando hay conexión. No distingue entre cuidado ontológico y cuidado profesional, cuidar desde esta perspectiva significa la intersección de ambos, dando lugar a algo único y diferente que se traduce en un talento, al que se refiere como "servicio humano del cuidar". Investigar en esta perspectiva es el compromiso ético de la enfermería con la sociedad.

Las ideas centrales que identificamos en su teoría giran en torno a las capacidades de la persona como la capacidad de elegir, de autocontrol, de autoconocimiento y la capacidad de utilizar sus recursos para la autocuración. El ser humano es rico en potencialidades y cuando las descubre es capaz de vivir con plenitud. Surge así la complejidad del cuidado transpersonal⁴ y como ya hemos comentado en párrafos anteriores Watson nos aporta el cómo de este momento-cuidado.

Podemos explorar desde esta filosofía como influye el "momento que cuida"⁵ en el proceso salud-enfermedad-curación. En el momento-cuidado vemos como la persona cubre necesidades, cuales son las presentes y cuales son las importantes, cuales son las necesidades sentidas y las expresadas,⁶ y también los aspectos primarios y secundarios de cada necesidad. Este es el momento de mayor complejidad y es donde la enfermera no debe dejar de interrogarse.

Un aspecto importante a destacar es que el cuidador también tiene que sentirse acogido y valorado en sus necesidades sentidas o percibidas.⁶ Si las enfermeras no nos sentimos valoradas en nuestras necesidades difícilmente podremos darnos cuenta de las sentidas por los demás. Watson⁷ identifica cinco niveles de cuidado que se pueden ver en la fig. 1.

Podemos interpretar que el cuidado biógeno⁶ es el de mayor frecuencia y aumenta la dignidad, los deseos de conocimiento y de vivir. Esta dimensión del cuidado es para Watson la enfermería postmoderna. Esta perspectiva postmoderna explora la intersección crítica entre lo personal y lo profesional, es decir, el grado de congruencia entre el modelo de práctica y la filosofía del caring. El cuidado es una idea moral, más que una actitud orientada al trabajo. El interiorizar estos conceptos y adquirir maestría en ellos es lo que nos permite trabajar en la complejidad de lo humano y el "como" del cuidar transpersonal.

La teoría de Parse

Parse nos plantea en su teoría la interpretación del ser humano con sus posibilidades "El ser humano en devenir". El devenir para Parse⁸ es la emergencia del ser humano con los posibles, no somos solamente lo que somos actualmente sino somos también un movimiento constante. Estar en devenir significa "estoy en potencialidad de morir a mi vida y de nacer a lo que no soy todavía".

Tres son los aspectos que nosotras identificamos como esenciales en la mirada de Parse: el concepto de calidad de vida,^8,9 los medios para analizar las situaciones unido al como hacer enfermero mediante la presencia verdadera.^10,11 Desde la perspectiva "del ser humano en devenir"¹² la calidad de vida^8,9 no es lo que para los otros, incluidos los profesionales de la salud, piensan que es, no tiene que ver con estas variables, la calidad de vida es lo que la persona que vive su vida dice que es para ella en ese momento. La calidad de vida se vive momento a momento, no es buena o mala, no es más o menos, es una síntesis de los valores que tiene la persona y una forma de vivir, de este modo se va entretejiendo con las experiencias vividas. La calidad de vida se identifica con el grado de alegría que tiene una persona en relación a las posibilidades importantes que le ofrece su vida.

Desde estas ideas la salud refleja la relación que tiene el ser humano con su universo. Mientras que desde la medicina se trata la enfermedad, los enfermeros podemos promover la calidad de vida desde una visión más global de las personas enfermas o no, y atender a otros parámetros que se revelan, como las dificultades para vivir que no se reducen a la enfermedad. Por ejemplo, el dolor es atendido cuando se refiere a un órgano, pero el sufrimiento unido a las dificultades para vivir puede ser atendido estando alerta, la calidad de vida va unida así a estar con las personas en lo que ellas están.

En cuanto a los medios¹³ que nos proporciona para analizar las situaciones los agrupamos desde la ontología, epistemología y metodología.

Desde la ontología el ser humano es proveedor de significados y elige libremente los ritmos conforme a sus sueños e ilusiones. Acompañar en los ritmos naturales e ir más allá de los posibles es fundamental en la práctica enfermera. Atender los principios de sentido, ritmo y cotranscendencia¹² con los posibles son los puntos centrales de su filosofía y su visión del humanismo y la dignidad del ser humano. Cada uno de estos principios se desarrollan a través de conceptos y paradojas (ver fig. 2).

Como metodología, mediante la narrativa¹³ y a través del método hermenéutico-interpretativo trata de descubrir el sentido de estas experiencias vividas. Consiste en clarificar lo que era, lo que es y lo que será, es decir, los sentidos emergentes de aquello que es paradójico, las experiencias humanas del momento presente y de lo que todavía no es, todo a la vez.

El cómo hacer enfermero mediante la presencia verdadera,^10,11 Parse lo identifica con el estar en la realidad de las cosas del otro, tal como son, reconociendo la verdadera naturaleza, los significados y los deseos. La enfermera se asocia o se retira en la medida que la persona pone los límites o se abre. La persona revela sólo aquello que quiere revelar y la presencia verdadera atiende al ritmo de la persona, acepta su realidad sin prejuicios ni etiquetas y se muestra disponible con todo su ser. En palabras de Parse la presencia consiste en:

-conversar con intensa implicación: vinculación dialéctica

-interpretar con quietud: extracción -síntesis

-comprender con inspiración: método hermenéutico

-visualizando los posibles: expresión artística

El modelo de Benner

Benner apuesta por el conocimiento enclavado en la práctica.^14,15 Este modelo nos interesa especialmente en relación a tres aspectos: por la distinción que realiza en la evolución del razonamiento práctico desde niveles de escasa experiencia hasta experto; porque ayuda a la comprensión del conocimiento que guía la práctica y sobre todo porque identifica lo que caracteriza el juicio clínico del profesional experto (ver fig. 3).^14-16

Para Benner el cuidado establece una distinción significativa sobre aquello que nos importa, si nos fijamos en lo que las personas cuidan/cuidamos podemos entender lo que es importante para cada persona y qué les/nos puede preocupar. Sí nos preguntan ¿quién eres?, hay un sentido claro inconsciente que invita a describir lo que nos preocupa, por ejemplo, una persona responderá "soy padre de dos hijos y enfermero", aquí revela lo que para él es importante. Cuando la persona está enferma, interpreta sus síntomas en términos del impacto que le puede causar en aquello que le importa y que abarca a todo su mundo social, familia, trabajo, ocio o relaciones. La interpretación de la persona¹⁷ de su situación, es lo que le genera estrés, tensión y ansiedad, por lo tanto identificar lo que preocupa a la persona es clave en el cuidar enfermero. Las enfermeras desarrollamos cuidados clínicos objetivos cuando reconocemos el mundo particular de cada paciente-familia. El cuidado se sostiene en la idea de que somos nuestras preocupaciones y por tanto cuando conocemos a la persona en particular pasamos a cuidar de manera intencional.¹¹

Para Benner "el experto"¹⁶ es una enfermera que posee un dominio intuitivo de la situación y es capaz de identificar lo que sucede sin perder tiempo en soluciones y diagnósticos alternativos. Al responder por intuición, la enfermera experta no responde sin pensar, ni de manera automática, sino con una respuesta directa que nace de la experiencia. El cambio cualitativo respecto al no experto está en que la enfermera "conoce al paciente", esto es, no sólo conoce los patrones típicos de respuesta, sino que lo conoce como persona, sus preocupaciones y necesidades reales. Este conocimiento "profundo" del paciente lo obtiene la enfermera en su interacción con el paciente y familia y es una comprensión preconsciente o como lo llama Benner un "conocimiento gestáltico", cada relación y experiencia es la que cambia el conocer qué, por el conocer cómo. Ejemplos del conocer cómo serían en la práctica de confortar como las enfermeras expertas transmiten y sostienen el mundo vital de un hombre en cuidados críticos, mediante un ritual personal.

Estos cuidados prácticos son artísticos e intangibles, pero son "cuidado" porque son los que realmente conectan a la persona con su mundo social. La enfermera entra en diálogo con la situación y es capaz de leer-comprender lo que está pasando y dar respuestas flexibles según los cambios y las necesidades de los pacientes, en el contexto de una situación particular y estando emocionalmente a tono con la situación. Esta involucración emocional es importante, porque es a través de ella y de conocer al paciente cuando se produce un aprendizaje y comprensión directa que Benner llama intuición y que da lugar a una forma viva de actuar, como las que hemos comentado, que apoya el bienestar y la recuperación.

El juicio clínico que sostiene esta forma de actuar Benner lo asocia al razonamiento práctico de Schón¹⁵ y lo define como un razonamiento en transición sobre los cambios, inserto en la interacción con la persona y familia, que no trata de establecer resultados ni puede formalizarse o convertirse en técnicas o procedimientos, sino que surge de la agudeza con la que se percibe la situación, del conocimiento del saber como y de un razonamiento narrativo de las transiciones con cada persona en particular.

Se entiende así el modelo de Benner de aprendizaje y de juicio clínico en el sentido de que ningún profesional puede llevar la práctica mas allá de su nivel de competencia y como la enfermera experta adquiere estas habilidades no sólo por su experiencia sino por su compromiso con el paciente y familia, siendo la involucración emocional la que le permite engranar los elementos de la situación.

El juicio clínico es también un juicio ético^18,19 ya que es una representación moral de lo que es bueno y correcto en una situación dada. La enfermera se acerca a las situaciones con una disposición hacia lo que es "bueno y correcto" y es su sentido de lo que es importante lo que le hace darse cuenta de las necesidades en cada situación particular. La comprensión sobre lo que es dignidad y vulnerabilidad se correlaciona con habilidades de franqueza, aceptación de uno mismo, respeto y sensibilidad hacia el otro. El juicio clínico no es una decisión medios-fines, ni se basa en lo que normalmente se hace según la cultura profesional, sino que se realiza según la experiencia y sensibilidad. A esta manera de cuidar Benner la califica como "el cuidado auténtico" y en ella la ciencia y la tecnología se supeditan a la dignidad.

Sin embargo aunque el juicio clínico¹⁸ se da en interacción con el paciente en esa situación particular enfermera-persona, el conocimiento se produce socialmente, cuando es compartido en diálogo con los otros que pueden tener diferente punto de vista. Un aspecto importante en este modelo de conocimiento social compartido es que plantea como necesaria la especialización de modo que las enfermeras puedan adquirir experiencia para desarrollar el conocimiento complejo a través de los juicios formados en las situaciones clínicas.

Elementos o principios comunes a las tres teorías que guían el caring

No existen normas ni principios ni valores establecidos de una vez para siempre. Este es un aspecto esencial en el cuidado y es donde se ve claramente el cuidado como compromiso ético. Otro aspecto del cuidado ético y moral es el compromiso con la estética y el confort.

Las relaciones de cuidado-curación nacen de la autoconciencia y se establecen estando con las personas y sus familias, a lo que estas autoras llaman presencia y que emerge de la fuerza, del amor y de la sensibilidad hacia el otro.

Otro elemento común utilizado son las narrativas como método de análisis e investigación que aportan a las enfermeras un conocimiento profundo del momento-cuidado-persona-situación. El análisis narrativo por la enfermera ocurre en cualquier momento y lugar. El escribir las narrativas aporta y crea conocimiento desde la práctica para la teoría.

Conclusiones

La enfermería del siglo XXI está preparada para llenar el espacio de relaciones, de ética y moral que requieren los cuidados prácticos y que la técnica y la tecnología dejan vacío.

Los modelos y filosofías enfermeras nos dan elementos de reflexión, nos siembran la duda respecto a la práctica, nos dan elementos de investigación y cuando los integramos o nos reconocemos en ellos, además de flexibilizar la interpretación y el cuidado persona-situación, colocan a la enfermería dentro de su marco más maduro consistente con el modelo de Nigthingale actualizado.

Esta madurez que esta emergiendo en las enfermeras requiere también una transformación de las instituciones, de la profesión en si misma y un cambio profundo en la orientación curricular.

La buena práctica enfermera necesita el espacio, el tiempo y el respaldo de las instituciones. La implicación enfermera no se puede dar desde un papel generalista del "vale para todo", sino desde la competencia que da la experiencia en situaciones particulares. La complejidad del cuidado está ligada a la situación y el profesional ha de ser experto en ella.

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Dirección para correspondencia:
Sagrario Acebedo-Urdiales.
Escuela de Enfermería. Universidad Rovira i Virgili.
Avd. Roma, nº 17, 43005.
Tarragona, España
msagrario.acebdo@urv.net

Manuscrito recibido el 30.12.2005 ]]> Manuscrito aceptado el 10.03.2006