ORIGINALES

El silencio entre los profesionales de la salud, un arma de doble filo^*

Silence among health care professionals: a double-sided argument

Juan M. Leyva-Moral¹

¹Enfermero CAP Vila Olímpica, Barcelona. Master en Ciencias de la Enfermería, Doctorando. Docente en la Escuela Universitaria de Enfermería Santa Madrona, Barcelona, España

*Este trabajo fue ganador del primer premio Santa Madrona 2007

RESUMEN

Justificación: el silencio dentro del lugar de trabajo se asocia con diversas causas, siendo el miedo, la desvinculación y la cooperación las principales razones que llevan al empleado a permanecer en silencio.
Objetivo: explorar el significado que tiene el silencio entre los profesionales de la salud.
Metodología: estudio cualitativo basado en la Teoría Fundamentada. Se utilizó la entrevista semi-estructurada y un cuestionario con preguntas abiertas.
Resultados: tres categorías emergen del análisis de los textos: a) Silencio como “un arma de doble filo” ya que se le asocian efectos positivos pero también negativos. b) “prevención de consecuencias venideras” explora las situaciones y los motivos en los que los participantes consideran que es mejor permanecer en silencio. C) “¡Yo no me callo!” aparece como resultado del análisis de aquellos participantes que siempre dicen lo que piensan.
Conclusión: el silencio en el ámbito laboral genera sentimientos perjudiciales a nivel individual, tales como baja autoestima, frustración o rabia, mientras que a nivel grupal puede producir mayor cohesión por no haber discusiones de ningún tipo. No obstante, la calidad de la producción puede verse mermada ya que las personas se dedican a “seguir la corriente”.

ABSTRACT

Introducción

Muchos profesionales de enfermería desarrollan su labor en el ámbito de la gestión o pretenden dedicarse a ello. Existen multitud de cursos de formación continuada, postgrado y master dirigidos a enfermeras y centrados exclusivamente en la gestión. De entre las muchas tareas que desempeñan los gestores, la resolución de conflictos merece una especial mención. Cowling y cols. (citados por García Vivar)¹ afirman que aunque los conflictos han sido considerados como algo nocivo y perjudicial para la dinámica del grupo, en ocasiones son necesarios y sus consecuencias no siempre son negativas si se sabe cómo encauzarlos.

Uno de los conflictos que frecuentemente aparece en la literatura acerca de la dinámica de grupos es el silencio. A nivel individual podría definirse el silencio como el simple hecho de no hablar, de no utilizar la voz para comunicarse con otros por múltiples razones.² Cuando el silencio ocurre en el ámbito laboral se denomina Silencio Organizacional (SO) y se define como un hecho observable y compartido donde los empleados rechazan dar a conocer sus opiniones o preocupaciones acerca de problemas latentes dentro de la organización.³ Asimismo, el SO tiene una estrecha relación con la cultura organizacional (CO): cómo, cuando y por qué se hacen las cosas en una determinada empresa. Esta CO incluye características poderosas y persuasivas que en ocasiones resultan invisibles y silentes. De este modo, los recién llegados son inducidos a adoptar las actitudes más prevalentes en la organización. Estos fenómenos han sido ampliamente estudiados por economistas y agentes de mercado.^4-16 Hipwell (citado por García Vivar)¹ describe el ámbito sanitario como especialmente sensible a los conflictos debido a su naturaleza estresante y difícil. Sin embargo, las implicaciones que el silencio tiene entre los profesionales de la salud no han sido exploradas tan ampliamente^5,17,18 y menos aún en territorio nacional.

Según datos de una revisión bibliográfica,¹⁹ el silencio dentro del lugar de trabajo se relaciona con múltiples factores, siendo el miedo, la desvinculación y la cooperación las principales razones que llevan al empleado a permanecer en silencio. Cuando la comunicación sincera y fluida resulta imposible o el silencio es interpretado como consentimiento (“quien calla otorga”) es fácil observar como la realidad grupal queda desenfocada, resultando muy difícil actuar en consecuencia.⁵ En el caso particular de la enfermería existe, además, el componente añadido de trabajar proporcionando cuidados a seres humanos, lo cual puede generar conflictos éticos y legales. Es por esto, que el silencio frente a errores o mala praxis no debería observarse y de ser así, debería reportarse a los responsables. Sin embargo, las evidencias muestran como menos del 10% de los médicos y enfermeras se enfrentan con sus colegas al descubrir signos francos de juicio clínico pobre u otras intervenciones que pueden originar consecuencias. El objetivo de este estudio es conocer el significado que los trabajadores, en nuestro caso profesionales de la salud, atribuyen al hecho de permanecer en silencio y las razones que hacen que decidan no expresar su opinión públicamente.⁴

Metodología

Este estudio adopta una metodología cualitativa interpretivista basada en la Teoría Fundamentada. Taylor y Bogdan²⁰ definen los principios elementales de la investigación cualitativa como una maniobra inductiva, donde el investigador ve a la situación y a las personas desde un punto de vista holístico, como un todo. Esta visión holística es uno de los pilares básicos de la enfermería, hecho que justifica la adopción de esta metodología.

La metodología cualitativa sigue el paradigma interpretativo de investigación desde donde se alcanza un acercamiento subjetivo a los datos obtenidos. Asimismo, se tiene presente la introspección, la concreción de datos y la importancia de las acciones, creencias y representaciones de todos los participantes, incluido el investigador. De forma contraria, el paradigma positivista, característico de la investigación cuantitativa experimental, se aproxima objetivamente a los datos: estos suelen recogerse en contextos cerrados y sus características principales son la objetividad y contemplar los aspectos externos. Los positivistas pretenden generalizar los resultados, y explicar, predecir y controlar todos los fenómenos implicados en la investigación.²¹

Los participantes de este estudio fueron elegidos por ser considerados expertos en el fenómeno a estudiar (es este caso particular, permanecer en silencio en el ámbito laboral) más que por su representatividad. Este método de muestreo fue definido por Glasser en 1969 y se conoce como “muestreo teórico”.^22:45 La literatura científica considera que el tamaño de la muestra en estudios cualitativos es apropiado cuando no emerge ningún dato nuevo o información adicional. Este fenómeno es conocido por “saturación teórica”.^22-26

Para la obtención de datos se utilizó un documento guía con preguntas abiertas diseñado específicamente para este estudio acerca de las experiencias personales con el silencio. El cuestionario se envió vía e-mail a una treintena de enfermeras e iba acompañado de una carta explicativa donde se instaba a los participantes a contestar todo lo que les resultase oportuno y que no había límite de palabras ni de contenido. Una enfermera del Hospital Universitari Vall d’Hebron, en Barcelona, repartió copias del cuestionario en dicho hospital y, por último, un pediatra hizo circular copias del cuestionario entre enfermeras y médicos de Atención Primaria de Salud de Barcelona. Estas dos personas se encargaron de recopilar los cuestionarios y entregarlos al autor del estudio de forma mensual durante dos meses (noviembre-diciembre 2006).

En total se recogieron 26 cuestionarios (1 diplomada en trabajo social, 2 auxiliares de enfermería, 7 médicos y 16 enfermeras). Siguiendo instrucciones de Polit y Beck,²³ se utilizó el efecto bola de nieve para aumentar el número de participantes. El efecto bola de nieve consiste en animar a los participantes a que inviten a conocidos suyos en la misma situación a participar en el estudio. Además de los cuestionarios se realizaron tres entrevistas semiestructuradas (un médico y dos enfermeras) de unos 60 minutos de duración. Dichas entrevistas fueron realizadas en el domicilio particular de los participantes.

Los textos fueron leídos y re-leídos a medida que los cuestionarios fueron recibidos, para luego analizar y comparar su contenido, siguiendo una de las características principales de la Teoría Fundamentada. De forma muy resumida puede decirse que la Teoría Fundamentada es un una metodología general para desarrollar una teoría basada en la recolección y análisis sistemático de los datos.²³ La teoría se desarrolla durante la investigación mediante continua interacción entre el análisis y la recolección de datos. Esta continuidad durante el proceso de análisis y de recogida de datos se conoce como “método comparativo constante”.^22:159

Las entrevistas fueron transcritas literalmente y analizadas de inmediato. Del cuerpo final de datos se definieron códigos relevantes y se establecieron categorías. Estos códigos nacen de la lectura de los datos recogidos y se llaman códigos abiertos, ya que es posible modificarlos o ampliarlos para formar códigos axiales. Para cada una de las categorías, se escribieron (a modo de "memo") las reflexiones e inquietudes que surgían a partir de la lectura de las mismas.

Consideraciones éticas. Arroyo y cols. describen cuatro principios éticos que siempre deben respetarse en un trabajo de investigación: no maleficencia, autonomía, beneficencia y justicia.²⁷ El principio de no maleficencia hace referencia a no herir a ninguno de los participantes. Ha sido conjeturado que las entrevistas pueden causar, en ciertos momentos, ansiedad o sentimiento de culpabilidad a algunos participantes.^28-29 Si esto sucediese, se propondría el finalizar la entrevista así como ofrecer el soporte emocional necesario. Para respetar el principio de autonomía, el cual implica respetar los valores y decisiones de los participantes, se recomienda obtener consentimiento informado de cada participante.³⁰ En el caso particular de este estudio no fue necesaria la obtención de dicho consentimiento, ya que el simple gesto de cumplimentar el cuestionario y enviarlo al autor suponía la autorización para incluir los datos el estudio.

El acceso al material de audio, trascripciones de las entrevistas o cualquier otra información relacionada con los participantes fue imposible para cualquier persona exceptuando al autor, asegurando así la confidencialidad y respetando así los principios de beneficencia y justicia.

Resultados y discusión

Este estudio identifica tres temas principales que se detallan a continuación: “un arma de doble filo”, “prevención de consecuencias venideras” y “¡yo no me callo!”. La figura 1 representa de forma gráfica dichas categorías y sus relaciones.

a) Un arma de doble filo. Esta categoría hace referencia a la importancia atribuida a la acción de poder hablar libremente, así como de los sentimientos y significados que afloran tras la incapacidad de expresar la propia opinión en voz alta. Se describe como un arma de doble filo por la capacidad de generar sentimientos tanto positivos como negativos.

Abuso de poder. El hecho de querer expresar lo que se siente en un determinado momento se asocia al poder que determinadas personas ejercen ante otras. Es aquí donde los gestores, directivos, supervisores, miembros de los comités, etc., juegan un papel importante ya que en función de su estilo directivo se obtendrán unas determinadas respuestas. “Permanecer en silencio tiene como una doble banda, un doble sentido: por un lado el hecho de querer decir algo y no poderlo decir es frustrante porque puede tener consecuencias negativas... me deja una sensación de impotencia de frustración... quiero decir algo pero no puedo por miedo a lo que pueda suceder. Por otro lado en alguna ocasión, te alegras de decir: mira que bien que me he callado porque ahora todo podría estar alterado y haber montado un cirio y crear un clima muy incómodo, muy tenso, y sin embargo como me he callado he pasado el mal rato, pero ahora hay paz y tranquilidad” [Enfermero senior institución privada].

Impotencia. Esta sensación de abuso de poder o de mal uso del poder se asocia a episodios de impotencia y rabia al vivirse como un acto de sumisión y represión que conlleva a la marginación y al aislamiento, poniendo en peligro la productividad del profesional (en este caso particular los cuidados de salud). Estos sentimientos de ira y resentimiento ya han sido descritos en otros estudios⁷ y terminan por desencadenar terribles efectos en la autoestima de los participantes sintiéndose frustrados, llegando a convertirse en un interminable círculo vicioso.² Los participantes de este trabajo parecen entrar en un círculo similar al descrito por Harris² que el autor de este estudio define como el “círculo silencio-disconfort” (figura 2).

b) Prevención de consecuencias venideras. La literatura describe tres razones principales por las que los empleados permanecen callados: sentirse desvinculado, autoprotección y protección de otros.³ Sin embargo, en el presente estudio el miedo a consecuencias negativas posteriores y/o represalias surge como elemento principal a la hora de decidir mantenerse en silencio. “A veces, cuando mi opinión es diferente, la expreso aunque no sea compartida con el resto del grupo... si ya tengo experiencia de que produce problemas con los compañeros, no la expreso. Depende de las circunstancias... en ocasiones, con el silencio puedes expresar más.” [Enfermera senior institución pública].

Pérdida del reconocimiento social. Una de las preocupaciones principales que hace que los participantes no alcen su voz es el miedo a la estigmatización, a ser etiquetado como conflictivo. Esto se relaciona con el “efecto silencio” descrito por Rosen y Tesser (citado por Permeaux y Bedeian),¹¹ el cual apunta que las personas no están muy entusiasmadas con comunicar información de carácter negativo debido al estrés que conlleva ser el mensajero de malas noticias o problemas potenciales. Esta estigmatización podría poner en peligro el reconocimiento profesional del individuo por lo que es frecuente el adoptar posturas del tipo “sigo la corriente” por ofrecer mayor seguridad y comodidad a la persona y apaciguar sus miedos. “Expresar tu opinión de un tema que sabes que eres el único o eres una minoría y que destapar esto va a ser una opinión minoritaria y vas a ser visto de una manera rara ha hecho que en alguna ocasión me calle” [Enfermero senior institución privada]. “En alguna ocasión me he tenido que callar por no crear otro conflicto ¿no? o por no ponerme en contra de todos mis compañeros. Eso también es importante, a veces el querer decir una verdad muy clara puede hacer que te pongas al resto de tus compañeros en contra, con lo que se crearía un clima muy incómodo muy inestable.” [Enfermero senior institución privada].

Experiencia y responsabilidad. El grado de experiencia o antigüedad de cada persona también influye en la decisión de hablar o permanecer callado. Aquellos profesionales noveles prefieren no manifestar su opinión por creer que no será considerada debido a su inexperiencia. Este hecho se asocia con Wright y cols.³¹ quienes describen a las enfermeras con una actitud pasiva y adoptando una actitud poco participativa durante la visita médica en la planta hospitalaria por no sentirse incluidas en el grupo. Sin embargo esta actitud silente es responsable de la desconexión relacional que muchos empleados presentan y de la adopción de posturas autoprotectoras que harán crecer el miedo y la sensación de inseguridad.⁸ Este aserto es consistente con Morrison y Milliken,⁹ quienes afirman se toman mejores decisiones cuando se tienen presentes diferentes puntos de vista. “Seguramente no se me tendría en cuenta por ser nueva, haber terminado hace poco la carrera y ser joven” [Enfermera junior institución pública]. “Debido a los años que llevo en la empresa me atrevo a decir más cosas que el resto de mis compañeros que llevan menos años o tienen puestos de menos responsabilidad” [Enfermera gestora senior institución privada].

Ostentar un cargo de responsabilidad facilita la labor de expresarse en voz alta. Este hecho podría tener relación con la sumisión y el mal uso del poder antes comentado. Una participante describe a sus superiores como “seres intocables” con los que resulta imposible discutir. Por este motivo, algunos participantes prefieren guardar silencio, declarándolo como “conformidad”; así se aseguran la aceptación por parte de personas influyentes o expertas de las cuales pueden obtener beneficios si se establece una buena relación. “Creo que es mejor permanecer en silencio si lo que tienes que hacer es quejarte de tus propios jefes.... no vale la pena, porque estás quejándote de una persona superior y lo único que vas a conseguir son cosas negativas” [Enfermero senior institución privada].

Entorno. El silencio está relacionado con la Teoría de la Espiral del Silencio desarrollada por Noelle-Neuman (citado por Bowen y Blackmon)⁶ la cual apunta que los individuos inspeccionan su entorno para determinar cual es la opinión dominante y expresan su opinión si coincide con ésta. Los empleados sólo hablarán si creen que aquello que van a exponer será efectivo y está libre de riesgos; además implica que los supervisores sean percibidos como personas abiertas y compasivas.^6,8,11,12 Esto concuerda con la descripción de “entorno favorable para hablar”⁸ que parece estar directamente relacionada con: a) la voluntad de los gestores para escuchar, b) una cultura de soporte dentro de la organización, y c) tener poco miedo a las consecuencias. “He podido decir mi opinión a compañeros de mi mismo nivel y no ha pasado nada, al contrario, ha sido beneficioso y el círculo de amistad, confianza o complicidad se ha estrechado. Si esta situación se diera con otra gente podría tener consecuencias hacia terceras personas o hacia mi mismo... si lo que estoy diciendo es una queja directa de algo institucional podría repercutir en mi, sobretodo si lo comentase con mis jefes... si fueran comentarios de una tercera persona pues esta persona podría padecer las consecuencias: me estoy refiriendo a despidos, riñas, etc o cambios de horarios” [Enfermero senior institución privada]. “Depende de la situación es mejor opinar como el resto del grupo y pasar de la propia” [Aux. Enfermería senior institución pública].

Privilegios. Por último, cabe destacar el miedo a perder el empleo o las condiciones laborales adquiridas con el paso del tiempo. Este hecho también se asocia con el reconocimiento profesional y con la sensación de abuso de poder. Resulta habitual, sobretodo entre aquellos que disfrutan de buenas condiciones de trabajo, el no querer expresarse de forma sincera por miedo a perder dichos privilegios adquiridos. La figura 3 representa de forma gráfica las razones por las que los participantes creen que es mejor permanecer en silencio en el trabajo. “Si dijera lo que pienso de verdad me cuestionarían y consecuentemente tendría en mi mano la carta de despido” [Trabajadora Social senior institución privada]. “...posiblemente se me brindaría la oportunidad de marchar con mi cancioncita a otra parte” [Enfermera senior institución privada]. “En mi actual centro de trabajo no es necesario mantener silencio, se puede opinar y consensuar. En el anterior, no sé qué podría haber pasado, dependería de las personas implicadas y del riesgo a perder su status”[Enfermera docente institución privada].

c) ¡Yo no me callo!

Poca fe. Esta categoría hace referencia a aquellos participantes que nunca optaron por callar en el transcurso de alguna situación conflictiva en su centro de trabajo. Tal vez éste sea el motivo por el cual afirman que en caso de expresar sus ideas en voz alta no sucedería nada extraño. No obstante se aprecia un sentimiento de pasividad en el contenido de los textos que hace plantear al autor que aunque tienen claro que no van a permanecer en silencio, no les acaba de resultar reconfortante, por lo que podría fomentar aún más la frustración. “En alguna ocasión de conflicto he manifestado mi opinión delante de la jefatura y se me ha escuchado... pero no se ha solucionado nada” [Enfermera senior institución pública]. “No creo que pasaría nada, de hecho nunca ha pasado nada por dar la opinión o discrepar, tal vez alguna mala cara durante unos días” [Enfermera senior institución pública].

Conclusiones

Ya ha sido mencionado previamente que el conflicto generado por la diversidad de opiniones puede llegar a tener su parte positiva debido a la renovación de ideas que ésta genera. Sin embargo esto no parece suceder en los participantes entrevistados. De forma contraria, el silencio parece ser una herramienta de camuflaje para gestionar las situaciones complejas en las que no resulta fácil pronunciarse. Esta situación es causada por diversas razones, aunque el miedo a complicaciones posteriores podría decirse que es el que más alimenta esta actitud. Además, multitud de sentimientos negativos tales como rabia, ira y frustración salen a la luz. Debe tenerse presente que para algunos participantes el hecho de permanecer en silencio les proporciona una sensación reconfortante.

Este estudio puede ayudar a las enfermeras gestoras (y no gestoras) a plantearse por qué los equipos que dirigen permanecen en silencio en algunas ocasiones. Asimismo, este estudio debe hacer plantear a todos cuál es el estilo directivo adoptado y las consecuencias que tiene para el resto del equipo y para el paciente. Al fin y al cabo, los resultados finales serán aquellos que recibirán los pacientes. Como gestores, debemos estar abiertos a nuevas opiniones, y favorecer la creación y el respeto de un espacio para hablar libremente, sin censuras ni represalias. De igual modo, debemos aprender a identificar cuándo el silencio de nuestros compañeros es un silencio pacificador o un silencio fruto del miedo, para evitar entrar en la Espiral del Silencio descrita en el apartado anterior.

Agradecimientos

En primer lugar se agradece públicamente a todos los participantes el haber dedicado unos minutos de su tiempo a este estudio. También, debe destacarse la participación desinteresada del Sr. Xavier Perramon y la Sra. Lola Rubio durante el proceso de muestreo. Sin su ayuda no hubiese sido posible obtener tanta información.

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Dirección para correspondencia:
Centre d’Atenció Primaria Vila Olímpica.
C/Joan Miró 17,
08005 Barcelona, España
juan.leyva@yahoo.es

Manuscrito recibido el 02.04.2007
Manuscrito aceptado el 25.09.2007