Dirección para correspondencia: Susana Marqués Andrés. ]]> Autonomía 67, A, 3º E. 48012 Bilbao, España
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ORIGINALES
La vivencia de la sujeción mecánica experimentada por el personal de enfermería de una unidad de psiquiatria infanto-juvenil*
Mechanical restraints as experienced by nursing staff at a child and adolescent psychiatric unit
Susana Marqués Andrés1
1Hospital de Basurto, Bilbao, España
*Trabajo galardonado con el Primer Premio de Trabajos de Enfermería 2005 del Colegio de Enfermeras de Bizkaia
]]> Dirección para correspondencia
RESUMEN
Introducción: La sujeción mecánica es una técnica ampliamente utilizada por las enfermeras en los hospitales bajo indicación médica. Su utilización en las unidades de adolescentes provoca situaciones de conflicto emocional e inconvenientes viviéndolo las enfermeras en primera persona. Hablar de sujeción es poco concreto; para entenderla es necesario explicar motivos, situaciones, expectativas profesionales, tipo de enfermos y problemáticas. Los menores que ingresan en una unidad psiquiátrica sienten gran frustración, manifestándola habitualmente a través de agresividad al darse cuenta que pasarán algunos días ingresados.
Objetivo: Conocer la vivencia del equipo de enfermería de la unidad de psiquiatría infanto juvenil del Hospital de Basurto (Bilbao), respecto al fenómeno de la sujeción mecánica de adolescentes.
Método: El enfoque teórico es la fenomenología. El diseño, descriptivo interpretativo, basado en metodología cualitativa. Resultados: Las categorías emergidas durante el estudio se agrupan en tres, cada una con varias subcategorías: (a) La intervención: la sujeción mecánica = las sensaciones corporales, los pensamientos y las actuaciones. (b) El cuestionamiento = la evaluación individual, la percepción del equipo, la autocrítica de la utilización, el uso de los criterios. (c) La utilidad de la técnica = la provocación del entorno, el refuerzo negativo, última alternativa. Existe un malestar generalizado como consecuencia de la utilización de la sujeción.
Conclusiones: Unificar criterios es necesario para trabajar de manera cohesionada, tranquila y autocontrolada siendo la autocrítica una necesidad útil para emplear una técnica tan conflictiva y compleja de usar como real en su aplicación.
Palabras clave: Sujeción mecánica, Aislamiento, Alteración de conducta.
ABSTRACT
]]> Introduction: The restraint is a technique widely used by nurses in hospitals under medical supervision. Its use in psychiatric units adolescent patients can result in emotionally conflictive. When referring to the restraint, it is necessary to explain motives, situations, professional expectations, type of patient and their specific problems. The minors who are admitted to a psychiatric unit in order to be mentally evaluated, experience great frustration, usually expressed through aggressive behaviour when they realise that they will have to spend a few days in hospital.Key words: restraint, seclusion, behavioral disorders.
Introducción
Hablar de sujeción en global es poco concreto. Los motivos en cada ocasión son diferentes y distintas las expectativas de hacer unas u otras.
El tema central de la presente investigación es la experiencia subjetiva de las enfermeras que intervienen al practicar la sujeción mecánica de adolescentes ingresados en una unidad de psiquiatría infanto-juvenil (PIJ).
Este problema lo viven las enfermeras en primera persona, porque la sujeción mecánica provoca inconvenientes personales, profesionales y humanitarios. En la decisión de practicarla influye tanto la consideración social, como la vivencia subjetiva e íntima.
]]> Las consideraciones personales para aplicarla dependen de las interpretaciones dadas. Probablemente el experimento Milgram1 tenga algo que ver en ellas, al aceptar el establecimiento de la organización jerárquica y considerar a otro el responsable de la técnica. Surge el miedo a ejercer la crueldad por obedecer pautas de tratamiento, cuestiona integrar el “aparato técnico de contención” y obliga a repensar la propia conducta, controlarla y responder de ella. En este sentido, partimos de la consideración de que “la enfermera es la responsable ética y legalmente de los cuidados que presta o debe prestar en el ejercicio de su profesión”,2 lo que implica considerar la oportunidad y pertinencia del uso de esta práctica.Existe sobre la sujeción mecánica un gran silencio bibliográfico. Siete son los artículos en castellano que la mencionan2-8 en la BD CUIDEN. La técnica se utiliza en todos los hospitales, aunque existen referencias de algunos menos. Tenemos una de Grecia9 y otra sobre práctica basada en la evidencia en la revista del Instituto Joanna Briggs australiano.10 En MEDLINE existen algunos más.
Los menores que ingresan en una unidad psiquiátrica para valoración de su estado mental, sienten gran frustración y habitualmente la manifiestan a través de episodios de agitación psicomotriz y ataques de ira al darse cuenta que pasarán algunos días internados; a veces llegan engañados, otras ven ellos su necesidad de ingreso. Recurrir a sujeción mecánica en estas situaciones es una alternativa dolorosa11 pero a veces forzada y forzosa para mantener un entorno seguro y defender su integridad, la de sus compañeros o la del equipo. Su utilización suele dejar el sabor amargo de “pisotear” los derechos de un ser humano. Sin embargo, entenderla como herramienta puede ayudar a quitar el tinte emocional de “desastrosa”.
La perspectiva del enfoque es la fenomenología, a partir de la cual los fenómenos subjetivos sólo se comprenden a partir de la experiencia vivida por personas.12 El presente trabajo pretende conocer la vivencia del equipo de enfermería de una unidad de PIJ, con respecto al fenómeno de la sujeción mecánica. Para ello se elige la del Hospital de Basurto, en Bilbao por varias razones; la facilidad en el acceso, al ser autora parte de ella y tener oportunidad de abordar el tema desde la intimidad, por ser una unidad nueva, con dos años y medio de rodaje, un equipo entusiasta y muy motivado, en proceso de cohesión, autoanálisis, autocrítica y mejora continua de la práctica cotidiana. Actualmente, en dicha unidad se sigue un protocolo (Fernández, Vivanco y Marqués: Protocolo de alteración de conducta. XIII Simposium Nacional de la Sociedad Española de Psiquiatría Forense. Badajoz, Abril, 2005). Es probable que algunas opiniones y experiencias hayan cambiado por la aplicación del mismo pues está sirviendo como criterio de unanimidad, así como el debate surgido a partir del presente trabajo, útil para cohesionar la actuación del equipo.
Participantes y método
El diseño del estudio es descriptivo interpretativo, enmarcado en la fenomenología y basado en metodología cualitativa.
El muestreo fue intencional, preguntando a los doce integrantes, seis enfermeras y seis auxiliares, del equipo en marzo de 2005 y recogiendo su sentir general. El único criterio de inclusión fue aceptar la propuesta de participar en el estudio. Las edades son similares rondando los 45 años y más de quince de experiencia; una enfermera procede de psiquiatría y las demás de diversas unidades hospitalarias. Inician su andadura en PIJ en 2003, sin más experiencia con adolescentes que los propios hijos o familiares.
El consentimiento informado fue individual, verbal e informalmente. Facilitó mucho que la investigación la hiciera una persona de dentro, en un momento crucial, el cuestionamiento de la utilización de la sujeción mecánica como medida de control en momentos de grave disrupción.
Las conversaciones grabadas de las entrevistas en profundidad duraron entre una y dos horas, intentando hacerla como una conversación espontánea, con muy poca estructuración y basada en un escueto guión inicial. Fueron transcritas literalmente. Se buscaban opiniones controvertidas u opuestas cuando los temas eran comunes para validar los resultados del diálogo una vez saturado.
]]> Pensamientos, sentimientos y sensaciones provocadas por la sujeción mecánica, fue la pregunta original para romper el hielo y abrir una conversación en la que emergió la subjetividad sobre el procedimiento aplicado.La transcripción literal de la entrevista fue devuelta a cada enfermera participante para dar mayor validez a los datos con su lectura, corrección, añadidura o eliminación de partes que considerasen mal interpretadas. El análisis del contenido se inició tras la devolución del material por las protagonistas.
Para el análisis de contenido se empleó la adaptación del procedimiento descrito por Colaizzi,13 excepto “la reunión para expresar sus percepciones” por dificultades horarias. Los pasos del proceso seguido son:
]]> En las citas textuales se han hecho mínimas correcciones para facilitar la lectura, respetando al máximo su literalidad, eliminando repeticiones de palabras concretas, alargamiento de sílabas o tics conversacionales y que al leerla aportan la desagradable sensación de “que mal me expreso” cuando la realidad es otra, la normalidad de la conversación.1. Lectura de la tanscripción literal corregida por las participantes, obteniendo una primera visión global de su experiencia. Identificación de aspectos relacionados con el tema de estudio, palabras o frases claves.
2. Determinación de significado para cada palabra o frase significativa.
3. Organización en grupos de temas considerados importantes en relación con el estudio. Son construcciones del investigador13 que van más allá del discurso literal, coherentes con él y representativos de su significado.
4. Integración de las ideas de los participantes en un informe descriptivo analítico profundo.
5. Entrega de un informe escrito del resultado de la investigación a los participantes, a fin de que devuelvan por escrito sus percepciones sobre los hallazgos y su interpretación.
6. La flexibilidad en el proceso es una exigencia metodológica, llevándonos a considerar que otra persona podría hacer una agrupación diferente y una definición distinta a la aquí expresada.
Resultados
Agruparemos en tres categorías con sus correspondientes subcategorías la vivencia de la sujeción mecánica.
La intervención: sujeción mecánica: Toda manifestación conductual desplegada en el fenómeno de contención: sensaciones corporales, pensamientos, sentimientos y actuaciones son las subcategorías.
El cuestionamiento de la intervención: El equipo despliega un autoanálisis sobre la actuación hasta decidir sujetar, por el poso emocional “desagradable” de la técnica. Las subcategorías: evaluación individual, percepción del equipo, autocrítica del uso, utilización de criterios unánimes y objetivos, las diferencias de evaluación.
La utilidad de la técnica: a veces la sujeción mecánica resulta útil al cumplir una función de contención que posibilita reflexionar y drenar la emoción rabiosa. Las subcategorías: sujeción a tiempo, provocación en el juego de los límites, refuerzo negativo y última alternativa.
La intervención: sujeción mecánica. La conducta pone de manifiesto la realidad emocional y cognitiva de una persona, va más allá de lo que se deja ver, siendo consecuencia de la triada conductual: sensaciones corporales (realidad fisiológica), pensamientos (interpretación de la realidad) y actuaciones (lo que cada uno hace en base a lo sentido y pensado) dando lugar a una respuesta personal. Este proceso es automático, irracional, inmediato. El autoanálisis sirve para recoger información del proceso y exige pararse a pensar, recordar lo que se ha hecho, enumerar los resultados y valorar la funcionalidad de lo conseguido. Con esta información es posible introducir cambios la próxima vez.
Son llamativas las descripciones de las sensaciones corporales provocadas al poner de manifiesto un tremendo malestar entre las enfermeras que hacen la sujeción, y condicionará tremendamente su uso como herramienta al plantear infinitas justificaciones y un claro tinte emocional por la evaluación cognitiva de cada persona del equipo. Hay profesionales que no tienen mala experiencia pero el tono general es bastante desagradable. “Me tiembla la voz y la palidez” (E). “Pues el corazón se me sale por la garganta” (F).
Los pensamientos recogidos se refieren a “la fuerza” que una sujeción implica, las interpretaciones desencadenadas por esta idea respecto al uso de la agresión y el consecuente malestar. “Si es de las fuertes pues ya te da un poco la mala leche. Le tienes que hacer daño. Te vas con la sensación de que le has agredido físicamente” (A).
]]> Las sensaciones ponen en marcha un proceso analítico de la experiencia y el “remordimiento” provocado por el sentimiento de culpa también es frecuente aunque muchas veces negado. Negar una experiencia supone desoír las sensaciones corporales. Las expresiones literales son bastante significativas. “Jo, igual al principio si hubiese dado yo un pasito atrás no hubiera llegado a esto. O igual no, pero si tienes esa duda y dices a ver si la siguiente vez doy un pasito para atrás y a ver qué pasa” (E). “Después me enfado conmigo misma, porque de alguna manera tengo una sensación, a ver no de culpabilidad, pero como que siempre piensas que es evitable y que podías igual controlarlo de otra manera” (F).El cuestionamiento de la intervención. Existe una evaluación individual de la sujeción condicionada por el significado emocional personal y por su utilización, determinando la valoración de la situación como merecedora o no de aplicación de la técnica. El convencimiento de no disponer de otras herramientas tranquiliza el sentimiento desagradable generado por su uso. “La sujeción es un fracaso. Un fracaso profesional, aunque no tengo seguridad de que haya otras estrategias, pero igual es que tengo muy mal concepto de las sujeciones mecánicas cuando no lo tenía que tener. Lo tengo por grosero” (E).
El procedimiento profundiza en la percepción del equipo sobre la forma de realizarla para conseguir en todo momento respetar y defender los derechos del adolescente. Número de personas necesarias, cohesión del grupo, distribución de tareas, acercamiento al enfermo, preparación de la cama, etc. parece que está claro. Pero también se aborda la mejor manera de realizarla en cuanto a otros aspectos como rapidez, tranquilidad, silencio sin rebatir o contestar los mensajes del chaval, palabras de tranquilización para el chaval y para que el personal no se desborde tras decidir hacerla. “Antes y durante la sujeción el objetivo es poder controlar la situación y hacer el menor daño posible al chaval. Todo no va en la fuerza. Intervienen muchos factores; hacerla lo más rápido posible y la compenetración entre el personal que la hace. Además he aprendido, y en niños más, a permanecer callados porque el paciente intenta decirte las mayores burradas que se le puedan ocurrir” (B).
La autocrítica es una obligación y una necesidad cuando trabajamos con conductas. Es la cualidad con la que el equipo obtiene retroalimentación para mejorar la práctica, cambiar determinadas actuaciones, descargar emociones, revisar criterios de actuación, buscar estrategias alternativas de abordaje, etc. “Si es cierto que la próxima vez voy a utilizar más recursos porque analizo si habré agotado todos los cartuchos o habré hecho todo lo que se podía hacer” (B). “A lo mejor tenemos que estudiar o reorganizar nuestra capacidad de aguante, de escucha, de tranquilizarnos. No entrar al trapo” (I).
A pesar de lo claro que en general se cree el protocolo de actuación, parece manifiesta aún una falta de criterios en algunos aspectos. Por ejemplo, para qué hacerla, cuánto tiempo debe mantenerse, qué aspectos de la interacción y comunicación con el muchacho determinan su retirada. Todo esto se puede convertir en un motivo de confrontación, sobre todo al perder de vista la sujeción como control externo cuando no lo puede hacer interno. Incluso cuando el protocolo sea suficientemente claro, quedan dudas surgidas de cada interpretación y de las actitudes de quien las aplica. “Dentro de la falta de normativa estricta que yo aplico, conmigo pueden hacer muchas mierdas y muchas tonterías porque no pasa nada, pero cuando llegan al límite, hay unos que no les dejan y otros que no les toca, aún haciendo lo mismo que yo” (E).
Las diferencias en cuanto a la evaluación de una situación como merecedora de sujeción o no, vale una mención especial. Pueden existir diferencias personales a la hora de valorar una circunstancia, en función de la destreza particular para controlarla sin llegar a sujetar, o utilizarla como procedimiento de primera elección y convertirse en problema, o utilizar la evitación como alternativa y así salvar la confrontación con el enfermo y ‘solucionar’ el problema. Cada estrategia puede ser adecuada, conflictiva o innecesaria pero estos cuestionamientos continuados del quehacer cotidiano son útiles para retroalimentar decisiones y actuaciones profesionales. Además de ejercitar autocrítica, practicar también la heterocrítica, desde cómo se puede mejorar, con apertura, confianza y seguridad para no sentirse personalmente cuestionado en la decisión. “Cuando te sientes cómplice funcionas mucho mejor que cuando estás a la defensiva. A mi me gusta mucho más también la complicidad, pero con todo el mundo tampoco consigues eh?” (C).
La utilidad de la técnica. Con ella es posible el aprendizaje de la existencia de límites. Hay ocasiones que una sujeción a tiempo previene una agitación descontrolada. Cuando el chaval empieza a mostrar inquietud, impulsividad y descontrol, es posible utilizar el control y la limitación verbal aportándole referencias de realidad diferentes a las que le movilizan a la acción: atribuciones de causalidad externas, incontrolables y estables la mayoría de las veces. La invitación al aislamiento con posibilidad de sujeción cuando se ve incapaz de autocontrolarse, puede ser bien aceptada y pedida. Es fundamental entender la supuesta provocación, y no caer en ella, como búsqueda de atención para descargar el malestar y purgar el sentimiento de culpabilidad “me lo merezco”. Estos adolescentes demuestran así su total incapacidad para pedir verbalmente lo que realmente necesitan o están acostumbrados a recibir. “Yo recuerdo una, que creíamos que iba a ser superviolenta, entonces llamé a la gente, le llevamos a la habitación. Y bueno, al final me quedé muy bien porque conseguimos hablar y no hubo que sujetar. Al siguiente día él me vino y me pidió disculpas y lo entendió ¿no? Entonces ahí te deja muy bien, que es a lo que te digo yo que, cuando tienes claro que hay que hacer una sujeción, pero al chaval todavía le puedes llegar, eso te deja fenomenal” (C).
La provocación al entorno algunas veces tiene por finalidad conseguir del exterior lo que no puede tolerar en su interior:
1º. Castigo expiatorio de culpas y “maldad”.
2º. Controlar el descontrol.
]]> 3º. Frenar la impotencia a través de la lucha contra la atadura como forma de disminuir la activación fisiológica que se desencadena con la ira de la frustración o del sentimiento de abandono. A través de la sujeción mecánica se dan cuenta que sólo pueden pensar, una vez frenada la previa hiperactividad, impulsividad, oposicionismo, negativismo. Desde esta perspectiva, la sujeción puede entenderse como una forma de instrucción, orientación, modelado, moldeamiento, atención, limitación y ejemplificación para que puedan aprender. El fin de las normas es aprender a regularse con referencias externas y poderlas introyectar para conseguir la autorregulación de su conciencia moral. “Estamos aquí trabajando tenemos que saber decir -pues no ahora no-. Tienes razones para decir que no, y que el chaval encima diga, -es verdad, hoy no toca lo que yo quiero. Qué vamos a hacer, ayer tocó pero hoy no toca-. Y ahora somos capaces de hacerlo generalmente. Ni siquiera se rebaja esa supuesta autoridad que tenemos” (E).La sujeción no como castigo, sino como refuerzo negativo, liberador de su angustia provocada por su situación, les tranquiliza al permitirles hacer la “catarsis” que no pueden hacer habitualmente. Les permite descontrolarse cuando están limitados en sus movimientos por la sujeción. Y lo hacen con sentimiento de pertinencia, sin vergüenza por gritar o patalear y sin represión dentro del grupo. Es la necesidad del chaval y las enfermeras han de cubrirla, ayudándole luego a interpretarla, ver alternativas más adecuadas para expresar un sentimiento ingrato y desagradable, así como analizar los motivos de tal conducta. Desde esta perspectiva, la sujeción tiene para el adolescente utilidad analítica. “Unos por unos motivos y otros por otros, da la sensación como de que te lo están pidiendo” (A).
De cualquier manera, la sujeción mecánica es una técnica que, en esta unidad y con estos adolescentes, se utiliza como última alternativa. Antes de usarla se ponen en marcha otras estrategias. “En términos generales, consentimos hasta que ‘ya estoy fundida, ya no puedo más’. Yo creo que también consentimos a medida que vamos conociendo más o que vamos controlando mejor nuestra propia inseguridad. Yo lo que veo es que cuando hay que sujetar es, o bien que viene ya pasado de la urgencia o porque ya se suben tanto que no hay forma ni manera de bajarles” (A).
Discusión
La subjetividad de aplicar la contención está basada en una evaluación cognitiva,14 aprendida, ciega y automática, procedente del proceso de categorización y de atribuciones personales, repercute sobre la vivencia de la sujeción y condiciona posteriores afrontamientos.
La evaluación de la necesidad de aplicar la sujeción en determinadas situaciones obliga a preguntarse: ¿Es procedimiento de primera elección o se utiliza en último lugar? ¿Qué evalúo cuando sujeto y qué hago para evaluarlo? ¿Cómo evalúo la decisión, me baso en una actitud interpretada o en la descripción de una conducta concreta? ¿Cómo entiendo la agitación? Discutir y aunar criterios resulta necesario para utilizar adecuadamente cualquier técnica de cuidados en salud mental. También es necesario intercambiar vivencias, cuando el malestar condiciona las decisiones.
Estructuración, cohesión y consenso aportan seguridad para intervenir y mejorar la calidad de los cuidados, sobre todo cuando la subjetividad juega un papel central en la interpretación de conductas. El análisis del procedimiento implica cómo hacerlo y mejorarlo, aclarar cuándo hacerla y terminarla, cómo y qué hacer durante ese tiempo y luego analizar su utilidad, evaluando resultados en cada persona concreta. Probablemente la sujeción mecánica de adolescentes con alteraciones conductuales sea una de las técnicas más complejas de utilizar, siendo necesarias sesiones clínicas para poner en común datos existentes, vivencias personales para “descargar” el malestar que produce su práctica.
Hay quien defiende que las sujeciones en psiquiatría pueden ser ejemplarizantes15 para modelar conducta: respetar los derechos de los otros, acatar límites, tolerar frustración. Pero hay alternativas16 más adecuadas y más didácticas, basadas en la escucha activa y acercamiento empático que posibilitan expresar sentimientos importantes para el adolescente, ideas confusas o mezcladas. El aprendizaje de alternativas lleva tiempo y esfuerzo por leer el entorno en términos conductuales objetivos y contrastados con el propio adolescente y con los miembros del equipo.
Empíricamente, la sujeción mecánica parece que tiene una utilidad analítica al manejarse como alternativa final en alteraciones conductuales. Tras ella el comportamiento de los transgresores cambia, empezando a respetar los límites, de momento en la unidad. Es un elemento más que posibilita la reflexión. Probablemente porque durante el tiempo de sujeción, no pueden hacer más que pensar, analizar, autocriticar, criticar, planificar y decidir.
]]> El silencio durante la contención es un imperativo ético y profesional. Discutir, explicar, replicar, suponen reforzadores para mantener la conducta disruptiva provocada por la activación emocional del proceso,17 obligándole a ofenderse, enfrentarse y defenderse. La enfermera requiere entrenamiento para salirse de las supuestas provocaciones, identificando su vivencia y sobre todo su reacción. Son necesarias grandes dosis de tranquilidad y autocontrol personal para desoír ofensas, amenazas y retos.La simbología del NO es un objetivo que el equipo ha de tener claro para orientar al chaval. Las propias dificultades en atender esta simbología puede llevar a confundir su cuidado. Decir NO es una manera de enseñar a tolerar la frustración, buscando y desplegando alternativas más adecuadas y adaptadas a su realidad, posibilitando aprender del error18 asumiendo el cambio y la incertidumbre situacional. Por otro lado las enfermeras son un referente de adulto diferente al acostumbrado. La seguridad que mantiene el personal con los adolescentes respecto a determinados comportamientos y el reflejo de las posibles consecuencias, permiten introducir dudas que sesgan la seguridad del joven, posibilitando poner en marcha afrontamientos diferentes.
Negando los propios sentimientos se rechaza la propia vivencia; es una forma más de estar fuera de la realidad y transmitir mensajes paradójicos que desorientan al receptor, impiden la cohesión y fomentan la aparición y crecimiento de temas pendientes. Es el inicio de la temida escisión.
Agradecimientos
Expreso mi más sincero agradecimiento por el apoyo y colaboración de las enfermeras de la unidad de Infanto-Juvenil del Hospital de Basurto. Por las opiniones expresadas, las experiencias relatadas y las críticas emitidas para mejorar el presente trabajo. Si este relato merece la pena tenerse en cuenta es por sus aportaciones.
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Dirección para correspondencia:
Susana Marqués Andrés. ]]>
Autonomía 67, A, 3º E. 48012 Bilbao, España
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Manuscrito recibido el 8.01.2007
Manuscrito aceptado el 28.03.07