CASOS CLÍNICOS
Bulimia nerviosa a través de la percepción del profesional
Bulimia nervosa across the perception of the professional
J.M. Perea-Baena1
1Diplomado en Enfermería. Licenciado en Psicología. Psicoterapeuta. Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil. Hospital Marítimo de Torremolinos. Torremolinos, Málaga, España
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
Se presenta un caso de Bulimia nerviosa a través de la experiencia del enfermero referente del caso. La paciente escribe un diario con lo que come, las conductas purgativas y los pensamientos que tiene en esos momentos. En las sesiones se comentarán estos escritos. A continuación se presentan las reflexiones y comentarios del profesional de enfermería sobre el proceso, la paciente y los cambios que ésta sufre a través de los diálogos y reflexiones. En la conclusión se expone el rol de la enfermera referente en salud mental en el proceso de recuperación de esta enfermedad. Su herramienta es la palabra y el motor de la intervención el equipo multidisciplinar.
Palabras clave: Bulimia nerviosa. Caso clínico. Trastornos alimentarios.
ABSTRACT
In this paper, a case report of bulimia nervosa across view of nurse professional is presented. The patient keeps a diary of how often she eats and how often she purges. The patient might also write down his thoughts about food in the diary. In the sessions the patient begins talking about what she eats, her feelings and what she had written in the diary. Nurse’s reflexion about the process is comments and the patient’s changes across narrative. In the conclusion is expounded the importance of professional team and the narrative as work tool.
Key words: Bulimia nervosa, case report, eating disorder.
Introducción
]]> La intervención de los profesionales de enfermería en los trastornos de la conducta alimentaria constituye un trabajo intensivo y requiere una especialización y conocimientos extensos. El abordaje desde la perspectiva socio-cultural, biológica y psicológica, sin perder de vista a la familia hace laboriosa la estructura de la entrevista con estas pacientes.Los aspectos relacionados con la imagen corporal y lo que se deriva de éstos, como la comida y el aspecto físico sitúan a profesionales y pacientes en un continuo punto de mira desde el que sentirse observados. Cuando una paciente se sienta frente a un profesional de enfermería se ponen en juego aspectos relativos al sexo, a la valoración personal (como paciente y como mujer), a los recuerdos o experiencias anteriores con otros profesionales de la salud, etc. Nadie parte de cero cuando se comienza una valoración. Todos, pacientes y profesionales traemos unas experiencias y conocimientos que nos van a influir a lo largo de las entrevistas e intervenciones.
La cultura competitiva y comparativa que vivimos ayudada por la moda y el frenético interés por poseer (dinero, objetos, pertenencias…) arrasan de forma cruel y descabellada a los más débiles en nuestra sociedad. La debilidad no es física, sino mental. Y frente a la debilidad mental el trabajo del profesional se hace difícil.
Estos pensamientos, reflexiones y bagajes que poseemos debemos hacerlos conscientes para poder afrontar con mayor éxito nuestro trabajo diario. Hacer explícito el pensamiento y traducirlo en palabras nos ayuda. Hacer el proceso inverso, coger las palabras de la paciente, traducirlas en pensamientos, en escenas del pasado y reconvertirlas en una salida más útil ayuda al otro. Cita Gálvez Toro1 a la Dra. Piera en una reflexión sobre la narrativa y su utilidad en la investigación: “la narración es un medio, un instrumento”, no un fin.
No es fácil encontrar artículos de enfermería que reflexionen sobre las palabras, las frases o los pensamientos de una adolescente con una enfermedad llamada bulimia nerviosa. La mayoría de los artículos se esfuerzan por definir qué diagnósticos son más frecuentes,2 que intervenciones son más adecuadas o con qué tratamiento se obtienen mejores resultados.3 Diseños de intervenciones enfermeras,4 talleres…5 Pero, ¿qué cadena de pensamientos están presentes en la mente de una persona aquejada de esta enfermedad? ¿Qué narrativa se reproduce día tras día para tejer una red difícil de abandonar? Márquez Guerrero6 nos dice en su artículo sobre el discurso de la Anorexia: “El discurso es expresión e instrumento de la enfermedad, pero precisamente por esta razón contiene las claves que pueden neutralizar sus efectos”.
De la misma manera, el discurso de la paciente con bulimia nos transmite sus esquemas de pensamiento y su visión del mundo, pero estos pensamientos favorecen la conducta bulímica. No es muy atrevido afirmar el anverso, la edificación de pensamientos y narraciones que pongan en duda la construcción mental del mundo de la paciente, también ponen en duda y desafían a la enfermedad. Somos lo que hacemos y actuamos según somos, pero también, tal como expresa Searle “el lenguaje es una forma de acción que modela nuestro pensamiento y nuestras acciones”.7
El profesor Ricardo Ramos en su libro sobre narrativas8 comenta que la paciente no tiene una historia, tiene un pasado. Cuando aparece frente al profesional contando su vida ofrece una serie de datos más o menos concatenados, pero la estructura del relato, la estructura de la narrativa se va construyendo durante todo el proceso de terapia. Es labor del profesional puntualizar, preguntar, poner en duda y ofrecer alternativas que ayuden a la construcción conjunta de una realidad posible y menos traumática. Es labor científica analizar y reflexionar sobre lo narrado. Dice Gálvez Toro1 que en la narrativa hay evidencia de forma explicita o implícita.
El caso que presentamos en este artículo pretende aportar alguna luz y reflexión sobre las ideas de los últimos párrafos. Una paciente, atendida en la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil de Torremolinos, en Málaga, por un equipo de profesionales, entre ellos un profesional de enfermería. El discurso de la paciente gira a través de la palabra hablada en continuas entrevistas. Lo que presentamos es la reflexión del profesional sobre este caso. En el proceso de atención a la paciente, el profesional tomó notas de los avances y del proceso que la paciente sufrió. Sus reflexiones reflejan lo que se fue transmitiendo en la relación de ambos.
El trabajo que desarrollan los profesionales de enfermería en la Unidad de Salud Mental Infanto Juvenil del Hospital Virgen de la Victoria de Málaga, en los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) tipo Bulimia Nerviosa, es doble: de colaboración y apoyo al facultativo e intervención propia. En los trabajos de colaboración se sigue la Guía de Procesos Asistenciales del Servicio Andaluz de Salud para TCA.3 Las intervenciones propias de enfermería se dividen, a su vez, en dos tipos: intervenciones en talleres grupales5 e intervenciones individuales. En los casos de Bulimia Nerviosa se abordan los problemas con la comida y conductas purgativas en talleres grupales o individuales.
]]> Resumen del caso
En marzo de 2006 una paciente con diagnóstico médico de Bulimia Nerviosa (en adelante “la paciente”) es recibida por el equipo de enfermería. Un enfermero (en estos casos el sexo es importante) le atiende para hacer una valoración. Tras la valoración de necesidades se establece un acuerdo de visitas programadas cada dos semanas como intervención individual de enfermería. A la vez, la paciente es atendida por un psiquiatra en consulta individual y asiste a un programa de Terapia de Grupo, un taller de relajación y un taller de imagen corporal.
La paciente es la hija pequeña de una familia de dos hermanas. Tiene 17 años. Son una familia tradicional, bien estructurada. El padre trabaja en una empresa y la madre en casa. La paciente está estudiando cuando acude a consulta, aunque está pensando en dejar los estudios y trabajar.
En la valoración inicial de enfermería aparece un trastorno de la imagen corporal relacionado con la alimentación. Principalmente adopta conductas purgativas. Además, aparecen baja autoestima, depresión, déficit en el control de impulsos y deterioro del patrón del sueño. Aunque mantiene una buena relación social y tiene conciencia de enfermedad. La paciente comenta que tiene problemas desde hace dos años.
El objetivo de la labor del profesional de enfermería en las sesiones individuales es trabajar sobre aspectos relacionados con la comida, sobre atracones y vómitos. Con ello se pretende que la paciente aprenda métodos de control de las conductas purgativas. El acuerdo de intervención se negocia con la paciente. Esta se compromete a realizar un registro de las comidas que toma durante los catorce días que transcurren entre cada entrevista. En el registro anotará, junto a lo que come, si cree que ha sido un atracón, si ha existido vómito y qué pensamiento tiene en esos momentos. Este registro está tomado y modificado del programa de tratamiento cognitivo conductual de Fairburn.9 Esto permite que, además de aprendizaje de estrategias para el control de conductas purgativas, se trabaje sobre los pensamientos y el lenguaje de la paciente.
Las nueve entrevistas quincenales tuvieron una duración de 30 minutos aproximados, donde se revisaron los datos que la paciente aportó. Las sesiones de trabajo consistieron en razonar lo ingerido y valorar si fue adecuado, buscar alternativas a los atracones o vómitos, reflexionar sobre los pensamientos y descubrir aspectos que no fuesen lógicos.
Tras un total de nueve entrevistas, se evaluó. Se decidió alta en las visitas individuales por mejoría en el control de conductas purgativas, continuando con el resto de los programas de intervención.
Evolución
La primera vez que recibí a la paciente me pareció una mujer alta y con personalidad fuerte. Hay adolescentes que a su edad ya parecen mujeres adultas. Tuvimos unas primeras entrevistas de valoración de la alimentación y de sus conductas en referencia a la comida. Comenzamos a hablar de alimentación adecuada, equilibrada etc. según el protocolo que tenemos establecido. También se planteó el control de las conductas purgativas que presentaba. Este control lo solemos plantear a través de una especie de registros que rellenan donde anotan lo que comen, los pensamientos que tienen al comer y si vomitan o no. Una vez cada catorce días nos encontrábamos en la consulta y comentábamos los escritos.
]]> Al principio comenzamos a comentar su conducta purgativa. Lo que más llamaba la atención era su impulsividad para comer sin parar, sabiendo que al poco rato iba a sentir culpa de lo comido e intentar sacarlo como fuera. La impulsividad del vómito, como una forma de sacar todo lo que llevaba dentro. A veces me comentaba que quería estallar. No se si de rabia o de impotencia o de qué. Pero yo percibía que algo dentro de ella tenía que salir y no sabía cómo sacarlo. Entonces comprendí que el vómito es una metáfora. Una forma de sacar lo que hay dentro, aunque lo que realmente tenía que salir no salía. Probablemente su emociones, sus sentimientos o sus errores.Lo curioso es que esa impulsividad de la que siempre habló, de una manera imposible de controlar, nunca se dio en las entrevistas. Curiosamente, en la consulta, aparecía como una adolescente desvalida y necesitada de ayuda. Visto así, parecía imposible que alguien tan frágil pudiese querer “estallar”. Aparecía como una “niña” necesitada, más que una adolescente con perspectivas de futuro.
Yo sabía que mi única herramienta de trabajo era la palabra. Dar información de la alimentación, buscar alternativas a los atracones, a los vómitos, negociar algún pequeño cambio y a veces discutir intentando convencerla de que sus pensamientos eran erróneos. Por ejemplo, su peso decía que tenía un índice de masa corporal (IMC) normal, en el límite bajo. ¿Cómo podía pensar que le sobraban kilos? Le enseñaba libros y artículos donde lo decía y calculaba su IMC con ella para se cerciorará de que no tenía sentido tanta “alteración de la imagen corporal”. Los discursos convincentes y lógicos no tienen cabida cuando hablamos de una enfermedad mental.
En una sesión, cansado de discutir sobre sus kilos y los filetes que le sobraban en las piernas le dije “qué más da tus piernas, si tienes unos ojos preciosos”. Como por arte de magia la discusión se cortó y el silencio dejó paso a reflexiones nuevas. Posiblemente ella pensaba si realmente tendría ojos o si éstos se le verían o si la gente se fijaba en sus ojos en vez de en sus piernas. Aunque no lo sé realmente, porque tampoco dijo nada. Pero a partir de aquel día algo cambió. Anoté en mi registro que cuando a una persona con la autoestima baja se le valora algo cambia. Anoté en mi memoria que la valoración del profesional a los pacientes ayuda al cambio.
Pero lo cierto es que es un proceso en el que estamos implicados todos los profesionales. El hecho de que un día el profesional perciba un avance, no significa que ese día sea el responsable, pues todos los días anteriores también se ha hecho un trabajo para llegar hasta aquí. Sin embargo, aceptando que el trabajo es de todos y es continuo no puedo dejar de pensar que a veces, cuando menos lo esperas, un comentario ayuda más que otro. Y lo delicado es que no creo poder afirmar qué tipo de comentario ayuda y cual no.
Las sesiones siguieron y a partir de este momento comencé a anotar en mi hoja de enfermería mejorías y avances. No fueron avances continuos. Se daban tres pasos hacia delante y uno hacia atrás. Pero el balance era positivo. Las conductas purgativas se controlaron y la alimentación se fue normalizando. Cuando revisábamos el registro de alimentación aparecían momentos en que había deseado comer hasta hartarse y se había contenido. En lugar del atracón se daba un paseo y tras éste se sentía feliz de poder controlar y decidir su vida. Estos momentos se fueron haciendo más frecuentes hasta que se valoró como acabada la intervención individual de enfermería. El trabajo psicoterapéutico continuó con su terapeuta.
Conclusiones
La primera conclusión es que no hay un discurso capaz de cambiar. La frase más tonta desencadena el cambio. Quizás porque se ha trabajado durante un tiempo y la gota que colma el vaso no es la única responsable del cambio; previamente hay un trabajo. En ese trabajo hay que ver la parte más humana de la persona.
Otra idea es que el trabajo debe ser en equipo. Es fundamental que se realice una intervención compleja, desde enfermería, psicología, psiquiatría, terapia ocupacional y a veces desde el trabajo social. El cambio no lo produce un profesional, lo hace el paciente con la ayuda de un equipo de profesionales.
]]> La tercera conclusión es que los profesionales de enfermería de salud mental (y también los demás) trabajamos con la palabra. No tenemos otra herramienta. Por ello es necesario que reflexionemos sobre la forma y contenido de lo que hablamos. Es necesario buscar qué hace que el paciente empiece a mostrar la cara de la persona en vez de la cara de la enfermedad. Sería interesante saber qué hace que la lucha que la persona tiene contra la enfermedad se incline de repente del lado de la persona. Espero que este relato y estas reflexiones ayuden a otros profesionales en sus pensamientos y que podamos compartirlos entre todos.
Bibliografía
1. Gálvez Toro A. Relato biográfico y narrativa clínica: fuentes de evidencias para la práctica. Arch Memoria 2006; 3(3). [ Links ] Disponible en:
<http://www.index-f.com/memoria/3/ed30600.php> (Consultado el 14 de Enero de 2007).
2. Perea Baena JM, Espina Eizaguirre A, Ortego Sáenz de Cabezón A. La valoración enfermera en los Trastornos de la Conducta Alimentaria. Presencia 2007 ene-jun;3(5). [ Links ] Disponible en:
<http://www.index-f.com/presencia/n5/61articulo.php> (Consultado el 5 de Febrero de 2007).
3. Servicio Andaluz de Salud. Proceso asistencial integrado: Trastorno de la Conducta Alimentaria. Sevilla: Consejería de Salud, 2004. [ Links ]
4. Ayats N y Puig J. Enfermería en los trastornos de la conducta alimentaria. Rev. Psiquiatría Fac. Med. Barna, 1999; 26(4): 110-112. [ Links ]
5. Perea Baena JM, Espina Eizaguirre A, Ortego Sáenz de Cabezón MA, Calzado Luengo J, Villanueva Calvero E, Sánchez Gil L. Taller de alimentación para pacientes con Anorexia Nerviosa. Presencia 2007 ene-jun;3(5). [ Links ] Disponible en:
<http://www.index-f.com/presencia/n5/60articulo.php> (Consultado el 3 de Febrero de 2007).
6. Márquez Guerrero M. Rasgos Lingüísticos propios del discurso de una paciente anoréxica. Trastornos de la Conducta Alimentaria, 2005; 1: 1-29. [ Links ]
7. Searle JR. Actos de habla: ensayos de filosofía y lenguaje. Madrid: Cátedra, 1994. [ Links ]
8. Ramos R. Narrativas contadas, narraciones vividas. Un enfoque sistémico de la Terapia Narrativa. Barcelona: Paidos, 2001. [ Links ]
9. Fairburn CG, Wilson GT. Binge eating: Nature, assessment and treatment. New York: Guilford Press, 1993. [ Links ]
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Dirección para correspondencia: Manuscrito recibido el 13.05.2007
Manuscrito aceptado el 09.08.2007