INSTRUMENTOS
Circuito Quirúrgico Informatizado. Una herramienta para la mejora de la atención al paciente quirúrgico
Improving the Care level on a surgery-needed patient through a Computer-Aided Surgery Cares Program
Luis Fuentes Cebada1, Antonio Pineda Soriano2, Isabel García León3, Isidoro Jiménez Pérez4, María José Cabeza de Vaca Pedrosa5, José Jesús Motero Vallejo2
1Jefe de B. de Enfermería de Desarrollo Enfermero,
2Subdirector de Enfermería, ]]>
3Jefe de B. de Enfermería del Área Quirúrgica,
4Jefe de B. de Enfermería de Procesos Asistenciales,
5Directora de Enfermería. Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España
Dirección para correspondencia
RESUMEN
El Programa de Atención al Paciente Quirúrgico en el Hospital Puerta del Mar (Cádiz) surge con el objetivo de personalizar la atención y garantizar la continuidad de cuidados y la seguridad de nuestros pacientes en cada una de las unidades por las que va desarrollándose la actividad quirúrgica. Este programa se soporta en una herramienta informática que es el circuito quirúrgico, la cual ha sido diseñada siguiendo la metodología de mejora continua y la participación desde el inicio de los profesionales enfermeros como actores de su desarrollo e implantación. En sólo ocho meses se ha conseguido que más del 55 % de los pacientes intervenidos quirúrgicamente disponga de un registro informatizado en el que se valoran, diagnostican, planifican y abordan los aspectos relacionados con la propia intervención quirúrgica como una parte añadida a las respuestas humanas que la misma ocasiona tanto a él como a su familia. Todo ello haciendo uso de las taxonomías enfermeras NANDA, NOC y NIC, con un enfoque holístico, centrado en la persona como agente y receptor de cuidados. Acompaña a este registro un sistema de información desde el que se explotan aspectos tales como la prevalencia diagnóstica enfermera, intervenciones realizadas, alergias, profilaxis antibiótica administrada, etc.
Palabras clave: Paciente quirúrgico. Continuidad de cuidados. Seguridad del paciente.
ABSTRACT
]]> The Surgery-needed Care Program, currently under test at the Puerta del Mar Hospital in Cadiz, has been conceived with the aim of both tuning the care level to each individual patient and, at the same time, to secure a continuous assistance through all the units involved in the surgery process. It is based on a computer tool so called Surgery Program. This computer application has been designed on the basis of continually-improving approach while counting with the enrolment, from the very first phases, of nurses in the affected units both in development and set-up steps. After just eight months running this Program, we have been able to create a digital database keeping record about up to 55% of the surgery assistances appointed in this period. In each of these records, the expected emotional responses of both the patient and relatives against the surgery process are diagnosed and carefully evaluated. Likewise those care actions planned to face such responses with the aim of alleviating patient and family-environment anxieties or fears are also recorded. For this, NANDA, NOC and NIC taxonomies has been used with a holistic perspective and considering the person both as the agent and as the final receiver of cares. The information recorded in this database is complemented with other provided by a parallel information system keeping track of additional relevant details as nurse diagnosis, list of all the interventions performed, patient allergies or antibiotic prophylaxis provided to the patient.Key words: Surgery Cares. Continuous assistance. Security of patient.
Introducción
El Contrato Programa del Hospital Universitario Puerta del Mar (Cádiz, España) presenta como objetivo para el periodo 2005 – 2008 el “asegurar la implantación de un programa de visita prequirúrgica por parte de la enfermera de quirófano y reanimación postquirúrgica a aquellos pacientes con intervenciones programadas.”1 El indicador será el “número de visitas prequirúrgicas a pacientes con intervención quirúrgica reglada realizadas entre el número de intervenciones quirúrgicas regladas en tantos por cien”.1 Este objetivo ha generado un amplio debate en el foro enfermero de la Comunidad Autónoma Andaluza, como muestra la bibliografía publicada recientemente y reseñada en el presente artículo.2-4
Se entiende por visita prequirúrgica el primer contacto profesional que tiene una enfermera del área quirúrgica con el paciente que va a ser intervenido quirúrgicamente, al menos con 24 horas de antelación y en la propia unidad de hospitalización donde se encuentra ingresado. Aunque carecemos de evidencias claras sobre el beneficio en los resultados postoperatorios medidos en los pacientes,2 sí que existe una relación entre la visita prequirúrgica de carácter informativo y la satisfacción del paciente, de manera que éste percibe una mayor calidad y un trato más individualizado. Dentro de esta personalización de la atención, con una orientación centrada en la continuidad de cuidados es donde surge el Programa de Atención al Paciente Quirúrgico del Hospital Universitario Puerta del Mar.
El paciente quirúrgico requiere la actuación de numerosos profesionales de diferentes categorías. Si nos centramos en los profesionales de enfermería el abordaje se realiza desde distintos niveles y enfoques (enfermería de hospitalización, enfermería de quirófanos y enfermería de reanimación). Es necesario pues establecer un plan de atención o mapa de cuidados, donde el paciente reciba una atención continuada y sin divergencias. Debe existir, y el paciente debe percibirlo, una coordinación entre los distintos niveles mencionados. Se trata pues de una evolución en la práctica asistencial enfermera tradicional en la hospitalización quirúrgica, legitimada con el paso de los años y por tanto, profundamente institucionalizada entre sus actores, hacia una práctica más humanizada y humanizadora en la que la persona sea cuidada con un abordaje integral, centrado en sus necesidades y que además de aspectos técnicos, incluya creencias, valores, conocimientos, inquietudes y expectativas de las personas que van a ser intervenidas quirúrgicamente.
Se sabe que el entrenamiento, el consejo, el asesoramiento o la formación en autocuidados, pueden tener efectos beneficiosos en los resultados postoperatorios en pacientes seleccionados o en problemas bien definidos.2 Estos serán difíciles de conseguir exclusivamente con el desarrollo de una visita con carácter previo a la intervención por parte de una enfermera del área quirúrgica, por lo que el Hospital Puerta del Mar incluye el abordaje de esta actuación dentro de una visión más amplia, en la que intervienen enfermeras de distintas unidades asistenciales con intervenciones específicas a desarrollar en cada una de ellas. Se trata de algo más que una “visita”. No se trataría de una actividad presencial e informativa, sino que ahondaría hasta el establecimiento de un clima terapéutico precoz, de relaciones interpersonales con finalidad cuidadora, de ayuda para hacer frente a situaciones difíciles, etc.3 A continuación se relacionan las intervenciones principales desarrolladas en cada una de las áreas de abordaje del paciente quirúrgico.
Área de hospitalización. En la unidad de ingreso, se realiza la recepción y acogida del paciente por su enfermera de hospitalización siguiendo el Plan de Acogida del Hospital, que incluye entre otros, la identificación del paciente mediante pulsera personalizada, entrega de neceser y guías de usuario del centro y la unidad. Se le realiza una valoración inicial en la que se tienen en cuenta sus respuestas humanas ante su situación de salud, así como alergias, problemas sensoriales... Se registran diagnósticos y planifican cuidados en función de las mismas. Dentro del plan de cuidados se incluyen las intervenciones de coordinación preoperatoria (consentimientos informados, transfusiones...); preparación quirúrgica (preparación de la zona quirúrgica, profilaxis antibiótica y tromboembólica, ayunas...); y enseñanza prequirúrgica (información proporcionada al paciente sobre cuidados postquirúrgicos relacionados con la movilidad, respiración...). Anotando todo en el registro informático de circuito quirúrgico.
Área quirúrgica. Una vez en el área quirúrgica, el paciente es acogido por la enfermera de campo o circulante, quien verifica la identidad del paciente antes de su entrada en quirófano. Valora el nivel de conciencia y el estado emocional del paciente, e interviene en la posible situación de temor o ansiedad del paciente con su presencia, potenciación de la seguridad y disminución de la ansiedad, proporcionando la información necesaria a pacientes y familiares y propiciando un ambiente de seguridad e intimidad. A su vez, la enfermera instrumentista interviene preparando todo el instrumental necesario con precauciones quirúrgicas y la posterior asistencia quirúrgica (colocación del paciente, profilaxis antibiótica, control de gasas y tiempos de isquemia, colocación de catéteres, sondas, monitorización de los signos vitales...). Anotando todo en el registro informático de circuito quirúrgico.
]]> Área postquirúrgica. La enfermera de reanimación postquirúrgica también llevará acabo la recepción del paciente así como la valoración del estado neurológico, dolor y movilidad. Lleva a cabo los cuidados postquirúrgicos derivados de la propia intervención y anestesia (monitorización de signos vitales, pruebas complementarias, administración de medicación, vigilancia de drenajes, etc), así como los que derivan de las respuestas humanas relacionadas con ansiedad, temor... Interviniendo la enfermera de la Unidad de Atención a Usuario como nexo de unión entre el paciente y sus familiares, a los que proporciona puntual información. Cumplimenta el Registro de circuito quirúrgico, incluyendo las recomendaciones para la continuidad de cuidados hacia la enfermera de la unidad de hospitalización, a la que de nuevo regresará el paciente.Para poder soportar todas las intervenciones llevadas a cabo por las diferentes enfermeras que participan en el Programa de Atención al Paciente Quirúrgico, el hospital dispone de una herramienta informatizada, el registro de circuito quirúrgico (imagen 1), la cual fue diseñada con la participación de un nutrido grupo de enfermeros implicados en el mismo. El registro de circuito quirúrgico cumple una doble función. Por un lado actúa como registro y soporte de la información relevante para la continuidad de cuidados, y por otro sirve de guía de actuación (plan de cuidados) y recordatorio, de aquellos aspectos de vital importancia en la atención y seguimiento de un paciente quirúrgico en el periodo que rodea el momento de la intervención.
Por tanto, el abordaje del paciente quirúrgico se realiza desde distintos niveles y enfoques (enfermería de hospitalización, enfermería de quirófanos y enfermería de reanimación), siendo necesario el establecimiento de un plan de cuidados, donde planificar y registrar que el paciente recibe una atención continuada, personalizada y segura.
Metodología
El Programa de Atención al Paciente Quirúrgico del Hospital Puerta del Mar nace con los siguientes objetivos:
General: Establecer un programa de atención al paciente quirúrgico que contemple un abordaje integral de sus necesidades, así como un sistema de registro y evaluación de las actividades realizadas.
Específicos:
-Detectar los problemas / diagnósticos enfermeros en el paciente quirúrgico.
]]> -Definir intervenciones de enfermería que nos permitan actuar en los diagnósticos detectados.-Disponer una herramienta para la continuidad asistencial.
-Establecer canales de comunicación entre los distintos profesionales implicados.
-Minimizar y controlar aquellos factores de riesgo que influyen en la seguridad del paciente quirúrgico.
-Aportar información al paciente y familia de forma individualizada, respetando la intimidad y confidencialidad.
-Disminuir la variabilidad en la práctica clínica.
-Detectar causas evitables que motiven suspensiones quirúrgicas.
El diseño e implantación del circuito quirúrgico informatizado, soporte del Programa de Atención al Paciente Quirúrgico se ha desarrollado siguiendo la metodología de mejora continua de la calidad, de forma que durante todo el proceso se ha liderado desde la Dirección de Enfermería del Hospital la participación e inclusión en el registro de todas aquellas aportaciones consensuadas por los profesionales enfermeros que iban a llevarlo a cabo como verdaderos actores de su desarrollo e implantación.
La primera actuación parte de un análisis de la demanda de aquellos aspectos del cuidado que tenían la suficiente trascendencia como para que tuviesen que quedar registrados para poder así garantizar la seguridad y personalización del paciente-persona quirúrgico, así como la continuidad en los cuidados ofrecidos. Para ello se diseñó un panel de expertos compuesto por enfermeros de las unidades de hospitalización, quirófanos y despertares quirúrgicos liderado por un subdirector y tres jefes de bloque de enfermería.
Este grupo revisó y analizó los diferentes planes de cuidados estandarizados de que disponíamos en el centro, con el fin de detectar los diagnósticos enfermeros prevalentes en los pacientes quirúrgicos atendidos en las diferentes unidades. De esta forma se estableció un mapa de cuidados del paciente, en los distintos niveles en los que iba a ser atendido.
]]> Partiendo de los diagnósticos detectados, y que aparecían con carácter general, se establecieron aquellas intervenciones enfermeras que pueden realizarse desde el momento del ingreso hasta el traslado a quirófanos y el paso por la unidad de reanimación. Los diagnósticos enfermeros que aparecen de manera reiterada en los pacientes quirúrgicos fueron ansiedad, temor y conocimientos deficientes. Las intervenciones que el personal de enfermería realizaban con mayor frecuencia eran disminución de la ansiedad, potenciación de la seguridad y enseñanza prequirúrgica.Con las aportaciones de este grupo de mejora, se diseñó el registro de circuito quirúrgico en formato papel, que durante los últimos seis meses del 2005 se pilotó en doce unidades de hospitalización quirúrgica, cuatro quirófanos y la unidad de reanimación postquirúrgica.
De este pilotaje surgieron diferentes propuestas de mejora del grupo relacionadas con la cumplimentación del registro que fueron incorporadas en éste, procediéndose a su informatización en el mismo programa informático del hospital donde se encuentra el resto de documentación enfermera y conectado a la base de datos de pacientes ingresados, de manera que su cumplimentación pudiese realizarse en tiempo real.
Una vez informatizado, desde la Dirección de Enfermería se gestionó la creación de un grupo de formación e implantación, compuesto por nueve profesionales liderados por un jefe de bloque. De dicho grupo emana un cronograma para la formación de enfermeros de todas las unidades implicadas, así como de las fechas de arranque informático. Cabe señalar que tanto las unidades de hospitalización, como los quirófanos y las unidades de reanimación postquirúrgicas del hospital ya se encontraban informatizadas.
Paralelamente al diseño informatizado, se diseñaron los indicadores de calidad tanto en lo que respecta a la cumplimentación del registro, como con la valoración, diagnóstico e intervenciones enfermeras llevadas a cabo. Para ello se dispusieron una serie de campos de carácter obligatorio en su cumplimentación para poder luego nutrir los sistemas de información de cuidados del hospital. Tanto el cronograma como los indicadores fueron presentados a la Unidad de Informática del Centro, colaborando en todos los aspectos técnicos de desarrollo, arranque e implantación.
Desde marzo a junio de 2006, se procede a la formación y arranque de los 17 quirófanos, las tres unidades de hospitalización postquirúrgicas y las 33 unidades de hospitalización, de manera que a uno de julio de 2006 todo paciente quirúrgico que ingresase de forma programada en el hospital Puerta del Mar pudiese disponer en su historia clínica de un documento donde constasen todos los aspectos relacionados con la seguridad, personalización y continuidad de cuidados.
Con carácter mensual, se ha venido desarrollando un análisis del grado de implantación en cada una de las unidades implicadas en el abordaje de los pacientes quirúrgicos. Análisis que ha sido presentado a todos los enfermeros supervisores en las reuniones mensuales de la Dirección de Enfermería, al objeto de hacerles llegar detallada información con la estrategia de conseguir su mayor implicación en el proyecto con los resultados expuestos a continuación.
Resultados
Los resultados conseguidos en la cumplimentación del registro de circuito quirúrgico informatizado como herramienta de cumplimentación del plan de atención al paciente quirúrgico durante los diez primeros meses de su implantación, es decir desde marzo a diciembre de 2006 son los que siguen a continuación. El número de pacientes intervenidos quirúrgicamente y que generaron ingreso en unidades de hospitalización durante esos diez meses fueron 9211. De ellos, a 3328 (36.13%) se le cumplimentó el registro citado en hospitalización. A 4669 (50.68%) en quirófanos y a 3900 (42.34%) un las URP.
]]> Como cabía esperar, el incremento en la cumplimentación del registro informatizado ha seguido un incremento gradual en todas las unidades desde los inicios hasta la actualidad, como se puede observar al comparar los porcentajes anteriores correspondientes a todo el periodo, con los conseguidos en uno de los últimos meses. Concretamente, durante el mes de noviembre de 2006, de 1014 pacientes intervenidos quirúrgicamente, 521 (51,38%) tenían registro en hospitalización, 635 (62,62%) en quirófanos y 380 (37,47%) en URP.Volviendo a los datos globales de los diez meses, de las 9211 intervenciones quirúrgicas con hospitalización, se registraron 4200 profilaxis antibióticas, teniéndose constancia de los fármacos administrados a cada paciente. 3471 en quirófanos y 729 en hospitalización. Se registraron 749 pacientes a los que se les administró profilaxis tromboembólica. Se ha valorado el estado emocional en 7856 pacientes, 3113 en hospitalización y 4743 en las URP; y se han registrado 3340 recomendaciones para la continuidad de cuidados en las unidades de reanimación postquirúrgicas.
En cuanto a la prevalencia diagnóstica: 1095 pacientes fueron diagnosticados de ansiedad en las unidades de hospitalización, 1470 en quirófanos y 795 en las unidades de reanimación postquirúrgicas (URP). 588 pacientes presentaron temor en hospitalización y 1485 en quirófanos. 340 tenían conocimientos deficientes en hospitalización y 1048 en quirófanos. En las URP 187 pacientes presentaban limpieza ineficaz de las vías aéreas; 2903 presentaban distintos déficit de autocuidado y 1201 tenían dolor. 15 Pacientes presentaban otros diagnósticos en hospitalización y 48 en quirófanos.
Conclusiones
Como puede apreciarse, los resultados han sido espectaculares, ya que a los 4 meses de su implantación, más del 50 % de los pacientes hospitalizados e intervenidos quirúrgicamente disponen de un plan de cuidados con un registro en el que constan sus respuestas humanas ante su situación de salud y cómo ha intervenido la enfermera en cuanto a su temor, ansiedad, conocimientos deficientes, etc, así como su valoración prequirúrgica, la profilaxis antibiótica administrada, las recomendaciones para la continuidad de cuidados, etc.
Al año de su implantación, el objetivo perseguido es que el 95 % de los pacientes quirúrgicos hospitalizados dispongan en su historia clínica informatizada de dicho plan de cuidados. Motivo por el cual se sigue dando formación y se sigue monitorizando continuamente su grado de implantación en todas las unidades.
Como conclusión, no se sitúa la visita prequirúrgica como un fin en sí misma, sino como parte del Programa de Atención al Paciente Quirúrgico, como no podría ser de otra manera. No obstante sus objetivos y filosofía se encuentran incorporados dentro del mismo. Además, los buenos resultados conseguidos en su implantación durante los escasos meses que lleva en funcionamiento, son atribuibles a dos aspectos. Por una parte a la gestión del conocimiento por parte tanto de los coordinadores, como de los profesionales participantes en su desarrollo en implantación, y por otro, por el impulso infringido desde el inicio para la participación de los profesionales que iban a ser los protagonistas de su posterior desarrollo.
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Dirección para correspondencia: Manuscrito recibido el 22.02.2007
Manuscrito aceptado el 20.04.2007